陳佳鑫 席 強 李巖琪△

后循環(huán)(Posterior Circulation)又稱椎-基底動脈系統(tǒng)(Vertebrobasilar)，由椎動脈(VA)、基底動脈(BA)和大腦后動脈(PCA)組成，主要向腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉等結(jié)構(gòu)供血。后循環(huán)缺血(Posterior Circulation Ischemia,PCI)在ICD10編碼為G45.004，此病可按缺血程度和持續(xù)時間的不同分為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和腦梗死，臨床癥狀多樣，其中頭暈/眩暈為主要癥狀(47%)。后循環(huán)缺血性眩暈(Posterior Circulation Ischemia Vertigo,PCIV)屬中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“眩暈”范疇?，F(xiàn)就近年來針灸干預(yù)PCIV研究進展進行綜述。

1 針灸干預(yù)PCIV臨床研究

1.1 毫針刺法毫針針體精細纖巧，《靈樞·九針十二原》記載：“毫針者，尖如蟻虻喙”。毫針療法通用于全身各部位，應(yīng)用面極廣，《標幽賦》中說：“七星上應(yīng)，眾穴主持”。現(xiàn)根據(jù)施術(shù)部位對毫針刺法干預(yù)PCIV的文獻進行分類匯編。

1.1.1 體針辨證論治是中醫(yī)學(xué)分析疾病，治療疾病的基本思路，是中醫(yī)學(xué)對疾病的一種獨特研究和處理方法。同是PCIV,表現(xiàn)的證不同，可采取不同的治法，證治匹配才能取得好的療效：陳麗[1]對瘀血阻竅型眩暈試驗組30例采取化瘀通絡(luò)針法，對照組采用傳統(tǒng)針刺選穴組方，經(jīng)20 d治療后臨床有效率：試驗組比對照組高13.4%。結(jié)果表明同是毫針治療辨證論治比單純常規(guī)辨病組方能取得更好療效。針灸組方融合中醫(yī)特色辨證論治思路能取得更好療效還體現(xiàn)在：郎濱霞[2]對試驗組30例痰濕中阻型眩暈單用化痰熄風定眩針刺法，對照組單用《石學(xué)敏針灸學(xué)》[3]治療此病傳統(tǒng)針灸處方，經(jīng)2周治療后結(jié)果顯示試驗組臨床有效率比對照組高10.35%。試驗設(shè)計根據(jù)石學(xué)敏院士最早提出針刺手法量學(xué)理論強調(diào)針刺手法各要素對臨床療效有重要作用：賀思等[4]對120例PCIV患者采用以風池為主穴的針刺治療，通過對手法量學(xué)“針刺方向”“捻轉(zhuǎn)頻率”進行排列組合，結(jié)果：各組針刺干預(yù)均能改善眩暈、提高血清中5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)水平，其中“針刺方向為對側(cè)外眼角，頻率為120 r/min”組改善PCIV患者眩暈癥狀效果最好。馬建功[5]對120例PCIV患者進行了類似方案治療，同樣得出“當針刺風池穴手法均為120 r/min時針刺方向為對側(cè)外眼角”比針刺方向為喉結(jié)能取得更好的療效，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，同時血漿指標及血流速度指標結(jié)果更優(yōu)。以上兩中心臨床試驗設(shè)計思路相同在操作嚴格遵循手法量學(xué)情況下能夠得出性質(zhì)相同的結(jié)果，啟發(fā)科研臨床工作者“針刺手法量化”使針刺可重復(fù)性取得穩(wěn)定療效成為可能。跟蹤隨訪復(fù)發(fā)率是本研究優(yōu)于同類研究的亮點：Dong等[6]等使用“小醒腦開竅”針刺法治療45例PCIV患者，并與西藥組口服鹽酸氟桂利嗪對照。結(jié)果：針刺組有效率為91.11%，優(yōu)于對照組75.56%(P<0.05)。治療結(jié)束后3個月隨訪，治療組復(fù)發(fā)率19.51%，明顯低于對照組復(fù)發(fā)率50.00%(P<0.05)。本研究試驗設(shè)計精巧，反映出“醒腦開竅”針刺法聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療不但療效更好，而且療效維持更久。

1.1.2 頭針頭針療法是在頭皮特定穴線進行針刺的方法，其選穴依據(jù)是根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)理論和大腦皮層的功能定位區(qū)在頭皮的投影，頭針刺激可直接作用于病損皮層來改善腦部血液循環(huán)。頭針理論強調(diào)可以改善腦供血在治療此病的臨床報道中得到直觀反映：許麗等[7]對30名單純體針組PCIV患者應(yīng)用對癥治療聯(lián)合高樹中主編《針灸治療學(xué)》[8]對此病的針灸處方采用毫針治療，30名聯(lián)合頭針組PCIV患者加用頭針，頭針采用《頭針技術(shù)操作規(guī)范》[9]選穴：頂中線、枕下旁線、雙側(cè)顳后線。結(jié)果：經(jīng)3個療程后試驗組臨床有效率比對照組高16.6%；兩側(cè)椎-基底動脈收縮期峰流速(Vs)、平均血流速度(Vm)聯(lián)合頭針組明顯優(yōu)于單純體針組。此外，《中國壯醫(yī)針灸學(xué)》[10]關(guān)于眩暈也有規(guī)范診治記錄：將中醫(yī)針刺療法與壯族醫(yī)學(xué)中天部穴止眩特定穴相結(jié)合，臨床報道結(jié)果顯示可取得與口服西藥相同的效果。張艷等[11]等對治療組采用壯醫(yī)天部穴中的發(fā)旋穴及環(huán)旋穴，對照組采用口服西藥氟桂利嗪，治療后2組后循環(huán)血管狹窄、痙攣均得到明顯改善，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在本試驗中針刺不再僅僅作為一種補充療法，在對PCIV的干預(yù)中針刺作為一種獨立的療法或可取代西藥，值得進一步探討。

1.1.3 眼針眼針治療是遼寧中醫(yī)藥大學(xué)彭靜山教授創(chuàng)建的特色微針療法，具有操作簡便、無痛苦、療效高、見效快等特色。治療PCIV經(jīng)典眼針雙側(cè)選穴：上焦區(qū)、下焦區(qū)、肝膽區(qū)、腎區(qū)。于俊偉[12]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用眼針結(jié)合體針，治療PCIV臨床有效率比單用西醫(yī)常規(guī)治療高17.5%。胡小東等[13]分析彭靜山眼針干預(yù)下PCIV療效，3組痊愈率：眼體針結(jié)合組(77.5%)明顯優(yōu)于單純眼針組(50.0%)及單純體針組(17.5%)，結(jié)果差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?！拔迮K六腑之精氣，皆上注于目而為之精”(《靈樞·大惑論》)，眼針有中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論、五輪八廓學(xué)說作為理論指導(dǎo)并建立了標準完整的取穴體系“八區(qū)十三穴”，治療各種腦血管病所致的頭暈、頭痛效果顯著，在治療PCIV上具有推廣應(yīng)用價值。

1.1.4 耳針耳針療法是通過刺激耳廓特定穴位來預(yù)防、診斷和治療全身疾病的方法。耳廓診治疾病在中醫(yī)古籍中有著豐富記載，近現(xiàn)代與西方的生物全息論碰撞，今日對耳針的應(yīng)用研究更加深入與規(guī)范：姚恒帽[14]對試驗組34例瘀血阻竅型眩暈(后循環(huán)TIA、椎基底動脈供血不足型)患者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以耳穴壓豆，對照組34例單用西醫(yī)常規(guī)治療，經(jīng)14 d治療后2組試驗組臨床有效率比對照組高17.7%。徐洪娟[15]對試驗組31例氣虛血虧型眩暈患者在傳統(tǒng)體針基礎(chǔ)上輔以耳穴壓籽，對照組31例單用傳統(tǒng)體針治療，經(jīng)1個月治療后，試驗組臨床有效率比對照組高12.9%。以上2組試驗表明耳穴在中醫(yī)辨證論治體系下可明顯提高臨床療效。

1.2 撥針療法撥針療法是采用松筋磨骨原理設(shè)計新型針具進行針刺治療的方法，撥針針具可以溯源至《靈樞·九針十二原》由古九針中長針和圓針發(fā)展而來。李修鵬等[16]對試驗組應(yīng)用撥針療法，操作流程為：定點、局麻、松解、排血；對照組應(yīng)用普通毫針針刺。結(jié)果顯示：撥針組痊愈率(70.0%)遠遠超出毫針組(16.7%)，且治療后2組間經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)指標撥針組優(yōu)于毫針組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。撥針療法將長針可深達病所除頑疾與圓針柔和不傷重要神經(jīng)血管有機結(jié)合，每次操作流程類似外科手術(shù)，一次松解長期有效。雖然2組療程都是6周，但在這期間毫針組需日日接受針刺，共計36次，而撥針組每3周接受一次針刺，總計2次。這樣高效率高療效的療法，無需天天跑醫(yī)院，更易被快節(jié)奏的患者所接受。

1.3 電針療法電針療法已成為臨床普遍使用的針灸治療方法，電針在毫針針刺得氣基礎(chǔ)上，應(yīng)用電針儀持續(xù)輸出脈沖電波，不僅可以提高毫針的治療效果，還通過減少操作者的持續(xù)行針操作使療效穩(wěn)定可重復(fù)成為可能。陳晶等[17]采用電針風池穴、供血穴對28名PCIV患者進行干預(yù)，并與西藥組口服鹽酸氟桂利嗪(西比靈)進行對照。結(jié)果：電針組眩暈證候積分低于西藥組(P<0.01);電針組椎-基底動脈血流速度(Vm)高于對照組；電針組總有效率比西藥組高22.5%。目前檢測PCI的臨床診斷和療效評估的主要手段是腦干聽覺誘發(fā)電位 (The brain stem auditory evoked potential，BAEP)，因BAEP各電波的發(fā)生源與后循環(huán)區(qū)域較吻合，固能較客觀地評價后循環(huán)的血液供應(yīng)情況。陳伊等[18]觀察經(jīng)電針項部六穴干預(yù)PCIV患者的中醫(yī)證候積分、中醫(yī)療效評定及對腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)的影響。結(jié)果：治療組臨床總有效率(82.9%)，優(yōu)于對照組總有效率(65.7%)；治療組中醫(yī)證候積分降低幅度更大；BAEP各波峰潛伏期較對照組縮短明顯且波幅明顯升高，以上結(jié)局指標差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

1.4 灸法灸法的使用, 是中醫(yī)“寒者熱之”原則的具體運用,借助灸材燃燒時對腧穴的溫熱刺激及藥物作用，溫陽散寒、化瘀消腫、扶正祛邪，以達到防病治病的目標。李淑芝等[19]對觀察組30例椎基底動脈供血不足性眩暈采用溫針灸聯(lián)合頭針透穴，對照組30例采用常規(guī)針刺聯(lián)合頭針透穴，經(jīng)2周治療后臨床有效率觀察組比對照組高16.7%，這說明在常規(guī)毫針刺激上加用艾炷溫針灸可提高療效。為探究不同施灸方式干預(yù)對PCIV療效的影響，羅蛟龍等[20]將90例后循環(huán)缺血性眩暈患者隨機分成3組：壓灸組30例在每次針刺頭頸部后對百會穴進行壓灸；懸灸組30例在每次針刺頭頸部穴位后對百會穴懸灸20 min；毫針組30例只進行頭頸部穴位毫針操作。經(jīng)20 d治療后臨床有效率：壓灸組96.7%、懸灸組86.7%、毫針組76.7%，本報道在施灸方式上進行分組形成對照，得出在人體能耐受的前提下溫熱刺激水平越高后循環(huán)缺血改善越明顯的結(jié)果。熱敏灸是江西陳日新教授團隊創(chuàng)立的“辨敏施灸”新灸法，它具有完整的理論體系、深入的試驗針灸研究以及大量應(yīng)用數(shù)據(jù)支持。李勇等[21]對治療組30例PCIV患者采用局部熱敏灸配合針刺顱底組穴治療，對照組30例單采用針刺顱底組穴結(jié)果顯示治療組總有效率(93.3%)高于對照組總有效率(73.3%)。提示針刺配合熱敏灸能有效改善后循環(huán)血供，從而有效改善PCIV患者眩暈癥狀?！氨潮∪缂?，腹深似?！北秤嵫ú僮餍柚斏?，規(guī)范操作的前提下安全性很高：劉航[22]對瘀血阻竅型PCIV患者采用溫針灸背俞穴的治療方案與常規(guī)針刺方案進行對照，結(jié)果溫針灸背俞穴組有效率93.10%，常規(guī)針刺組有效率79.31%，而且DARS量表、眩暈證候積分、TCD檢查結(jié)果均顯示溫針灸背俞穴治療方案優(yōu)于常規(guī)針刺，選擇溫針灸優(yōu)勢在于既可增強普通針刺療效，又可削弱藥物的肝腎損傷。

1.5 腧穴注射腧穴注射又稱“水針”“穴位注射”，是指以中西醫(yī)理論為指導(dǎo)向特定腧穴注射藥物以防治疾病的方法。它將穴位、治療藥物、人體經(jīng)絡(luò)三者緊密聯(lián)系在一起，是中西醫(yī)結(jié)合的成功范例。汪靜[23]將90例后循環(huán)缺血性眩暈患者隨機分3組：水針組30例單取風池穴穴位注射異丙嗪每次1 ml；毫針組根據(jù)高樹中主編《針灸治療學(xué)》[8]對此病的針灸處方采用毫針治療；西藥組口服甲磺酸倍他司汀片(敏使朗)，經(jīng)2周治療后觀察臨床有效率：風池水針組90.0%、毫針組86.7%、西藥組80.0%。李珍[24]對試驗組31例后循環(huán)缺血性眩暈(肝陽上亢型)患者采取基礎(chǔ)治療配合太淵、太沖穴位注射天麻素，對照組采取基礎(chǔ)治療：靜脈滴注中成藥丹紅注射液聯(lián)合西藥奧扎格雷鈉注射液輔以普通毫針刺頭頸部。經(jīng)14 d治療后臨床有效率：試驗組比對照組高12.89%。韓旭[25]對試驗組31例肝陽上擾型眩暈在口服、靜注西藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合足三里穴位注射山莨菪堿，對照組僅口服、靜注西藥，經(jīng)7 d治療后臨床有效率試驗組比對照組高25.8%，以上3組臨床試驗均說明：“腧穴注射”無論是作為一種獨立療法還是作為一種補充干預(yù)方式都會顯著增強PCIV療效。

1.6 腧穴貼敷腧穴貼敷法是指在穴位上貼敷某些藥物，通過藥物和腧穴的共同作用來治療疾病的一種方法。馬亮等[26]對48例椎基底動脈供血不足性眩暈患者在溫針灸治療的基礎(chǔ)上配合穴位貼敷，經(jīng)21 d治療后，臨床有效率比48例單用溫針灸治療的患者高10.42%，對患者血液流變學(xué)指標及平均血流速度(Vm)、眩暈障礙量表(DHI)評分及中醫(yī)證候積分改善程度更佳。運用毫針促進艾灸溫熱導(dǎo)入，又有藥物透皮滲入，既起到了藥物治病的效果，又避免了藥物經(jīng)過肝臟代謝，增效減毒。

2 針灸干預(yù)PCIV機制研究

分析針刺干預(yù)PCIV的作用機制在于針灸治療可通過松解頸項部肌肉痙攣、調(diào)整力學(xué)關(guān)系從而解除椎-基底動脈血流動力學(xué)紊亂、改善血管條件，達到增加后循環(huán)供血、解決眩暈癥狀的效果。其他針灸療法機制缺乏文獻支持。

馬建功[5]探究針刺風池穴針尖方向?qū)Ο熜У挠绊憰r，觀察到針刺后可顯著降低全血高切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原水平，分析出針刺可以改善血液性質(zhì)；同時針刺還可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)：使血漿5-羥色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸 (GABA) 水平降低，使去甲腎上腺素 (NE)水平升高，這是后循環(huán)供血區(qū)域缺血改善、神經(jīng)損傷修復(fù)的表現(xiàn)。有研究指出針刺可有效抑制PCIV大鼠前庭神經(jīng)核凋亡。董永書等[27]從基因蛋白質(zhì)表達層面的基礎(chǔ)研究分析，其機制可能為針刺能使PCIV大鼠的前庭神經(jīng)核細胞凋亡指數(shù)(AI)降低、大鼠前庭神經(jīng)核B淋巴細胞瘤-2(Bcl-2)蛋白表達明顯升高(P<0.01),B淋巴細胞因子相關(guān)X蛋白(Bax)、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)蛋白表達明顯降低(P<0.01)。

3 小結(jié)

針灸干預(yù)PCIV均可體現(xiàn)對癥治療，部分研究體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)辨證論治[1，2，14，15]與針灸學(xué)特有的經(jīng)絡(luò)辨證[21]思想。所選研究均表明針灸干預(yù)改善眩暈癥狀短期療效顯著而確切；對遠期療效(復(fù)發(fā)率)研究[6]較少，為進一步研究提供了較新的思路。針灸干預(yù)PCIV的指導(dǎo)思想有2種：一種是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下經(jīng)辨證論治后“同病異治”，結(jié)果表明針灸處方合理運用中醫(yī)辨證論治配穴的個體化診療方案，能收獲比僅僅辨病更好的療效；另一種是中西醫(yī)結(jié)合理論，中醫(yī)理論體現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)腧穴上，西醫(yī)理論體現(xiàn)于局部微針療法應(yīng)用生物全息論[7，14，15]、水針需注射西藥[23-25]、電針用頻率反應(yīng)手法體現(xiàn)物理治療[17，18]。

針灸干預(yù)手段多樣，適合不同人群。PCIV好發(fā)于中老年人，素體腎陽衰憊、相火浮越者可選用艾灸療法[20]，艾灸溫熱力滲透持久、扶正固本；平素基礎(chǔ)疾病眾多、無法治愈只能終身服藥者，需進行慢病管理，針灸干預(yù)下的遠期療效值得關(guān)注[6]，此類患者適合選用經(jīng)皮給藥途徑，如：腧穴貼敷[26]、溫針灸[22]，藥物既能起效，又不會加重患者肝腎負擔，針灸是一種綠色安全有效的干預(yù)措施；對于年富力強、難以依從于每日常規(guī)針灸治療患者，高效率、高療效的撥針療法[16]可滿足治療間隔延長的需求。

針灸干預(yù)此病取效關(guān)鍵點不明確：干預(yù)方式單一的針灸治療組間對照，針刺手法改變[4，5]可改變結(jié)果、施灸方式改變[20]亦可改變結(jié)果；當針灸干預(yù)與其他干預(yù)平行對照時，本研究關(guān)注的某種針灸干預(yù)效果則優(yōu)于其他干預(yù)[11，16，17，23]；當綜合治療時，即在基礎(chǔ)干預(yù)前提下增加針灸[12，13，24，25]，均可提高療效并改善各項血流指標。純針灸干預(yù)起效關(guān)鍵不明確，學(xué)者們自成一派；但綜合療法優(yōu)于單一治療為普遍共識，針灸干預(yù)在PCIV治療中雖不能起決定性作用，但可作為優(yōu)化方案。

關(guān)于PCIV針灸干預(yù)進展現(xiàn)狀，近年來相關(guān)臨床報道資料豐富，結(jié)果均為陽性指標，體現(xiàn)出本課題具有研究價值。但此類研究仍存在很大問題：試驗設(shè)計同質(zhì)化、樣本量小、證據(jù)質(zhì)量低、研究層次淺等。具體體現(xiàn)在：臨床研究文獻量大，但被引量、影響因子低；研究僅僅停留在現(xiàn)象層面，水平較高的碩士畢業(yè)論文也是用現(xiàn)象解釋現(xiàn)象，基礎(chǔ)機制研究不夠深入，未見國際認可的頂級外刊及高水平博士論文發(fā)表，僅有的少量機制研究僅停留在分析幾項實驗室指標[5]，提出分子生物水平假說[27]。接下來應(yīng)提高臨床研究質(zhì)量、在基礎(chǔ)研究上深耕，讓療效顯著、綠色安全、經(jīng)濟實用的針灸療法被更多PCIV患者接受。