張 圓 許增華

小兒疳證是由于脾胃系統(tǒng)疾病或者喂養(yǎng)不當等原因致使小兒脾胃氣機失調、氣液消耗的一種疾病。臨床上主要癥狀有以下幾個方面：精神萎靡或煩躁，毛發(fā)干枯，形體消瘦，面色無華，飲食異常，大便不調等，通常好發(fā)于1～5歲兒童[1]。小兒疳證已有多年的理論和實踐經驗，而小兒推拿又是其中極具特色的一種治療方法，操作方便，安全有效，無不良作用，因此在臨床上接受度較高。近年來臨床運用小兒推拿或小兒推拿聯合針刺、穴位敷貼、中藥等方法治療小兒疳證,效果顯著。

1 小兒疳證病因病機

現代醫(yī)學對小兒疳證的病因病機認識不一，此病相當于西醫(yī)學中的多種維生素缺乏癥以及營養(yǎng)不良癥。閆濱[2]通過臨床觀察發(fā)現正?；純貉邃\和尿淀粉酶含量均顯著高于疳積患兒，表明缺鋅與疳積關系密切。宋瑩等[3]通過臨床觀察發(fā)現胃蛋白酶活性增高，腸中胰蛋白酶、胰淀粉酶含量增高，可增加消化速度，血清鈣、磷含量增加，堿性磷酸酶活性降低，鈣磷沉積增加可促進骨骼發(fā)育與成長，這些因素都與疳證發(fā)生相關。此外，目前有研究認為由于部分家長缺乏正確的育兒知識，出現小兒喂養(yǎng)不當，飲食不調等情況，致使小兒營養(yǎng)過剩，脾胃負擔過重，脾胃氣機運化失常，食物滯留中焦，致使小兒食欲不振，或者因為飲食不調，消化系統(tǒng)疾病等原因可能造成納入或者吸收不足，易誘發(fā)小兒疳證[4,5]。中醫(yī)學對小兒疳證病因病機認識也有其獨到見解?！梆帷敝x，長久以來有2種解釋：其一曰“疳者甘也”，言其病因，是指小兒恣食肥甘厚膩，損傷脾胃，形成疳證；其二曰“疳者干也”，言其病機，主癥，是指疳證患兒形體羸瘦，氣液干涸。脾為后天之本，氣血生化之源，小兒臟腑嬌嫩，脾胃先天虛弱加之后天受損，致使氣血津液生化不足，長久虧耗損失五臟，日久成疳[6]。宋代錢乙在《小兒藥證直訣·諸癥》也提出：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”，確切指出了疳證的病位為脾胃，病機為津液匱乏。彭玉教授將疳證分為脾胃虛弱證、胃強脾弱證、脾虛肝旺證、脾腎不足證、陰虛內熱證等5類，認為主要與脾腎有關，脾腎不足，氣陰干枯，病位在脾腎，可累及肝肺[7]。國醫(yī)大師楊玉華則認為疳證的病機主要為脾陰不足[8]，楊玉華老師認為脾為后天之土，氣血生化之源，脾陰即脾之陰精，水谷所化生的精微物質，是化生脾陽的物質基礎，脾陰脾陽共同配合，完成脾的運化、生血等功能，同時，脾為陰臟，藏精氣而不瀉，主四肢肌肉，脾陰虛主要癥狀為四肢疲軟，手足心煩熱，不欲飲食，肌肉瘦削，舌紅少苔等，而小兒疳證主要臨床表現為形體消瘦，手足心煩熱，食而不化，大便不調等, 正合脾陰不足的臨床表現，因此楊玉華老師認為小兒疳證的病機是脾陰不足，提出用甘淡清補法治療小兒疳證。

2 小兒推拿治療小兒疳證的作用機制

推拿療法是中醫(yī)學的基礎療法之一，屬于外治法，是一種非借助藥物的自然療法，物理療法，是指施術醫(yī)者運用自己的雙手在人體上依據不同穴位，人體經絡, 用提、揉、推、拿、捏等手法治療疾病的一種治療方法。小兒推拿是推拿手法中治療小兒疾病的一項極具特色的治療方法，小兒推拿是以中醫(yī)理論體系為指導，通過醫(yī)護工作者運用推拿手法作用于小兒的腹部、背部等特定軀體部位以及穴位，以調整臟腑，調和陰陽和氣血從而達到防病治病的目的，醫(yī)者通過各種推拿手法，將中醫(yī)理論作為基礎，把經絡、穴位、推拿手法等結合起來，健運小兒脾胃，促進消化吸收，從而可有效治療小兒疳病[9]。小兒推拿可通過提、捏、揉等各種不同手法作用于患兒背部、腹部等不同部位，從而刺激施術部位的循行經絡，以調暢全身氣機，促進脾胃運化，從而有利于疳證患兒的恢復[10]。現代醫(yī)學認為通過小兒推拿對患兒特定部位(如腹部)進行刺激，可以有效促進胃腸的蠕動，使消化酶水平增高，胃蛋白酶分泌增加，因此可增強患兒脾胃功能，同時小兒推拿手法刺激可促進小腸的吸收，增強食欲，調整脾胃狀態(tài)，可有效治療疳證[11]。有研究表明，通過捏脊法捏脊背部等刺激機體產生更多的部分神經肽類物質以及胃腸激素，從而有利于促進胃腸動力，加快改善胃腸代謝情況，從而也可有效治療疳證[12]。

3 小兒推拿在小兒疳證中的臨床應用

3.1 推拿手法分類研究小兒推拿治療疳證是一種特殊的“綠色療法”，價格低廉，不良作用小，操作方便，家屬及患兒接受度高。臨床上，運用不同的推拿手法，可有效調節(jié)機體的生理病理狀態(tài), 達到一定的治療效果，調和脾胃, 健腸理氣，促進食物的消化吸收。治療小兒疳證的主要手法之一是小兒捏脊療法，捏脊手法主要是在背部脊柱兩側通過“捏、拿、揉、按”特定推拿手法和經絡、腧穴、臟腑共同作用。通過這一手法，可以刺激局部血液循環(huán)，促進新陳代謝；使背部支配胃腸神經活動增強，促進胃腸動力，使內臟器官活動恢復正常，同時還可以促進小腸吸收功能以及脾胃的受納功能，最終達到治病目的[13]。摩腹法也是治療小兒疳證的治療手法之一，傳統(tǒng)摩腹法是指醫(yī)者運用自己的雙手通過特殊的手法按照經絡走向以及腧穴，在患兒身上進行“推、提、揉”等不同手法操作，從而促進患兒氣血運行，增強代謝，達到健脾和胃等作用。勞凌雪等[14]將135例疳積患兒分成2組，對照組66例患兒予小兒復方太子參顆粒治療，治療組69例患兒予摩腹法配合復方太子參顆粒治療，結果2組患兒體質量變化、夜不能寐、腹部脹滿、萎靡不振、大便不調等癥狀評分均較治療前降低，且治療組各項評分均低于對照組。四橫紋，別名“四縫穴”，臨床上認為其為治療厭食和疳證的要穴，掐四橫紋是推拿消法之一，可消食導滯，促進脾胃運化。桑佳佳等[15]研究發(fā)現長期掐四橫紋可以調脾胃、增強食欲，補養(yǎng)氣血，對治療小兒疳證有特異性作用。推拿者還可按揉足三里，天樞、板門等穴位，足三里，天樞皆為足陽明胃經主要穴位，可以健胃補脾，促進食物消化吸收，對治療小兒疳積有顯著效果。此外，臨床上治療小兒疳證，還包括揉臍、補脾土、推三關等各種不同的推拿手法[16]。臨床上推拿手法多樣，將捏脊，摩腹，掐四橫紋等幾種不同手法配合使用, 可以補養(yǎng)脾胃, 促進胃腸蠕動,有利于食物消化吸收,旺盛患兒氣血生化，從而調整臟腑功能。

3.2 單純小兒推拿治療小兒推拿在治療疳證上具有其優(yōu)越性。屬于中醫(yī)特色療法，可行性高，操作簡便，手法操作柔和，基本無創(chuàng)傷，易被患兒和家屬接受。和媛媛[17]將80例符合疳證標準的患兒分成試驗組和對照組，對照組予常規(guī)對癥支持治療，試驗組予選擇性脊柱推拿治療，治療2個療程后對照組的總有效率為77.5%，試驗組為90.0%，結果證明選擇性脊柱推拿治療小兒疳證總體療效優(yōu)于常規(guī)對癥支持治療。盧藝[18]為探討中醫(yī)推拿治療小兒疳證療效，將72例疳證患兒分成2組，對照組給予口服藥物治療，治療組在給予口服藥物基礎上每日實行捏脊、揉板門、摩腹等推拿手法，7 d為一個療程，治療2個療程后觀察組總有效率88.89%高于對照組的61.11%。李秀瓊[19]將100例疳積患兒隨機分為對照組和治療組，治療組采用中醫(yī)特色捏脊療法捏脊4周，對照組則予口服雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片治療，結果治療組的總有效率為94%，對照組總有效率為76%，治療組的治療效果明顯優(yōu)于對照組，說明中醫(yī)推拿療法治療小兒疳證有其優(yōu)勢。尤卓等[20]對摩腹法治療積滯傷脾型小兒疳積患兒進行臨床觀察，將70例疳積患兒分成2組，觀察組予以摩腹法配合補脾經、推四橫紋、按揉足三里等手法治療積滯傷脾型小兒疳積證，結果觀察組有效率為94.44%，這一臨床觀察說明單純使用推拿療法治療小兒疳證也具有顯著效果。

3.3 推拿配合其他療法

3.3.1 推拿聯合中藥中藥治療作為一種內治法，是臨床上治療小兒疳證的主要治療手段，醫(yī)者可通過患兒不同體質進行辨證，處方種類繁多，不良作用小，臨床效果顯著，與小兒推拿這一外治法結合治療疳證，可達到事半功倍的效果。田金虎[21]觀察柴芍六君子湯配合捏脊手法治療小兒疳證效果。對照組單純口服柴芍六君子湯治療，觀察組在此基礎上實施捏脊手法治療，2組均連續(xù)治療2 d，治療6 d后休息1 d再繼續(xù)接受治療，最終觀察組有效率97.2%顯著高于對照組，可見臨床上采用中藥柴芍六君湯配合捏脊療法治療小兒疳證可達到良好效果。陳玉琴[22]將接受治療的112例疳積患兒隨機分為2組，其中對照組予口服柴芍四君湯及辨證加減其他對癥藥物，治療組予柴芍四君湯配合捏脊療法治療，治療組總有效率96.6%，對照組總有效率76.6%，且治療組血清鋅、尿淀粉酶增加明顯高于對照組，而血清鋅、尿淀粉酶增加表明患兒胃腸功能提高，說明推拿配合中藥治療可提高治療效果，改善胃腸消化功能。喬威[23]探討?zhàn)岱e散配合捏脊療法治療小兒疳積療效，對照組單純疳積散治療，治療組在觀察組基礎上配合小兒捏脊治療，2組總有效率分別為96.15%和76.92%，結果提示疳積散結合捏脊手法治療小兒疳積效果理想。

3.3.2 推拿聯合針刺療法推拿和針刺皆為中醫(yī)特色外治法，操作方便，可行性高，二者配合使用，可提高治療效果。研究表明，針灸可以涉及免疫系統(tǒng)的各個環(huán)節(jié)，同時加快患兒胃排空和小腸推進，提高患兒消化速度[24]。臨床上，在治療小兒疳證這一疾病中，捏脊療法配合點刺四縫法最為常用。四縫穴位于手掌處，經過手三陰經，屬于治療疳證的經驗效穴，手為手陰陽經交結處，手三陰經和手三陽經互為表里，經絡相互貫穿，聯絡五臟六腑，所以點刺四縫穴可以調節(jié)五臟六腑功能[25]?，F代醫(yī)學研究表明針刺四縫穴可調節(jié)胃腸功能，認為針刺四縫穴可促進胃腸血液循環(huán)，刺激胃液分泌，增加腸中胰脂肪酶、胰淀粉酶、胰蛋白酶的含量，從而加快胃腸道的蠕動，同時調整消化道分泌及消化吸收功能[26]。捏脊是一種經典的推拿方法，脊柱可統(tǒng)攝全身陰陽之氣，同時脊柱兩側為足太陽膀胱經循行路線，督脈主一身之陽氣，循行于脊背正中，通過捏脊可調理陰陽和相應臟腑。崔靜等[27]選取符合診斷標準的82例疳積患兒，對照組單純使用參苓白術散治療，治療組在此基礎上加用小兒捏脊法配合點刺四縫穴治療，結果治療組有效率高于對照組，說明推拿配合針刺方法治療小兒疳證效果顯著，可明顯減輕患兒臨床癥狀。譚穎然等[28]選取120例疳證患兒，分別予點刺四縫，捏脊，點四縫與捏脊配合治療，2次/周，4次為一個療程，結果3組的有效率分別為65.00%、62.50%、90.00%，說明點刺四縫穴配合捏脊療法治療明顯優(yōu)于單純采用一種療法，二者配合，可健脾和胃，調理臟腑，值得臨床推廣。

3.3.3 推拿聯合多種療法臨床上治療小兒疳證手段較多，治法和處方靈活多變，多種治療手段結合治療可健運脾胃、調和陰陽，起到相得益彰的效果。李薔華等[29]將50例疳證患兒分別予捏脊療法，自擬疳積方內服，同時配合針刺四縫、耳穴貼壓治療，結果總有效率達90%。田衛(wèi)紅[30]將80例營養(yǎng)不良即疳證患兒分成參照組和試驗組，參照組予葡萄糖酸鋅口服溶液服用，試驗組予幾種中醫(yī)療法配合使用，將口服中藥與外敷中醫(yī)及捏脊療法相結合，內治法與外治法相配合，2組均以1個月為一個療程，結果試驗組有效率為92.5%。推拿配合多種療法治療小兒疳證，能顯著提高臨床治療效果，值得臨床上進一步研究推廣。

4 小結

綜上所述，小兒推拿治療小兒疳證效果顯著，除采用小兒推拿治療疳證外，也可聯合針刺、中藥療法、耳穴按壓等治療。小兒推拿與這些方法相配合，可極大地提高治療效果，減少臨床痛苦。小兒推拿作為外治法，操作簡單，安全高效，減輕患兒輸液，吃藥等痛苦，目前被廣泛接受。同時對小兒推拿治療小兒疳證的研究能力尚不足，缺乏規(guī)范性；不能夠深入研究小兒推拿治療小兒疳證的治病機制，主要以臨床試驗為主。小兒推拿治療小兒疳證有其獨特優(yōu)勢，隨著現代醫(yī)學的發(fā)展，小兒推拿療法應做到與其同步，優(yōu)化自身療效，發(fā)揮中醫(yī)外治法的優(yōu)勢，從而為臨床治療提供參考和指導。