付 坤 劉 鑫 盧 強

復(fù)雜性腎結(jié)石是常見的泌尿外科疾病，主要臨床表現(xiàn)有腰腹部疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、血尿等癥狀，若未能采取及時有效的治療，病情惡化可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)梗阻甚至腎功能障礙。目前，治療腎結(jié)石的主要方法是經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)[1]。該手術(shù)優(yōu)勢是取石塊、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但術(shù)后仍可能體內(nèi)殘留結(jié)石碎塊或粉末需要排出，術(shù)后護理不當(dāng)也會導(dǎo)致多種并發(fā)癥，因此精細化護理干預(yù)是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素[2]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)腎結(jié)石臨床表現(xiàn)歸為“淋證”范疇，認為該病主要由濕熱蘊結(jié)、氣滯血瘀、脾腎虧虛所致，因此以清熱利濕、行氣活血、健脾補腎為治療原則。補腎化石湯主要由山萸肉、牛膝、金錢草等中藥材組成，有補益肝腎、祛瘀通經(jīng)、利尿通淋等功效。本研究旨在探討補腎化石湯聯(lián)合精細化干預(yù)在復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取86例谷城縣人民醫(yī)院2020年8月—2021年8月收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組(43例)、觀察組(43例)。對照組年齡21～60歲，平均(40.53±7.36)歲；男性25例，女性18例；病程2～11月，平均(7.68±2.13)個月；結(jié)石直徑：3～5 cm，平均直徑(3.99±0.32)cm；鹿角形腎結(jié)石17例，多發(fā)性腎結(jié)石26例。觀察組年齡22～60歲，平均(41.26±8.15)歲；男性26例，女性17例；病程1～11月，平均(8.02±2.45)個月；結(jié)石直徑：2～5 cm，平均直徑(3.91±0.29)cm；鹿角形腎結(jié)石20例，多發(fā)性腎結(jié)石23例。2組基礎(chǔ)資料經(jīng)比較，P>0.05，可比。本研究被谷城縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)參考《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[3]，且經(jīng)影像學(xué)檢查證實；中醫(yī)參照《腎結(jié)石的中醫(yī)診療》[4]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；患者或家屬均知曉并簽訂本研究相關(guān)文件；近3個月未接受相關(guān)藥物治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤者；嚴重肝、心等臟器功能障礙者；對本研究所用藥物過敏者等。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組給予經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)進行治療：術(shù)前30 min給予患者常規(guī)抗生素治療，全麻取截石位，于患側(cè)輸尿管進行插管，留置輸尿管同時采取生理鹽水滴注，在B超的引導(dǎo)下，定位穿刺點后穿刺針由穹隆部穿刺進入腎盞，成功后置入斑馬導(dǎo)絲，將筋膜擴張器擴張至F16～F18，留置工作鞘，建入經(jīng)皮腎通路，置入腎鏡，采用鈥激光碎石，取出探查到的結(jié)石，B超下復(fù)查結(jié)石清除情況，若殘留結(jié)石<2 cm，采用輸尿管軟鏡取石術(shù)處理，術(shù)后根據(jù)患者情況進行抗感染治療。在對照組的基礎(chǔ)上，觀察組加用補腎化石湯治療。組方:山萸肉、海金沙各20 g，澤瀉、茯苓、赤芍各11 g，熟地黃、山藥各16 g，牡丹皮、丹參、王不留行各10 g，牛膝、扁蓄、瞿麥、車前子、滑石各16 g，雞內(nèi)金、金錢草各32 g，甘草8 g。上述所有中藥加水煎至200 ml為1劑，1劑/d，早晚分服，2組患者均連續(xù)治療7 d。

1.4.2 干預(yù)方法2組均于治療期間接受精細化干預(yù)。于術(shù)前及時溝通患者，緩解患者緊張焦慮情緒，幫助患者積極正向迎接手術(shù)；術(shù)后12 d采取按摩、泡腳等方式減輕疼痛，協(xié)助患者盡早下床康復(fù)鍛煉；保證病房環(huán)境舒適，患者睡眠充足。

1.4.3 觀察指標(biāo)① 臨床療效。② 腎損傷因子。葡萄糖苷酶(NAG)、血清β2微球蛋白(β2-MG)、腎損傷分子-1(KIM-1)、中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)于術(shù)前和術(shù)后7 d留取患者5 ml晨尿，放射免疫法檢測尿β2-MG水平；生化分光廣度比色法測定尿NAG水平。于術(shù)前、術(shù)后7 d抽取患者空腹靜脈血 10 ml，等其凝固之后，將其放入離心裝置內(nèi)(3200 r/min，10 min)進行離心，完成后取血清。通過全自動生化分析儀(濟南泰醫(yī)生物技術(shù)有限公司，BK-600)測定血清KIM-1、NGAL水平。③ 紅細胞免疫功能。血清紅細胞C3b受體花環(huán)率(C3bRR)、免疫復(fù)合物受體花環(huán)率(ICRRR)、腫瘤紅細胞花環(huán)率(TER)、紅細胞免疫復(fù)合物花環(huán)率(RBC-ICR)。于術(shù)前、術(shù)后7 d抽取患者空腹靜脈血10 ml，加肝素抗凝，將其置于離心裝置中(2200 r/min，5 min)離心后，棄血清，加生理鹽水清洗3次，棄上清，取0.2 ml紅細胞稀釋制備紅細胞懸液。采用紅細胞酵母花環(huán)法測定血清C3bRR、ICRRR、TER、RBC-ICR水平。④并發(fā)癥。包括術(shù)后7 d的疼痛、失血性休克、腎盞頸部撕裂出血情況等。

1.4.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后7 d，臨床療效參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[3]中臨床癥狀消失，CT顯示結(jié)石陰影消失為顯效；臨床癥狀改善，CT顯示結(jié)石縮小或下移為有效；臨床癥狀及CT顯示無變化為無效。有效率+顯效率=總有效率。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效術(shù)后7 d，觀察組總有效率90.70%，對照組為72.09%,觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 腎損傷因子術(shù)后7 d 2組患者尿NAG、β2-MG、血清KIM-1、NGAL水平均升高，觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者腎損傷因子水平比較 (例，

2.3 紅細胞免疫功能與術(shù)前相比，術(shù)后7 d，對照組血清C3bRR、ICRRR、TER、RBC-ICR水平降低，且低于觀察組(P<0.05)。觀察組上述指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后7 d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者紅細胞免疫功能比較 (例，

2.4 并發(fā)癥術(shù)后7 d，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.65%，對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為23.26%，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥比較 (例，%)

3 討論

腎結(jié)石多發(fā)生在腎盂、腎盞以及腎盂連接輸尿管的部位。復(fù)雜性腎結(jié)石包括異位性腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石等[5]。結(jié)石不僅會引起腰腹部疼痛、泌尿系統(tǒng)梗阻，長期存在會造成泌尿系統(tǒng)感染、誘發(fā)上皮惡性腫瘤。目前，臨床上常用的治療方法有經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，手術(shù)治療效率高、碎石快，但對腎有一定程度的損傷，且術(shù)后易引起并發(fā)癥，從而影響治療效果[6]。

中醫(yī)學(xué)稱腎結(jié)石為“石淋”，腎虛、不良飲食、膀胱濕熱等都會引起該病。腎虛致膀胱氣化不利、泌尿功能失常、濕熱蓄積下焦；飲食不節(jié)，脾胃失和、臟腑不暢、濕熱內(nèi)生、流注下焦；肝氣郁結(jié)不得疏泄，郁久化火、移熱下焦，尿液受其煎熬，日積月累，尿中雜質(zhì)聚結(jié)成塊，小者為砂、大者為石[7]。濕熱蘊結(jié)、熱傷血絡(luò)，可見血尿。長此以往，脾腎俱虛，病情加重。補腎化石湯中，山萸肉補益肝腎；海金沙利水通淋；澤瀉利濕瀉火；茯苓健脾利濕、利水消腫；赤芍養(yǎng)血通經(jīng)祛瘀生新；熟地黃補血滋陰、益精填髓；山藥健脾補腎；牡丹皮、丹參清熱涼血、活血化瘀；王不留行活血通經(jīng)；牛膝補益肝腎、活血通絡(luò)；扁蓄、滑石利尿通淋；瞿麥破血通經(jīng)；車前子利尿滲濕、清熱通淋；雞內(nèi)金、金錢草通淋化石；甘草補脾益氣調(diào)和諸藥。上述諸藥共奏補腎益氣、利尿通淋、祛瘀利濕、消堅化石功效。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d觀察組患者總有效率高于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，表明補腎化石湯聯(lián)合精細化干預(yù)應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)可有效緩解患者臨床癥狀，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治療效果，與許海燕[8]研究結(jié)果基本一致。

手術(shù)會對機體的免疫功能、腎功能造成一定程度的損傷，紅細胞是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，有吞噬病毒和細菌的作用，是人體抵抗感染的免疫屏障。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，甘草、車前子、海金沙可使結(jié)石位置下移，進而改善腎小球上皮細胞損傷，減輕腎小球損傷，保護腎功能。茯苓、澤瀉抗血小板，能夠改善血管循環(huán)進而預(yù)防腎小球缺血導(dǎo)致的壞死。山茱萸、茯苓等可對抗機體脂質(zhì)過氧化損傷，減少自由基對紅細胞的氧化損傷，有助于維持細胞表面受體功能穩(wěn)定，從而保護紅細胞免疫功能[9]。治療期間聯(lián)合精細化干預(yù)可提高患者依從性，輔助促進患者術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d對照組血清C3bRR、ICRRR、TER、RBC-ICR水平低于觀察組，觀察組上述指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后7 d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；尿NAG、β2-MG、血清KIM-1、NAGL水平均高于觀察組，表明補腎化石湯聯(lián)合精細化干預(yù)能夠減輕對復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)患者腎功能及紅細胞免疫功能的損傷，促進病情恢復(fù)，與李斌等[10]研究結(jié)果基本一致。

綜上，在復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)患者中，補腎化石湯聯(lián)合精細化干預(yù)，可有效緩解患者的臨床癥狀，減輕腎損傷，促進紅細胞免疫功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。