呂楚昕 陸 曙 彭 健

陸曙教授現(xiàn)為無錫市龍砂醫(yī)學(xué)流派研究院院長，中華中醫(yī)藥學(xué)會心血管病分會副主任委員、江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會心系疾病專業(yè)主任委員、世界中醫(yī)藥聯(lián)合會五運(yùn)六氣專業(yè)常務(wù)副會長(秘書長)。師從國醫(yī)大師陳可冀教授，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長心血管系統(tǒng)疾病及內(nèi)科疑難雜病的診治，精于中醫(yī)養(yǎng)生保健心臟病術(shù)后康復(fù)及不寐的經(jīng)方治療?，F(xiàn)借助中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)，將陸曙教授治療不寐的處方用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源選取2015年9月—2021年2月陸曙教授于南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院接診的診斷為不寐或以不寐為主癥的患者醫(yī)案信息完整(含姓名、癥狀、診斷、方劑組成及劑量)的門診處方作為數(shù)據(jù)來源。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]教材“不寐”主要癥狀為納入標(biāo)準(zhǔn)，共篩選不寐處方700首。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范參考《中華人民共和國藥典》[2]規(guī)范醫(yī)案中藥名稱，如“焦梔子”規(guī)范為梔子，“炒白術(shù)”規(guī)范為白術(shù)，“ 煨訶子”規(guī)范為訶子，“制香附”“醋香附”規(guī)范為香附等。

1.4 處方錄入與核對將門診處方錄入系統(tǒng)，包括望聞問切等中醫(yī)辨證信息、處方用藥及西醫(yī)病歷和檢驗(yàn)檢查結(jié)果等。并由雙人負(fù)責(zé)校對審查錄入信息的準(zhǔn)確性。

1.5 數(shù)據(jù)分析通過中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(V 3.0)軟件中“數(shù)據(jù)分析”版塊中“方劑分析”選項(xiàng)，進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。在“中醫(yī)疾病”欄內(nèi)輸入“不寐”，提取出治療不寐的處方。在“藥物頻次”選項(xiàng)中將不寐方劑中各味藥出現(xiàn)的頻次按由高到低排序；在“關(guān)聯(lián)規(guī)則”選項(xiàng)中設(shè)置“支持度個(gè)數(shù)”為150，“置信度”為0.95得出組方規(guī)律；設(shè)置聚類個(gè)數(shù)為“4”，點(diǎn)擊“提取組合”選項(xiàng)，得出新方并加以分析。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)報(bào)表分析

2.1.1 藥物基本信息陸曙教授不寐處方共涉及中藥173味，涵蓋中醫(yī)學(xué)18類藥物，其中藥物按歸經(jīng)排布依次為脾經(jīng)(3683)、心經(jīng)(3467)、肝經(jīng)(3220)、肺經(jīng)(3010)、胃經(jīng)(2680)、腎經(jīng)(1655)、膽經(jīng)(759)、三焦經(jīng)(635)、大腸經(jīng)(549)、膀胱經(jīng)(176)、小腸經(jīng)(102)、心包經(jīng)(13)。見圖1。用藥種類最多的前10類藥依次為：補(bǔ)虛類(1825)、清熱類(1076)、理氣類(866)、活血化瘀類(757)、化濕類(532)、解表類(525)、利水滲濕類(394)、祛風(fēng)濕類(281)、溫里類(236)、化痰止咳平喘類(197)。見圖2。

圖1 中藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

圖2 中藥功效頻率分布

2.1.2 藥物四氣五味不寐用藥藥性以寒性為主，溫性次之，平性再次，熱性最少；藥味以甘味最多，其次苦味，辛味次之，酸味再次，咸味最少。不寐中所用中藥的四氣、五味歸屬分析結(jié)果分別見圖3、圖4。

圖3 中藥四氣頻率分布

圖4 中藥五味頻率分布

2.1.3 用藥頻次分析不寐處方中共涉及中藥173味，統(tǒng)計(jì)分析使用頻率在前20位的中藥。其中使用頻次前5位的中藥依次為甘草、梔子、川芎、香附、蒼術(shù)。見表1。

表1 使用頻次前20的藥物

2.1.4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的方劑組方規(guī)律分析藥物組合從高到低排序，排在前3位的分別是“川芎、香附、蒼術(shù)、六神曲”“ 甘草、梔子、香附”“ 梔子、川芎、香附、蒼術(shù)、六神曲”。見表2。中藥之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則。見表3。并用網(wǎng)絡(luò)視圖清晰展示。見圖5。分析可見，其中居于網(wǎng)絡(luò)視圖中的甘草、梔子、川芎、香附、丹參、六神曲為陸曙教授臨床治療不寐的最常用中藥。

表2 處方中支持度為≥150條件下藥物組合頻次

表3 處方中藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則(置信度>0.95)

圖5 支持度為150置信度為0.95的治療不寐常用藥物

2.2 基于k均值聚類算法的藥物核心組合分析以改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果為基礎(chǔ)，基于k-means算法，演化出核心組合。見表4。

表4 基于k均值聚類算法的治療不寐的藥物核心組合

3 討論

不寐作為病名最早出現(xiàn)在《難經(jīng)》之中，《素問·逆調(diào)論》也早有記載：“陽明逆，不得從其道，故不得臥也”，氣血之運(yùn)行不暢，心神為邪氣所擾，陽不入陰，陰不斂陽，機(jī)體營衛(wèi)失調(diào)，故成不寐。在西醫(yī)方面，不寐又稱作失眠、睡眠障礙，現(xiàn)代社會飛速發(fā)展，隨著物質(zhì)和精神水平的提高，生活節(jié)奏日益加快，人們的社會競爭壓力也隨之增大，不寐的發(fā)病率也逐年增高[3，4]。

陸曙教授認(rèn)為不寐病位在心，多與脾、胃、肝、膽、腎等臟腑功能失調(diào)及臟腑氣機(jī)的升降失常有著密切關(guān)聯(lián)，且此病以本虛標(biāo)實(shí)證為多，他認(rèn)為不寐的病機(jī)可以概括為陰陽失調(diào)，而氣機(jī)的升降失常又是導(dǎo)致機(jī)體陰陽失調(diào)的關(guān)鍵所在，故其在不寐的治療上多以臟腑辨證為核心，參以五運(yùn)六氣，從而形成其獨(dú)特的診治思路。

3.1 病位在心 兼顧五臟陸曙教授認(rèn)為臟腑功能的失調(diào)是不寐的主要病因，病位在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)。本研究利用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(V 3.0)軟件挖掘數(shù)據(jù)，頻數(shù)分析結(jié)果顯示，陸曙教授在治療不寐用藥的歸經(jīng)分析，以心、肝、脾三經(jīng)最多，其余次之。中醫(yī)認(rèn)為心主神明，《景岳全書·不寐》中記載：“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”[5]。心主藏神，神貴安寧乃寤寐之綱紀(jì)[6]，心為君主之官，而心神又易被外邪所侵?jǐn)_，心神不安、心不藏神，而致不寐[7]，故陸曙教授在診療過程中形成了以養(yǎng)心安神為主，兼顧理氣、清熱、化濕等治療大法。

觀察陸曙教授所用的核心藥物不難發(fā)現(xiàn)，其中歸肝、脾二經(jīng)的藥物也不在少數(shù)。肝主疏泄，肝亦可生心火，且心主神, 肝藏魂，心神養(yǎng)則肝魂安，《讀醫(yī)隨筆·卷四》亦有云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”[8]。脾主運(yùn)化，脾氣健運(yùn)，營氣充盈，奉養(yǎng)心神；若脾運(yùn)化失司，則化生無權(quán)，意不入舍，最終脾不藏意以致不寐；又或脾氣運(yùn)化失常，濕釀生痰，積久成熱，熱擾心神，亦致不寐。綜上，肝脾均與心密切相關(guān)[9]。同時(shí)陸曙教授自創(chuàng)處方交泰調(diào)脈方，方中丹參有清心除煩、養(yǎng)血安神之功，可活血祛瘀、調(diào)暢血脈；黃連苦寒清心、安神定志以瀉心火；肉桂溫營血而利血脈，引火歸原而使心火得降，心腎相交，水火共濟(jì)；楮實(shí)子補(bǔ)腎柔肝、納氣寧心亦可補(bǔ)腎清肝[10，11]，諸藥合用，在由心系疾病導(dǎo)致的不寐治療方面效果顯著。

3.2 虛實(shí)夾雜 理氣為要從功效角度而言陸曙教授用藥以補(bǔ)虛為主，四氣以寒溫平為主，五味以甘苦辛為多。處方中共涉及藥物173味，在使用頻次前5位的中藥中，甘草補(bǔ)益心脾，梔子瀉火除煩，川芎行氣解郁，香附疏肝解郁，蒼術(shù)燥濕健脾。基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析顯示高頻組合前4位分別為“川芎,香附,蒼術(shù),六神曲”“甘草,梔子,香附”“梔子,川芎,香附,蒼術(shù),六神曲”“川芎,蒼術(shù)”，本研究在支持度150、置信度0.95條件下所得到的關(guān)聯(lián)規(guī)則圖展示了近年來陸曙教授治療失眠的用藥思路。從關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖可以看出，包括甘草、梔子、川芎、香附、丹參、六神曲、浮小麥、大棗、茯苓、白芍共10味藥，可以概括為越鞠丸與甘麥大棗湯加減，由此可見，陸曙教授對于不寐的治療多以理氣解郁為主。

《丹溪心法·卷三·六郁》[12]云：“越鞠丸，解諸郁”，即氣血痰火濕食，氣阻則郁結(jié)，血郁脈絡(luò)，痰濕郁于中焦，擾亂神明，火郁煉津?yàn)樘担璧K氣機(jī)，食郁礙胃，胃不和則臥不安；郁致不寐，不寐致郁，長此以往形成惡性循環(huán)[13]。越鞠丸中香附為君疏肝理氣，治療氣郁；臣佐川芎辛溫行氣活血，善治血郁；蒼術(shù)芳香燥濕，醒脾運(yùn)脾，健脾以解濕郁；梔子清瀉肝熱火而解火郁；神曲消食和胃，健脾調(diào)中，化解食郁。諸藥相伍，重在行氣解郁，氣郁得解則諸郁自除[14]。同時(shí)可概括出百合地黃湯、甘麥大棗湯之配伍。百合地黃湯在《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》[15]中記載：“百合病，不經(jīng)吐、下、 發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之”，百合生地黃相配，百合為君清心安神，養(yǎng)陰潤肺；生地黃養(yǎng)陰生津，清熱涼血，二者相伍，滋腎水以清虛熱，補(bǔ)益心肺之功更佳[16，17]。甘麥大棗湯更是更年期婦女神志調(diào)節(jié)的重要處方，“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”，方中甘草甘平性緩，養(yǎng)心益脾；小麥甘平?jīng)鰸?，除煩安神，補(bǔ)心養(yǎng)肝；大棗甘溫質(zhì)潤，養(yǎng)血安神，益氣和中。溫涼并備，清補(bǔ)兼施，可養(yǎng)心調(diào)肝、和中安神[18]。二方合用，補(bǔ)虛瀉實(shí)，瀉火除熱，消滯和中，養(yǎng)心安神，調(diào)整臟腑陰陽，夜寐自安。

《丹溪心法·卷三·六郁》[12]有云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。郁致陰陽失調(diào)，陽不入陰而致不寐，一般認(rèn)為，六郁之中又以氣郁為先[19，20]，氣郁則諸郁隨之而起，現(xiàn)代社會人類精神壓力的日益增大，氣阻則郁結(jié)，日久則憂思郁怒，首害氣機(jī)，氣機(jī)不暢，最終心脈失暢而不寐。由此可總結(jié)出，陸曙教授治療不寐時(shí)，多從理氣解郁、養(yǎng)心安神的角度著手。

3.3 陰陽開合 運(yùn)氣相參陸曙教授治療不寐的另一重要特色便是其獨(dú)特的運(yùn)氣診治及辨證思路。五運(yùn)六氣是探討自然變化的周期性規(guī)律及其對人類生命活動(dòng)的影響，體現(xiàn)中醫(yī)“天人合一”思想，而睡眠是人類順應(yīng)自然晝夜變化而產(chǎn)生的重要生理現(xiàn)象，營衛(wèi)協(xié)調(diào)、衛(wèi)氣運(yùn)行節(jié)律規(guī)律則夜寐安和[21]。在統(tǒng)計(jì)陸曙教授核心組合時(shí)，牛膝、木瓜、白芍、茯苓和酸棗仁、五味子這2種組合可以看出與《三因司天方》中的牛膝木瓜湯、敷和湯極為相似，在方劑統(tǒng)計(jì)中不難發(fā)現(xiàn)，牛膝木瓜湯、正陽湯、敷和湯亦為陸曙教授治療不寐病的處方，且牛膝木瓜湯與正陽湯多集中在2020年。2020庚子年，金運(yùn)太過，子午少陰君火司天，陽明燥金在泉，故可選用牛膝木瓜湯以扶木抑金，以正陽湯兼顧少陰陽明；敷和湯作為厥陰風(fēng)木司天的處方，其功效在于調(diào)整木、火之間的關(guān)系。陸曙教授認(rèn)為運(yùn)氣方組方有制，配伍有法，治療上只要掌握其用法，投之便可獲效。

4 總結(jié)

在現(xiàn)代中醫(yī)藥研究進(jìn)展中，數(shù)據(jù)挖掘的積極作用不可否認(rèn)[22，23]，這是一種創(chuàng)新且實(shí)用的研究思路，不僅可以總結(jié)出常規(guī)的用藥規(guī)律，也可以發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥的隱性知識規(guī)律，全面分析用藥規(guī)律，從單藥用藥頻次、方劑組方規(guī)律、聚類分析等多角度總結(jié)出用藥經(jīng)驗(yàn)，分析數(shù)據(jù)與統(tǒng)計(jì)圖表相結(jié)合，增強(qiáng)用藥分析的可視性及理解性，對臨床應(yīng)用可提供更多治療思路。

本文通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對陸曙教授臨床治療不寐處方的藥物組成進(jìn)行分析研究，其在不寐的治療方面，多從心論治，兼顧五臟，在運(yùn)氣辨證的基礎(chǔ)上理氣解郁、清心安神，本研究客觀全面地總結(jié)了陸曙教授治療不寐的用藥規(guī)律，為臨床在不寐的治療用藥上提供了一定的參考依據(jù)。