李佳興 賈小強(qiáng)

老年性便秘是老年人消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，臨床多見排便次數(shù)減少、排便不盡感或排便困難、缺乏便意等癥狀。隨著中國老齡化社會(huì)的到來，中國老年人口的健康問題愈發(fā)受到重視，有研究表明，老年性便秘的發(fā)病率隨著年齡的增高而升高，且其患病率具有女性高于男性、北方高于南方、農(nóng)村高于城市的特點(diǎn)[1]。誘發(fā)老年性便秘的原因眾多，現(xiàn)臨床普遍認(rèn)為與老年人不良飲食習(xí)慣、活動(dòng)減少、藥源性因素、機(jī)體退化等原因關(guān)系緊密。西醫(yī)臨床多以瀉下藥物對(duì)癥治療,主要通過抑制腸道水分吸收、刺激腸道分泌、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)或潤滑軟化糞便等機(jī)制緩解便秘癥狀。西藥治療效果顯現(xiàn)快，但治療后不良反應(yīng)較大,長期應(yīng)用有加重病情進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。因此，可通過運(yùn)用中醫(yī)辨證論治，發(fā)揮中醫(yī)中藥的治療優(yōu)勢(shì)。

賈小強(qiáng)教授為北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院博士研究生導(dǎo)師，30多年來投身于臨床工作,治療肛腸科各類疾病經(jīng)驗(yàn)豐富,特別是對(duì)老年性便秘治療選藥頗有心得。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將賈小強(qiáng)教授臨床治療老年性便秘的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 傳承古今識(shí)便秘

中醫(yī)古籍中并無對(duì)老年性便秘病名的確切記載，但在歷代醫(yī)家的著作中均可尋覓到對(duì)便秘的論述，最早對(duì)便秘進(jìn)行論述見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中,如《素問·舉痛論》中論述：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣”。漢代醫(yī)家張仲景所著《傷寒雜病論》中云：“太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日”“發(fā)汗、利小便已，胃中燥、煩、實(shí)、大便難是也”。隋代巢元方《諸病源候論·大便難候》中認(rèn)為：“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調(diào)，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕痞結(jié)，壅塞不通也”。明代朱丹溪《醫(yī)學(xué)正傳·秘結(jié)》中曰：“飲食之火起于脾胃，淫欲之火起于命門，以致火盛水虧，津液不生，故傳導(dǎo)失常，漸成燥結(jié)之證”。清代唐容川于《血證論》中云：“肺移熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)”?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為老年性便秘或因老人津虧血少，腸道失潤，舟行無力，大便艱澀難下；或因老者命門火衰,腎陽不溫，鼓動(dòng)無力,腸道失去正常傳導(dǎo)糟粕之功；或因老人脾氣虧虛，中氣不足，血行不暢，腸道失于濡養(yǎng)，久而出現(xiàn)排便困難；或因年老真陽虧損，溫煦無權(quán)，易受陰寒之害，寒凝腸腑，傳導(dǎo)失常，大便不通導(dǎo)致便秘等，病機(jī)多為陰陽氣血虛弱，夾雜冷積熱結(jié)或瘀血等實(shí)證。在治療上應(yīng)從整體出發(fā)，針對(duì)老年性便秘患者自身特點(diǎn)，辨證施治，同時(shí)應(yīng)注意，醫(yī)家不可為求取迅捷之效，濫用攻伐瀉下，因此類藥物迅猛，恐有加重病情之虞[2]。賈小強(qiáng)教授在借鑒先輩思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合幾十年自身臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了個(gè)人特色鮮明的遣方用藥規(guī)律與治療方法，臨床治療獲得了良好的療效。

2 辨證施治知病機(jī)

2.1 腎本漸衰 魄門不暢為本賈小強(qiáng)教授認(rèn)為此病的發(fā)生根本責(zé)之于腎虛，且主要與腎之陰氣虧損密切相關(guān)。趙養(yǎng)葵在《氣虛中滿論》提出：“蓋腎開竅于二陰，腎氣化則二便通”。由此可見，腎臟與大便不通關(guān)系緊密。明代虞摶有論:“腎主五液，故腎實(shí)則津液足而大便滋潤，腎虛則津液竭而大便燥結(jié)”，腎主人體一身之水液，主全身之真陰，腎陰充足則可濡潤、滋養(yǎng)人體五臟六腑，腸道潤滑，大便易排，若腎陰虧虛，人體臟腑失于元陰充養(yǎng)，則腸腑失潤，津虧便秘。同時(shí)，腎陽不足亦能導(dǎo)致老年性便秘的發(fā)生，李東垣在《東垣十書·燥門》中論述：“腎陽虛衰，陰寒凝滯腸胃，使之傳導(dǎo)無力，津液不行，亦可致排便困難”。腎為胃之關(guān)，人體水液運(yùn)行代謝之本全賴腎的蒸騰氣化，人至老年則命門火衰，腎精虧耗，腎陽無力蒸化津液，腸道失于濡潤，大便滯于腸中難下。腎之陽氣為鼓動(dòng)大腸傳導(dǎo)的元力，陽氣充足，溫煦腸道，大腸傳動(dòng)有力，大便可順勢(shì)而下，若腎陽氣虛損則寒凝腸中，大腸無力傳送，則糞便滯阻腸中不下，正如《景岳全書·秘結(jié)》所云:“凡下焦陽虛,則陽氣不行,陽氣不行則不能傳送”。因此老年性便秘多因腎失蒸騰，腸中乏液，或腎陽氣虛損，推便無力。其臨床表現(xiàn)多見大便燥澀難出或排便無力。

2.2 中陽虛陷 升降失衡為要賈小強(qiáng)教授認(rèn)為脾陽虛陷亦為此病發(fā)生的重要原因。脾位居中焦，同胃組成人體氣機(jī)升降之樞紐，脾主升清胃主降濁，人食水谷入于胃，脾運(yùn)化布散其中精微于全身，胃則將其中糟粕降藏于腸中，爾后排出體外。清代醫(yī)家黃元御在《四圣心源》中論述:“中氣健旺，則胃降而善納，脾升而善磨。水谷化消……渣滓傳送無阻，是以便溺不澀”。 人至老年則脾之陽氣日衰，正如孫思邈在《千金翼方》中所論：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至……皆大便不利，或?？嘞铝　?。脾之陽氣虛衰，則脾胃氣機(jī)升降不相協(xié)調(diào)，脾升清之功漸敗，胃降濁之效愈衰，降濁無力則腑氣不通，糟粕停滯大腸，即為大便秘結(jié)。在臨床上以臨廁努掙乏力，難以排出或有排便不盡感，即為中醫(yī)所講“虛坐努責(zé)”。

中陽虛陷與腎氣不足常同存于老年性便秘患者中，雖偏重不同，但可相互影響[3]。“先天生后天，后天養(yǎng)先天”，腎脾為人先后天之本，腎中精氣不足，可致中陽溫煦無力，而中陽無力運(yùn)化水谷，則不利于精微物質(zhì)的正常輸布，導(dǎo)致腎中精氣不能得到充養(yǎng)。二者互為因果，終至腎虛中陷。再加之臨床多見老年性便秘患者常自用大黃、番瀉葉等苦寒藥物，胃傷脾敗，中陽虧虛無力，水谷精微運(yùn)化不及；腎中陽氣不足，失于溫煦，導(dǎo)致便秘日重，造成惡性循環(huán)[4]。

2.3 氣虛血少 身枯體乏為標(biāo)賈小強(qiáng)教授認(rèn)為氣虛血虧也是此病發(fā)生的病理基礎(chǔ)，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》中所寫：“血?dú)獠缓停俨∧俗兓?。又可謂氣血傷，則百病生”。 氣血是維持人體正常生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，老年人各臟腑功能衰退，脾胃功能衰退則氣血生化不足，腎臟虛衰則腎精不足，使耗損之氣血無法得到充養(yǎng)，腸道失于濡養(yǎng)，大腸傳導(dǎo)無力，大便下行困難。在臨床上可見患者面色蒼白、便后乏力、神疲懶言等癥。

3 良方運(yùn)藥療效奇

3.1 腎陰與腎陽同補(bǔ) 陽中求陰方中用生地黃滋補(bǔ)腎陰，正如清代吳儀洛《本草從新》中言生地黃：“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補(bǔ)益真陰聰耳明目……一切肝腎陰虧，虛損百病，為壯水之主藥”。方中生地黃、玄參、麥冬組成經(jīng)典名方增液湯，具有增液行舟之功效，為津虧腸燥所致大便秘結(jié)的常用成方。川牛膝味甘性平，歸肝腎兩經(jīng)，朱丹溪曾云:“牛膝引諸藥下行，宜入足少陰以理諸疾”，川牛膝與生地黃共同滋補(bǔ)腎陰，已達(dá)滋陰潤腸之效。肉蓯蓉素有“沙漠人參”之譽(yù)，其味咸性溫，歸腎、大腸經(jīng)，可補(bǔ)腎陽，益精血，而肉蓯蓉經(jīng)酒炮制后，更有潤腸通便的作用，明代繆希雍于《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中記載：“白酒煮爛頓食，治老人便燥閉結(jié)”。生地黃、川牛膝、肉蓯蓉此三者使腎之陰陽雙補(bǔ)，并以滋補(bǔ)腎陰為主，以達(dá)固護(hù)腎氣之效，酒蓯蓉還具有陽中求陰之功，陽生陰長，力促培補(bǔ)老年性便秘患者虧損之元陰的功效。

3.2 升清與降濁同用 以升促排在《素問·六微旨大論》有論：“非升降，則無以生長化收藏。 故器者，生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降”。升麻、柴胡二者氣清味薄，輕清上行，兩藥同用可共引清氣行于陽道，使脾胃陽氣升舉上行，可達(dá)到以升促降的目的，并且升麻為陽明經(jīng)引經(jīng)藥，能引諸藥直達(dá)病所，增添藥力。方中用桔梗宣發(fā)肺氣，肺與大腸相表里，通過桔梗宣發(fā)肺氣以降大腸之氣。枳實(shí)歸屬胃、脾、大腸三經(jīng)，正如黃元御于《長沙藥解》所云：“瀉痞滿而去濕，消陳腐而還清”，枳實(shí)可降胃之濁氣，祛除大腸陳腐之濁物。厚樸則善入足陽明胃經(jīng)，可降沖逆去實(shí)滿，與枳實(shí)共奏“降濁”之效。以上5味藥合用共使脾胃氣機(jī)恢復(fù)清升濁降的有序狀態(tài)，維持人體“清陽出上竅,濁陰出下竅” 的正常狀態(tài)。

根據(jù)患者不同體質(zhì)及兼癥，可在暢舟通便方的基礎(chǔ)上辨證增加對(duì)應(yīng)藥物。氣滯者可加入木香、烏藥、合歡皮等中藥行氣散結(jié)；血瘀者可適量加入川芎、紅花等活血化瘀類中藥；腸胃積熱者可于方中加入芒硝、黃連、杏仁等藥祛除胃腸實(shí)熱；陰寒內(nèi)勝者加大酒蓯蓉用量，并可加入鎖陽、淫羊藿等溫陽祛寒的藥物。

4 醫(yī)案經(jīng)典窺真機(jī)

2020年9月21日二診：患者訴癥狀較前有所改善，服藥期間未再使用熱水熏蒸、開塞露等輔助通便，大便 1～2 d一次。便意增加，便質(zhì)較前軟，口干苦略緩解，肛門墜脹、腹脹、腹痛也略有減輕，矢氣較前增加，但仍有排便費(fèi)力感，食少納差，入睡困難。舌脈同前。原方去桔梗、川芎，炙甘草換為生甘草，藥量不變，另加鹽益智仁12 g,茯神15 g。繼服7劑。

9月28日三診：患者訴大便質(zhì)軟成型，排便通暢，排便前便意強(qiáng)烈，大便每天1次，乏力、口干、口苦消失，未見肛門墜脹、腹脹、腹痛等不適感覺，食欲較前明顯好轉(zhuǎn)，睡眠較差。前方加桑椹20 g。繼服7劑，大便基本如常。囑患者每日定時(shí)排便，每日適量食用富含膳食纖維的水果蔬菜。停藥3個(gè)月后對(duì)該患者電話隨訪，訴停藥期間，未再應(yīng)用溫水坐浴、開塞露等輔助通便，大便成形質(zhì)軟，自覺排便通暢，大便1～2 d一次。

按語:患者老年男性,便秘日久，間斷應(yīng)用開塞露輔助通便，耗損機(jī)體津液，腸道失潤，故見口干、大便燥結(jié)；脾之陽氣不足，升清無力，脾氣不升則胃氣不降，無力推動(dòng)糟粕,故可見患者乏便意、腹脹、便后不盡感；患者癥見肛門墜脹為脾虛氣陷，無力升舉臟器的表現(xiàn)；腹痛乃腸道被燥屎所壅塞，腹中氣機(jī)不暢,不通則痛;飲食不佳為老年脾虛無力，運(yùn)化失職;舌燥苔少,脈細(xì)澀，皆提示患者氣陰兩虛之象。四診合參,屬便秘腎虛中陷之證。治宜升陽固本、益氣養(yǎng)陰，故選基礎(chǔ)方暢舟通便方治療?！独坠谥扑幮越狻酚涊d：“檳榔甘溫之品，宜于胃家，沉陰之性，宜于大腸”，故在原方中加生檳榔溫脾胃之陽，降大腸之濁；郁李仁、柏子仁、萊菔子皆富含脂肪油，潤滑腸黏膜，促進(jìn)排便；陳皮理氣健脾，苦杏仁宣發(fā)肺氣，兩者梳理氣機(jī)，通暢全身，促進(jìn)排便，且苦杏仁亦有潤腸通便的功效。二診時(shí),患者仍有排便費(fèi)力, 故用生甘草代替炙甘草,增補(bǔ)脾氣；入睡困難，另加益智仁、茯神以安神助睡。

5 結(jié)語

老年性便秘常由多因素誘發(fā)而致病,由于其病理機(jī)制復(fù)雜且各機(jī)制間相互影響,導(dǎo)致其較一般疾病病程長,甚至可對(duì)患者心理產(chǎn)生不良影響。隨著中國社會(huì)人口進(jìn)入老齡化階段,老年性便秘的人口基數(shù)逐年增高。目前西醫(yī)治療主要以容積性瀉藥、促動(dòng)力藥物等藥品或應(yīng)用結(jié)腸水療、生物反饋療法促進(jìn)患者排便, 外科手術(shù)則應(yīng)用于保守治療無效者，但術(shù)后由于并發(fā)癥多,遠(yuǎn)期療效欠佳，應(yīng)謹(jǐn)慎施治[8]。賈小強(qiáng)教授在老年性便秘的治療上, 既勤求古訓(xùn)，又勇于探索，通過中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐，又在臨床實(shí)踐中創(chuàng)新理論, 根據(jù)老年人的體質(zhì)特點(diǎn),謹(jǐn)守其腎虛中陷的病機(jī)。認(rèn)為老年人排便困難主因中陽虧虛，升降失司和腎氣不足，魄門不暢。治療上以補(bǔ)氣升陽，固腎養(yǎng)陰為主，兼顧老年人血?dú)馓澨?自擬基礎(chǔ)方暢舟通便方，療效顯著,以資借鑒。