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郝風玲教授杞菊六味湯治療MSA-C型多系統(tǒng)萎縮1例

2023-02-02 03:18:20朱思宇郝風玲
光明中醫(yī) 2023年2期
關鍵詞:頭暈肢體癥狀

朱思宇 郝風玲

郝風玲教授,濰坊市中醫(yī)院腦病三科主任,山東中醫(yī)藥大學碩士研究生導師,山東中醫(yī)藥學會腦病專業(yè)委員會委員,濰坊市中醫(yī)藥學會中風病專業(yè)委員會常務委員,從事神經系統(tǒng)疾病臨床及研究30余年,擅長中西醫(yī)結合治療神經內科多種疾病,包括腦血管病、神經系統(tǒng)中樞及周圍性感染、脫髓鞘病、帕金森病、重癥肌無力及頭痛、頭暈等,具有豐富的臨床經驗。

郝風玲教授認為MSA-C型多系統(tǒng)萎縮根本病機為肝腎陰虛、肝陽上亢,現將郝風玲教授治療MSA-C型多系統(tǒng)萎縮經驗總結如下。

1 多系統(tǒng)萎縮西醫(yī)概況及治療

多系統(tǒng)萎縮(Multi system Atrophy,MSA)是一種散發(fā)性的神經系統(tǒng)變性疾病,主要在成年人中發(fā)作。此病主要癥狀是以尿頻、尿失禁、體位性低血壓等為主要表現的自主神經功能障礙,以動作遲緩、肢體震顫為主要表現的帕金森綜合征,以構音障礙、眼球震顫為主要表現的小腦性共濟失調的多種組合。此病分為2個亞型,即以帕金森綜合征為主要表現的MSA-P 型和以小腦性共濟失調為主要表現的MSA-C型。男性常最先出現的癥狀為勃起功能障礙,女性最初的癥狀常為尿頻、尿失禁。

MSA的病因和發(fā)病機制目前尚不清楚,沒有明確的家族遺傳傾向。MSA在40歲以上人群中患病率為7.8/10萬人,50歲以上人群中患病率為3/10萬人[1]。此病病情進展較快,西醫(yī)目前缺乏有效針對治療手段,主要為對癥治療,如使用抗帕金森藥物、控制血壓藥物、改善眩暈藥物、改善排尿障礙藥物等[2]。此外,Sonoda等[3]認為康復治療能明顯改善患者共濟失調、認知輕度障礙和生活質量。

2 多系統(tǒng)萎縮的中醫(yī)概況及治療

中醫(yī)學中沒有多系統(tǒng)萎縮的具體病名,此病臨床癥狀較多,根據癥狀特點,大致歸為“眩暈”“顫證”“痿病”“喑痱”等范疇。不同醫(yī)家在此病的辨證論治方面不完全相同,但都在緩解MSA癥狀方面有較為明顯的效果。

2.1 眩暈即看周圍物體發(fā)黑發(fā)暗,甚至感覺自己的身體和外界的事物旋轉。張景岳認為虛是眩暈的根本病因,《景岳全書·雜證謨》中云:“無虛不能作眩”。

2.2 顫證指肢體不受自我控制的活動。病因多為陰血不足、筋脈失養(yǎng)以致肝陽上亢、肝風內動?!蹲C治準繩·雜病》中說:“此病壯年鮮有,老年尤多。夫老年陰血不足,少水不能制盛火”。

2.3 痿病指肢體痿軟無力?!蹲C治準繩·雜病》提到:“痿者,手足痿軟而無力,百節(jié)緩縱而不收也”。明代朱丹溪認為此病病因為腎水不能勝心火,心火向上灼傷肺陰,導致陰精不能濡養(yǎng)全身,并主張用瀉南補北法來治療。

2.4 喑痱即舌體僵直板硬、難以說話,肢體不能正?;顒?,《類經·卷十四》中言:“俳,廢也。內奪者,奪其精也……病本在腎,腎脈上夾舌本,下走足心,故是病”。指此病病因為腎虛而上不能布精于舌導致言語不利,下不能滋養(yǎng)筋骨而肢體活動欠靈。

綜上,郝風玲教授認為MSA根本病機為肝腎陰虛、肝陽上亢。《素問·靈蘭秘典論》中說到:“腎者,作強之官,伎巧出焉”?!吨嗅t(yī)大辭典》對“作強之官”的釋義為“精神健旺,筋骨強勁,動作敏捷;同時生育能力正常”。即腎為肢體強健、活動靈敏的基礎。腎主藏精,腎精充足則能向上輸送頭面部以營養(yǎng)耳目,使耳聰目明,向下輸布以營養(yǎng)軀干四肢,使骨骼強勁、動作有力。腎主骨生髓,《靈樞·經脈》說:“人始生,先生精,精成而腦髓生”,這句話提到腎與腦密切相關,髓在上匯集于顱內行成腦,即髓海。腎精充足則髓海充盈,腦的功能就能得到很好地發(fā)揮,表現在聽、視、嗅、言語的功能正常。腎司二便,開竅于二陰,腎虛則二便失調。從五行關系上看,腎屬水,肝屬木,水能生木,表現為腎精充盈則肝陰協(xié)調,肝主藏血,肝陰調則肝血足,肝授血于肢體,則肢體營養(yǎng)與活動正常;水能涵木,腎陰可以濡養(yǎng)肝陽,使肝陽不至于上亢,則頭腦清醒。

此病發(fā)病年齡主要分布在50~60歲,平均年齡為54.2歲[4]。腎為先天之本,《素問·上古天真論》中亦提到:“女子五七陽明脈衰……男子五八腎氣衰”,此病患者發(fā)病年齡偏大,則腎氣漸衰,加之飲食、作息不調等原因導致腎氣不足、腎精虧虛,腎精不能濡養(yǎng)耳目及肢體,就會出現肢體無力、行動遲緩等癥狀,男子多出現勃起功能障礙,女子多出現小便頻、小便失禁等癥狀;腎精虧虛,其一致陰血不足、血脈不充,陰精不能上達頭目,患者會出現突然站立后頭暈等癥狀,其二致不能生髓,則髓海不足,導致清竅失養(yǎng),發(fā)為眩暈;從五行關系方面看,腎精虧虛,不能正常濡養(yǎng)肝陽、不能制約陽氣,陽氣亢盛、肝風內動,陰血虧虛、筋脈失養(yǎng),產生肢體震顫。肌肉、腦髓同時受累,則發(fā)為此病。

郝風玲教授認為此病方選杞菊六味湯,本方出自《醫(yī)家四要》,將杞菊地黃丸改丸為湯。本方由六味地黃湯加枸杞子、菊花而成,為補陰清肝之方,能夠同時滋補五臟之陰來達到補腎陰的作用。本方中熟地黃味甘,歸腎經,有滋補腎陰、補精益髓的功效,重用為君藥;枸杞子入肝、腎二經,能補肝腎之陰以壯腎陰,有滋腎清肝的功效;山萸肉味酸入肝,能補肝益腎、固澀收斂,故可養(yǎng)肝腎而澀精;山藥味甘、色白,入脾、肺、腎經,肺為肝之母,則通過補脾肺以養(yǎng)腎陰,以上3味共為臣藥,四藥同用,達到補腎陰的功效;同時配以白菊花清熱平肝、澤瀉下清膀胱之熱、牡丹皮中清血分之熱、茯苓上清氣分之熱,諸藥合用,四補四瀉,使本方滋陰而不留邪氣。

3 醫(yī)案

患者,女,71歲。2021年2月21日以“四肢活動欠靈7年,伴頭暈不適1 d”為主訴入院?;颊?年前出現行走快速、不易控制、止步困難,當時未在意,5年前患者出現寫字困難,并逐漸加重,4年前于外院診治,考慮“多系統(tǒng)萎縮”,之后行走不穩(wěn)逐漸加重,2018年至今先后于濰坊市中醫(yī)院住院4次,主要癥狀為行走、持物不穩(wěn),言語欠清晰、流利,飲水嗆咳、吞咽緩慢,伴有肢體震顫,以左側明顯,診斷為“多系統(tǒng)萎縮”,1 d前突然出現頭暈昏沉不適感,伴視物旋轉,無惡心、嘔吐,無視物模糊及復視,無頭痛,在家未行治療,病情無好轉,為尋求系統(tǒng)治療來濰坊市中醫(yī)院就診,門診詢問病史及查體后以“多系統(tǒng)萎縮”收入院。入院癥見:頭暈昏沉不適,伴視物旋轉,言語不利,雙側肢體力弱,飲水嗆咳、吞咽緩慢,伴肢體震顫?;颊咚咭话?,飲食欠佳,時有胃脘部不適,小便頻,大便干結,3 d一次。舌暗淡,苔白,脈沉細。臥位血壓:136/83 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),立位血壓:101/75 mm Hg。神經??撇轶w:神志清,言語欠清晰、流利,高級智能檢查正常,懸壅垂右偏,伸舌右偏,軟腭上抬無力,雙側咽反射減弱,余顱神經(-),雙上肢遠端肌力5級,近端肌力3級,雙下肢肌力5級,右側肢體肌張力正常,左側肌張力高,呈齒輪樣,腱反射(++),雙側指鼻試驗、輪替試驗及跟膝脛試驗欠靈活,左側較右側明顯,閉目難立征不合作,雙側淺感覺正常,雙側雙劃征(+),掌頜反射(+),腦膜刺激征(-)。2018年時于濰坊市中醫(yī)院行顱腦MRI結果示:符合多系統(tǒng)萎縮(橄欖橋腦小腦萎縮)MRI表現(圖1)?;颊呒‰妶D回示:雙側腦干聽覺傳導通路阻滯(中樞段);雙側視覺傳導徑路阻滯;腦干通絡受損。結合癥狀、體征考慮MSA-C型,建議查基因SNCA了解有無異常,家屬拒絕檢查。中醫(yī)診斷:眩暈病肝腎虧虛證;西醫(yī)診斷:多系統(tǒng)萎縮。

注:雙側小腦及腦干體積縮小 T2WI腦橋見“十字面包征” 小腦上腳增粗呈“磨牙征” 小腦延髓池 橋前池 環(huán)池及小腦腦溝增寬圖1 患者顱腦MRI圖

患者入院后給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經、促進腦代謝、抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊等西醫(yī)常規(guī)治療,配合言語、肢體康復治療,中藥選方杞菊六味湯加減,處方:枸杞子12 g,菊花9 g,熟地黃24 g,酒萸肉12 g,牡丹皮9 g,山藥12 g,茯苓9 g,澤瀉9 g,天花粉15 g,全蝎10 g,蜈蚣2條,白芍20 g,龍骨30 g,牡蠣 30 g,懷牛膝15 g,大黃10 g,炙甘草6 g。5劑,400 ml水煎服,每日1劑,早晚2次分服?;颊吒文I陰虛、肝陽上亢,基礎方選用杞菊六味湯,方中加懷牛膝以助君藥補腎強筋骨的功能,加天花粉以助清熱之效,加全蝎、蜈蚣以息風止痙,加白芍佐助菊花平抑肝陽之功,患者睡眠欠佳,用生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)潛陽、鎮(zhèn)靜安神,患者大便困難,加大黃輔助排便,加炙甘草調和以上諸藥。

2021年2月26日二診:服上藥后,患者頭暈較前減輕,血壓控制穩(wěn)定,仍飲水嗆咳、吞咽緩慢,言語、肢體癥狀較前無明顯改變,納可,睡眠較前好轉,小便頻的癥狀較前緩解,大便調,去大黃,繼服5劑。

3月3日三診:服上藥后,頭暈較前明顯好轉,血壓控制持續(xù)穩(wěn)定,飲水嗆咳癥狀較前略減輕,肢體活動較前有力,肢體震顫較前減輕,二便調,繼服5劑。

3月8日,上述癥狀明顯好轉,未再頭暈,走路較前平穩(wěn),偶有飲水嗆咳,準予出院,出院繼服7劑,后續(xù)門診治療,隨診。

4 總結

MSA臨床癥狀多復雜,郝風玲教授認為其治療應注重滋補腎陰、益髓健腦,并根據臨床不同癥狀加減。西醫(yī)目前無明顯有效治療方案,因此探索中醫(yī)對MSA癥狀改善的療法是有意義的。中醫(yī)藥治療 MSA 的優(yōu)勢主要體現在改善體位性低血壓、二便異常、性功能障礙及頭暈、帕金森綜合征、言語不利、共濟失調等方面,對于延緩疾病的發(fā)展有較大幫助。目前中醫(yī)各家仍在不斷探索中醫(yī)治療的有效方法,孫敬青[5]總結王樂亭用“手足十二針”“老十針”“督脈十三針”等針法治療MSA-C 型;高振梅等[6]提出“營衛(wèi)痿證模型”用以闡釋MSA產生的機制;王文剛等[7]介紹了李淑榮教授用張仲景四逆湯加減重用附片治療少陰寒化型多系統(tǒng)萎縮1例;陳星等[8]研究補腎填精法以改善MSA所致的體位性低血壓癥狀,方選右歸丸加減;陳志剛教授提出以腦髓、腦神、腦氣損傷為中心的MSA核心病機體系[9];劉佳然等[10]用醒腦開竅針法治療肝腎虛陰型MSA-C。未來中西醫(yī)結合治療及針藥并用將成為治療MSA的首選方案,能減少患者病痛、改善患者生活質量,同時對其他神經系統(tǒng)變性病的治療或許也會有一些提示。

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