周 洋

(河北燕達(dá)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 廊坊 065201)

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，其中肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)為肺栓塞最常見(jiàn)類型[1]。肺主動(dòng)脈干肺栓塞可造成大面積肺栓塞及血流動(dòng)力學(xué)改變而導(dǎo)致休克。干燥綜合征(sjogren’s syndrome,SS)可累及多系統(tǒng)，肺部受累是SS的常見(jiàn)和嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，自身免疫性疾病是PTE的重要誘發(fā)因素?，F(xiàn)報(bào)道SS合并肺動(dòng)脈干巨大血栓栓子短期自溶病例1例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 臨床資料

患者，男，37歲，主因“背痛伴喘憋7 d，加重2 d”于2021年1月11日就診。入院7 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)背痛，范圍局限于雙側(cè)肩胛間，喘憋進(jìn)行性加重2 d至本院急診，入室血壓90/54 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，指尖血氧飽和度 94%，急診完善心臟超聲：主肺動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)范圍5.4 cm×3.0 cm低回聲影漂浮，內(nèi)血流信號(hào)充盈缺損(圖1)；三尖瓣反流長(zhǎng)度法(TI)估測(cè)肺動(dòng)脈壓：99 mm Hg；右心增大，左室短軸切面呈“D”形改變，三尖瓣反流(中-重度)。雙下肢靜脈超聲提示無(wú)血栓形成。急診凝血、血小板檢查見(jiàn)表1，肝功能檢查見(jiàn)表2。血?dú)夥治觯簆H酸堿度7.425,氧分壓 114.8 mm Hg,全血剩余堿(BE) -3.3 mmol/L，乳酸 2.6 mmol/L。收入重癥監(jiān)護(hù)病房。既往2012年間斷出現(xiàn)呼吸困難，診斷為“肺間質(zhì)纖維化，SS”。給予“潑尼龍、環(huán)磷酰胺、吡非尼酮(具體不詳)”抗炎，調(diào)節(jié)免疫，改善肺纖維化治療，2017年自行停藥，后未規(guī)律治療。入本科室后給予絕對(duì)臥床、鼻導(dǎo)管3 L/min吸氧，查體：體溫36.8℃，心率83次/分，呼吸23次/分，血壓123/80 mmHg，指尖血氧飽和度100%，喘息狀，意識(shí)清楚，言語(yǔ)尚流利，咳痰可見(jiàn)血絲，口腔、鼻腔無(wú)黏膜出血，無(wú)口干、眼干，無(wú)腮腺腫大，無(wú)齲齒，無(wú)皮疹，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕啰音，肺血管雜音，P2亢進(jìn)，三尖瓣收縮期雜音明顯，右上肢前壁橈側(cè)腫脹，觸痛明顯，尿色無(wú)異常，神經(jīng)查體陰性。入院初步診斷：肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、SS、凝血功能異常、肝功能衰竭。

圖1 心臟B超檢查

表1 患者入院各時(shí)間點(diǎn)凝血功能及血小板的變化

表2 患者入院各時(shí)間點(diǎn)肝功能的變化

評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)：凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng)3倍余、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)2倍余，且痰液可見(jiàn)血絲，考慮溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)較一般人群明顯增高，介入治療可解除肺動(dòng)脈干巨大血栓梗阻，可能造成血栓崩解后遠(yuǎn)端二次栓塞且介入手術(shù)過(guò)程出血風(fēng)險(xiǎn)高?，F(xiàn)血壓、血氧飽和度暫時(shí)穩(wěn)定，經(jīng)討論后給予低分子量肝素100 IU/kg每12小時(shí)1次抗凝治療，同時(shí)給予丁二磺酸腺苷蛋氨酸、異甘草酸鎂、谷胱甘肽保肝治療，監(jiān)測(cè)凝血、血流動(dòng)力學(xué)、氧飽和度變化。入院6 h監(jiān)測(cè)凝血功能。入院8 h后給予完善胸部CT血管造影(CTA)提示：兩肺下葉背段及后基底段遠(yuǎn)端小動(dòng)脈充盈不佳，伴鄰近肺組織磨玻璃樣改變，符合肺栓塞；未見(jiàn)肺主動(dòng)脈內(nèi)栓子等血管內(nèi)占位(圖2)?？紤]患者肺主動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓自溶。入院12 h復(fù)查心臟超聲：TI估測(cè)肺動(dòng)脈壓60 mmHg；主肺動(dòng)脈內(nèi)異常信號(hào)消失，左室短軸切面“D”形改變消失，三尖瓣反流(中-重度)。入院18 h監(jiān)測(cè)凝血功能，給予調(diào)整抗凝治療為利伐沙班片 15 mg口服，2次/天。入院7 d血小板進(jìn)行性降低給予輸注2個(gè)治療量血小板治療。針對(duì)SS增加甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈滴注，1次/天調(diào)節(jié)免疫治療。入院10 d一般情況平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科繼續(xù)治療：聯(lián)合硫酸羥氯喹0.2 g、環(huán)孢素軟膠囊100 mg，口服2次/天調(diào)節(jié)免疫治療，靜脈滴注人免疫球蛋白(PH4)10 g，連續(xù)5 d，共計(jì)50 g封閉抗體。入院后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各時(shí)間點(diǎn)凝血功能、血小板及肝功能，見(jiàn)表1、2。期間動(dòng)態(tài)復(fù)查心臟超聲提示肺動(dòng)脈壓逐步下降，于入院20 d后降至正常壓力范圍，心包積液減少至4 mm，利伐沙班片調(diào)整為10 mg口服1次/天。出院3、6個(gè)月隨訪無(wú)特殊。

圖2 肺CTA

2 討 論

自身免疫性疾病是靜脈血栓栓塞癥的重要危險(xiǎn)因素，CHUNG等[3]隨訪中國(guó)臺(tái)灣8 920例SS患者后發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生急性肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)是健康人群的3.29倍。SS合并急性肺栓塞病例在祖國(guó)大陸臨床報(bào)道中少見(jiàn)，尤以急性肺栓塞為首發(fā)癥狀更易漏診[4]。此SS病例既往存在肺間質(zhì)纖維化，尚無(wú)肺動(dòng)脈高壓形成，確診初期服用激素類、抗免疫類藥物，近3年已完全停藥，無(wú)其他活動(dòng)性進(jìn)展。入院前7 d首發(fā)癥狀背痛，考慮肺動(dòng)脈血栓已形成。肺栓塞可分為大面積肺栓塞和非大面積肺栓塞，大面積肺栓塞伴有明顯全身性血流動(dòng)力學(xué)改變，易造成嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓及梗阻性休克；非大面積栓塞不伴有全身性血流動(dòng)力學(xué)改變，可合并右心室功能障礙或心肌損傷。本例患者符合大面積栓塞，考慮肝功能衰竭是由急性肺栓塞致血流動(dòng)力學(xué)改變肝臟缺血低灌注所致，肝功能衰竭致使凝血功能異常由高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)。栓塞形成后的缺血激發(fā)機(jī)體纖溶系統(tǒng)應(yīng)答，導(dǎo)致動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血纖維蛋白原逐步降低，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)、D-二聚體均呈較高水平。

目前臨床上有效治療急性肺栓塞的診療方案主要包括溶栓治療、 抗凝治療和改善血流動(dòng)力學(xué)及呼吸治療[5]。阿替普酶作為國(guó)內(nèi)外治療效果較理想的溶栓藥物，近年來(lái)其臨床應(yīng)用較廣泛[6]。急性高危PTE或伴有臨床惡化的中危PTE，若有主動(dòng)脈干或主要分支血栓，并存在高出血風(fēng)險(xiǎn)或溶栓禁忌，經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無(wú)效，在具備條件下可進(jìn)行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療[1]。介入血管腔內(nèi)治療是包括抽吸取栓、導(dǎo)管機(jī)械取栓、碎栓及經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓的綜合治療手段。本病例高度低凝狀態(tài)、纖溶系統(tǒng)應(yīng)答，已出現(xiàn)痰中帶血，溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)極高，入院后監(jiān)測(cè)生命體征暫無(wú)明顯血壓、血氧飽和度下降，介入治療可暫時(shí)在內(nèi)科治療下備用。故本例患者給予低分子量肝素100 IU/kg抗凝治療。短期完善進(jìn)一步血管影像學(xué)檢查，入院8 h肺部CTA可見(jiàn)肺主動(dòng)脈干內(nèi)血栓消失，部分遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈僅可見(jiàn)血栓栓塞。提示肺動(dòng)脈干巨大血栓短期內(nèi)自溶。

國(guó)內(nèi)報(bào)道血栓自溶現(xiàn)象以冠狀動(dòng)脈血栓栓塞為主[7-9]，其他動(dòng)脈血栓栓塞自溶現(xiàn)象少見(jiàn)，SS合并肺動(dòng)脈巨大血栓自溶罕見(jiàn)，二者多考慮因不同血管環(huán)境致血栓形成，而其血栓溶解機(jī)制相似。自溶機(jī)制的因素主要分為內(nèi)源性及外源性兩部分，內(nèi)源性機(jī)制以纖溶系統(tǒng)應(yīng)答為主，屬細(xì)胞外基質(zhì)降解系統(tǒng)。有研究表明,短暫的缺血發(fā)作為間接內(nèi)源溶解機(jī)制,其機(jī)制為增強(qiáng)重組纖溶酶原誘發(fā)的冠狀動(dòng)脈血栓溶解,提高自溶概率，屬繼發(fā)性纖溶應(yīng)答[10]。外源性部分多為多支病變、側(cè)支循環(huán)形成、糖尿病血管損傷等疊加時(shí)間因素作用于血栓承載的負(fù)荷,使血栓瞬間剪切力發(fā)生變化而影響自溶。本病例結(jié)果顯示，血栓的短期自溶受兩部分因素同時(shí)作用：纖溶系統(tǒng)及缺血發(fā)作使內(nèi)源性溶解機(jī)制迅速啟動(dòng)；多種外源性溶解機(jī)制參與：SS患者自身免疫性疾病致血管損傷，肺部間質(zhì)纖維化所致的相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)改變，巨大血栓形成后肺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的二次改變機(jī)制等。

綜上所述，在臨床診療中，對(duì)于SS患者肺部病變與肺栓塞的鑒別應(yīng)謹(jǐn)慎，特別是合并肺動(dòng)脈高壓的患者；纖溶系統(tǒng)應(yīng)答、低凝狀態(tài)患者溶栓治療應(yīng)全面評(píng)估病情及禁忌證，謹(jǐn)慎進(jìn)行；血栓自溶在冠狀動(dòng)脈病例中多見(jiàn)，而PTE患者少有研究與報(bào)道，其未合并生命體征紊亂時(shí)可嘗試評(píng)估自溶風(fēng)險(xiǎn)，目前無(wú)法預(yù)測(cè)血栓自溶概率及絕對(duì)條件，抗凝、溶栓及介入等仍是目前主要治療手段。對(duì)于血栓自溶有待臨床進(jìn)一步研究。