岳惠媛，曹昀堯，余丹陽(yáng)，鄒曉霞

(重慶大學(xué)附屬沙坪壩醫(yī)院，重慶 400030)

心力衰竭(HF)是心臟疾病發(fā)展的終末階段，近年來(lái)，該疾病患病率在全球范圍內(nèi)逐年增長(zhǎng)，對(duì)人類生命和健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1]。水鈉潴留是HF患者的主要表現(xiàn)，而利尿劑則可緩解HF患者的液體潴留情況。在臨床應(yīng)用中醫(yī)師主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體重、24 h液體出入量、B型利鈉肽水平、超聲心動(dòng)圖評(píng)估患者用藥效果，但上述指標(biāo)均會(huì)受人為因素或外界因素的影響，導(dǎo)致不能準(zhǔn)確評(píng)估患者水鈉潴留情況[2]。人體成分分析儀(BIA)可對(duì)患者細(xì)胞內(nèi)外水分進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，及時(shí)監(jiān)測(cè)患者體液變化，從而對(duì)相關(guān)利尿藥物用量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整[3]。HF患者受靜脈淤滯的影響，胃腸道充血明顯，肝功能呈下降趨勢(shì)，可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲缺乏等；此外，HF使患者處于長(zhǎng)期消耗狀態(tài)，在受多種影響因素下出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸均極為不利[4]。BIA具有無(wú)創(chuàng)、使用方便、經(jīng)濟(jì)且不受主觀因素及炎性細(xì)胞因子的影響等優(yōu)點(diǎn)，包含了多項(xiàng)人體營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，可為評(píng)估HF患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)提供精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)[5]。本研究對(duì)HF患者應(yīng)用利尿治療，并在治療后應(yīng)用BIA比較了治療前后體液分布及營(yíng)養(yǎng)狀況的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2021年1月至2022年4月本院收治的住院HF患者100例作為研究對(duì)象，其中男67例，女33例；年齡32～76歲，平均(46.98±4.87)歲；合并冠心病54例(54.0%)，高血壓56例(56.0%)，擴(kuò)張性心肌病13例(13.0%)，瓣膜性心臟病9例(9.0%)；左心室射血分?jǐn)?shù)低于40% 35例，40%～<50% 22例，≥50% 43例。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)根據(jù)患者心臟病史、相關(guān)臨床癥狀，以及體、肺循環(huán)淤血體征確診為HF；(2)符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》相關(guān)臨床指標(biāo)；(3)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；(4)臨床資料完整；(5)生活能自理，且能配合醫(yī)護(hù)人員較好地完成臨床治療。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有甲狀腺功能減退癥等代謝性疾病史；(2)治療前存在感染；(3)近6個(gè)月內(nèi)有激素治療史；(4)合并其他臟器衰竭，如肝、腎、肺等；(5)合并惡性腫瘤，且預(yù)計(jì)生存期小于1年；(6)干預(yù)前因營(yíng)養(yǎng)不良而產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。

1.2方法

1.2.1治療方法 根據(jù)患者自身病情情況選擇相應(yīng)利尿劑，如呋塞米、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪等，同時(shí)，根據(jù)患者具體情況聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑、β-受體阻滯劑等藥物。

1.2.2檢測(cè)指標(biāo) 采集患者入院次日晨空腹靜脈血，應(yīng)用常規(guī)檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)血紅蛋白(Hb)、血漿清蛋白(ALB)等，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)前清蛋白(PA)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)等。

1.2.3人體成分分析 由臨床營(yíng)養(yǎng)師通過(guò)BIA(INBODY S10，韓國(guó)Biospace有限公司)測(cè)定利尿治療前(入院治療第1天)和利尿治療后(HF糾正、體征消失或減輕，符合出院標(biāo)準(zhǔn))細(xì)胞外液量(ECW)、細(xì)胞內(nèi)液量(ICW)、全身總液量(TBW)、蛋白質(zhì)含量、骨骼肌含量、體脂肪、身體細(xì)胞量(BCM)等，并計(jì)算ICW/TBW。測(cè)定前囑患者排空大、小便，至少維持監(jiān)測(cè)姿勢(shì)10 min以上，測(cè)定時(shí)囑患者取坐位或臥位。告知患者在測(cè)量過(guò)程中嚴(yán)禁說(shuō)話、活動(dòng)、進(jìn)食、輸血、輸液等。監(jiān)測(cè)過(guò)程中囑患者雙上肢外展15°，下肢自然分開(kāi)60°，將電極夾分別固定于雙側(cè)拇指、中指及足部，放置電極前應(yīng)用95%乙醇輕輕擦拭皮膚，減少皮膚接觸電阻。在儀器中輸入患者性別、年齡、身高、體重等開(kāi)始測(cè)量。由同一名醫(yī)師完成相關(guān)操作。

2 結(jié) 果

2.1治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 100例患者利尿治療后Hb、ALB、PA、TG、TC均有所改善，但與治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2治療前后體液分布情況比較 100例患者利尿治療后ECW、TBW、ICW/TBW均呈下降趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ICW、蛋白質(zhì)含量、骨骼肌含量、體脂肪、BCM水平與治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后體液分布情況比較

3 討 論

導(dǎo)致HF的因素多樣，多是由于心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常改變所致心室收縮和(或)舒張功能受損引起的復(fù)雜的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、疲勞和液體潴留[6]。在人體體液的分布中ICW約占2/3，1/3為ECW，在健康狀態(tài)下ICW與ECW互相調(diào)節(jié)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時(shí)，協(xié)調(diào)細(xì)胞和組織器官的生理功能，且二者比例相對(duì)恒定[7]。HF患者全身或局部水腫最為常見(jiàn)，且水腫導(dǎo)致腹腔臟器淤血，導(dǎo)致患者出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐等，從而進(jìn)一步導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，加重病情進(jìn)展，影響患者預(yù)后[8]。

BIA的生物電阻抗分析法是利用人體不同成分含水量不同而導(dǎo)電性能不同這一特點(diǎn)通過(guò)電阻抗進(jìn)行測(cè)定，結(jié)合年齡、體重、身高、性別等數(shù)據(jù)計(jì)算ICW、ECW、TBW、去脂體重、ECW/TBW、TBW/去脂體重等[9-10]。多項(xiàng)人體成分分析研究證實(shí)，HF患者TBW、ECW存在明顯增高現(xiàn)象。通過(guò)準(zhǔn)確測(cè)量ICW、ECW、ECW/TBW可及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)臨床表現(xiàn)的HF患者是否存在水分布異常，并根據(jù)其價(jià)值增加或減少利尿劑用量。

SCHAUBROECK等[7]進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示，BIA測(cè)量的阻抗信號(hào)變化與左心房壓、左心室舒張末期容積、心室射血分?jǐn)?shù)等心臟血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)緊密相關(guān)，據(jù)此推斷BIA有助于失代償期充血性HF患者的早期診斷。所以，本研究將BIA用于HF患者中，結(jié)果顯示，100例患者利尿治療后ECW、TBW、ICW/TBW均呈下降趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因：(1)利尿劑治療期間鈉排泄導(dǎo)致ECW滲透壓降低，而由于細(xì)胞膜的屏障效應(yīng)，ICW溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)滯后于ECW；(2)通過(guò)改善心肌代謝和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)細(xì)胞功能和細(xì)胞膜內(nèi)外的水分調(diào)節(jié)能力，有助于調(diào)節(jié)體液的分布和含量[11]。

本研究結(jié)果還顯示，100例患者治療后ICW與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因?yàn)镠F患者治療時(shí)結(jié)構(gòu)及功能就已發(fā)生了改變，如心肌細(xì)胞減少、心肌纖維化、心臟瓣膜改變等，心臟收縮和舒張功能不全，應(yīng)用利尿劑雖可明顯改善HF患者癥狀，但心臟結(jié)構(gòu)已存在異常，不能完全糾正水鈉潴留，所以，本研究結(jié)果顯示，HF患者在利尿治療后ICW未降至參考范圍內(nèi)。且本研究HF患者以雙下肢水腫為主，分析其主要原因：(1)HF患者以全心衰竭為主；(2)下肢活動(dòng)較少；(3)右心衰竭時(shí)靜脈系統(tǒng)淤血，血管內(nèi)皮和骨骼肌處于缺氧狀態(tài)，小腿肌肉泵功能降低；(4)ALB水平低。因此，在HF患者的治療中確定ECW體積的最佳水平并使HF患者保持在該水平是主要液體管理的目標(biāo)[12]。有研究對(duì)159例因急性心源性肺水腫入院的患者進(jìn)行了6個(gè)月的觀察，隨機(jī)分為HF組、病例管理組、ECW指導(dǎo)的病例管理組，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，HF患者出院前ECW每升高0.001，HF相關(guān)事件發(fā)生率增加6%，但以ECW指導(dǎo)疾病管理則可降低這一風(fēng)險(xiǎn)[13]。

在營(yíng)養(yǎng)方面，人體成分分析可確定蛋白質(zhì)含量和骨骼肌含量，并根據(jù)測(cè)量值判斷HF患者是否存在蛋白質(zhì)缺乏和骨骼肌減少。如蛋白質(zhì)含量不足，骨骼肌含量降低，必須及時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，并盡快給予營(yíng)養(yǎng)支持。有研究表明，高蛋白飲食有助于緩解HF患者癥狀，提高存活率[14]。也有研究表明，增加蛋白質(zhì)攝入可能有益于患者，但未對(duì)蛋白質(zhì)攝入量提供參考建議。本研究結(jié)果顯示，100例患者利尿治療后蛋白質(zhì)含量、骨骼肌含量、體脂肪、Hb、ALB、PA、TG、TC均有所改善，但與治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示利尿劑在短時(shí)間內(nèi)對(duì)HF患者的營(yíng)養(yǎng)狀況無(wú)較大影響[15]。

總之，合理使用利尿劑是治療HF患者取得成功的關(guān)鍵之一，且人體組成與健康密切相關(guān)。應(yīng)用人體成分分析及時(shí)監(jiān)測(cè)HF患者體液變化情況，并通過(guò)評(píng)估瘀滯液體的體積和分布情況，從而確定患者的超濾量，指導(dǎo)利尿藥物用量的調(diào)整，為療效和評(píng)估預(yù)后提供了基礎(chǔ)。此外，若HF患者同時(shí)合并肝病，應(yīng)用 BIA 可排除腹水等體重增加對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)的影響[16]。

有臨床研究表明，通過(guò)聯(lián)合測(cè)量BIA和B型利鈉肽有助于急性失代償性HF患者獲得足夠的液體平衡狀態(tài)，并可用于驅(qū)動(dòng)定制的治療，使臨床醫(yī)師能識(shí)別高?；颊?，并可能降低液體管理策略導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率[17]。但目前應(yīng)用BIA指導(dǎo)HF患者的治療相關(guān)研究較少見(jiàn)，尚有待于進(jìn)一步開(kāi)展更深入的研究。