蔡 吉， 肖楠川， 張一潔， 李 瑩

(西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部病房一科三病區(qū)， 四川 成都 610000)

冠心病是由冠脈粥樣硬化、冠脈管腔變窄所引發(fā)的缺血性心肌病，患者以心肌供血下降、心臟功能受損為主要病理改變，心力衰竭、心源性猝死等并發(fā)癥的發(fā)生是影響患者生存質量的重要原因[1]。作為一種選擇性β1受體拮抗藥，美托洛爾能夠抑制過度激活的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、提高心肌活性，進而改善心肌血供，已被證實能夠有效改善老年冠心病患者心功能[2]。同時，亦有研究顯示，高膽固醇血癥在冠心病的發(fā)生發(fā)展中扮演了重要角色，且臨床研究表明，下調低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平對于降低冠心病并發(fā)癥發(fā)生風險有著積極意義[3]。依折麥布是提取自二十二碳六烯酸(DHA)、二十碳五烯酸(EPA)的藥物，藥理學研究顯示，依折麥布具有調控血脂水平、下調血液黏度的藥理機制，有望預防血栓形成、控制心腦血管疾病進展[4]。此次研究試圖明確美托洛爾聯(lián)合依折麥布對老年冠心病的治療價值，并就其對患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的影響進行了探究，現(xiàn)予以報告。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2019年6月至2021年6月收治的187例老年冠心病患者。選取標準：①符合國際心臟病學會制定的相關標準，并經(jīng)冠脈造影檢查明確冠心病診斷：出現(xiàn)存在典型心絞痛表現(xiàn)，但造影檢查主動脈病變未檢出；具有明確陳舊性心梗病史；具有明確急性心梗病史；冠脈造影示冠脈狹窄≥70%；符合上述任意一條即可明確診斷；②年齡≥60歲；③美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；④具備配合研究的意愿及能力。排除標準：①合并心包炎、甲亢性心臟病等其他心臟病變；②合并肝腎功能障礙或重度肺功能不全；③合并美托洛爾或依折麥布應用禁忌證。使用分層隨機法，將患者分為聯(lián)合組(n=93)、對照組(n=94)。兩組患者人口學特征對比，未見明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)，資料均衡可比，見表1。

表1 兩組患者人口學特征比較

1.2治療方案：兩組患者均接受冠心病常規(guī)綜合治療，包括給予強心、利尿藥物，以及血管緊張素轉換酶抑制劑等。在常規(guī)綜合治療的基礎上，給予兩組酒石酸美托洛爾片(國藥準字H32025391，阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格25mg×20片)口服，初始劑量6.25mg，每日2次；根據(jù)病情變化對用藥劑量進行適當更改，持續(xù)3個月。聯(lián)合組加用依折麥布片(國藥準字J201710123，杭州默沙東制藥有限公司，規(guī)格10mg×10片)口服，每次10mg，每日1次，持續(xù)3個月。

1.3觀察指標：對比兩組患者治療前后心功能、心肌重構指標、血脂水平變化，并根據(jù)患者腎素活性(PRA)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)水平變化評估其RAAS功能。其中，心功能、心肌重構指標使用彩色多普勒超聲心動圖進行檢測，心功能指標包括心臟輸出量(CO)、左心室射血分數(shù)(LVEF)及舒張早期峰值速度/舒張晚期峰值速度(E/A)；心肌重構指標包括左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。抽取患者空腹肘靜脈血，使用氧化酶法測定其血清甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)水平，分別使用化學修飾酶法、溶解法檢測血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、LDL-C水平。PRA、AngⅡ、ALD檢測使用放射免疫法。此外，記錄兩組患者治療期間藥物相關不良反應發(fā)生率，并根據(jù)患者治療后心功能變化評估其臨床療效[5]：治療后心功能改善≥2級或恢復至Ⅰ級；有效：治療后心功能改善1級；無效：心功能未見好轉或臨床癥狀持續(xù)惡化；總有效=顯效+有效。

2 結 果

2.1心功能變化：兩組治療前CO、LVEF、E/A比較，未見明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后，兩組CO、LVEF、E/A均相較治療前而言明顯升高，聯(lián)合組升高幅度較對照組而言更大，存在明顯統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能變化比較

2.2心肌重構指標變化：兩組治療前LVEDD、LVESD比較，未見明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后，兩組LVEDD、LVESD均相較治療前而言明顯下降，聯(lián)合組下降幅度較對照組而言更大，存在明顯統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后心肌重構指標變化比較

2.3血脂變化：治療前，兩組患者TG、TC、HDL-C、LDL-C比較，未見明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后，兩組TG、TC、LDL-C均相較治療前而言明顯下降，聯(lián)合組下降幅度較對照組而言更大，存在明顯統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血脂變化比較

2.4RAAS功能變化：治療前，兩組患者PRA、AngⅡ、ALD比較，未見明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后，兩組PRA、AngⅡ、ALD均相較治療前而言明顯下降，聯(lián)合組下降幅度較對照組而言更大，存在明顯統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后RAAS功能變化比較

2.5不良反應：兩組治療期間均未見明顯不良反應發(fā)生。

2.6臨床療效：治療后聯(lián)合組總有效率為93.55%，較對照組的82.98%而言相對顯著更高，存在明顯統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療3個月后臨床療效比較n(%)

3 討 論

冠脈狹窄、心肌供血及供氧不足是導致冠心病的重要病理機制，針對冠心病患者，尤其是年齡≥60歲冠心病患者的治療，積極糾正或調控引發(fā)冠心病的原發(fā)疾病或病因，如高血壓、高脂血癥、吸煙等，不僅是控制患者病情進展的重要手段，也是預防冠心病相關并發(fā)癥、改善患者預后的關鍵環(huán)節(jié)。

目前臨床公認的冠心病治療原則一方面為改善心功能，另一方面則為預防心肌重構[6]。作為一種選擇性β1受體拮抗劑，美托洛爾能夠有效抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度激活，故不僅能夠增強心肌活性，還可抑制兒茶酚胺等物質對心肌細胞所產(chǎn)生的毒性，從而在改善心肌供血的同時達到保護心功能的目的[7]。既往研究顯示，美托洛爾有助于抑制精氨酸加壓素過量分泌、減少心肌氧耗，有助于體循環(huán)阻力及心室率的下降，進而達到逆轉心室重構的目的[8]。此次研究對照組即在常規(guī)冠心病綜合治療的基礎上，增加美托洛爾口服治療，治療3個月后，對照組患者心功能較治療前好轉，且心肌重構指標明顯改善，印證了美托洛爾的臨床應用價值。

依折麥布口服后可迅速被機體吸收，進而形成依折麥布-葡萄糖苷酸，大量附著于小腸絨毛，進而發(fā)揮膽固醇轉運蛋白選擇性抑制功能，從而減少膽固醇、植物甾醇吸收，發(fā)揮血脂調節(jié)作用[9]。與他汀類藥物相比，依折麥布不受細胞色素P450活性影響，生物利用度及安全性均較高。本研究兩組患者不良反應發(fā)生率均處于較低水平且組間比較差異無統(tǒng)計學意義，印證了依折麥布的安全性。與此同時，相較于對照組而言，聯(lián)合組心功能改善、心肌重構抑制更為明顯，考慮與依折麥布的強效降脂作用有關：治療后，聯(lián)合組TC、TG、LDL-C均較對照組進一步下降，意味著聯(lián)用依折麥布能夠更為有效地調節(jié)老年冠心病患者血脂水平，而血脂水平的下降對于預防血栓形成、降低機體血黏度也有著重要意義，進而避免血脂過高所致心血管不良事件發(fā)生風險。

此外，有研究發(fā)現(xiàn)，對于老年冠心病患者而言，RAAS系統(tǒng)的過度激活在心肌重塑乃至心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中均扮演了重要角色[10]。本研究兩組患者治療前PRA、AngⅡ、ALD均處于較高水平，印證了上述結論。經(jīng)美托洛爾聯(lián)合依折麥布治療后，聯(lián)合組RAAS系統(tǒng)過度激活受到明顯抑制，其中，PRA的下降意味著RAAS級聯(lián)反應顯著下降，AngⅡ的下降則與兒茶酚胺釋放減少、交感神經(jīng)興奮性下降以及組織器官血液灌注恢復有關，而ALD的下降意味著機體水鈉潴留減輕、心肌間質細胞代謝恢復，上述變化均有利于患者預后的改善。得益于血脂水平的改善與RAAS系統(tǒng)激活的抑制，聯(lián)合組臨床總有效率達到93.55%，說明美托洛爾聯(lián)合依折麥布在改善患者心功能方面具有顯著而積極的作用。本次研究設計的不足之處在于，隨訪周期稍短，在今后的研究中，進一步延長隨訪時間以明確聯(lián)合用藥方案對患者遠期心血管不良事件發(fā)生率的影響，有望為該用藥策略的推廣應用提供更為全面的參考，值得關注。

綜上所述，在美托洛爾的基礎上聯(lián)合依折麥布能夠通過進一步調節(jié)老年冠心病患者血脂水平，達到改善患者心功能、抑制心肌重構并調節(jié)RAAS功能的目的，對于改善患者預后有著積極作用，建議臨床進一步關注。