李世亮， 馬冬梅， 相曉波

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科， 北京 100029)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種具有持續(xù)氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的慢性氣道疾病，與有害氣體、有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，致殘率、病死率均較高，全球40歲以上發(fā)病率已高達(dá)9%～10%，已成為與高血壓、糖尿病等量齊觀的重大慢性病，患者主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難[1]。COPD患者往往需要進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣，改善患者呼吸困難癥狀，但長(zhǎng)期呼吸機(jī)通氣也容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)，影響其預(yù)后[2]。VAP是呼吸機(jī)通氣過程中常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是醫(yī)院獲得性肺炎最常見、最重要類型，具有地方性和流行病特點(diǎn)。有研究[3]報(bào)道，國(guó)外VAP 致死率約20%～70%，國(guó)內(nèi)為51.6%，病死率極高。因此，需了解COPD合并VAP的危險(xiǎn)因素及病原體，適當(dāng)為患者制定合適的預(yù)防策略，但目前有關(guān)COPD合并VAP微生物學(xué)特征的報(bào)道較少。由于COPD合并VAP的患病率、病死率均較高，因而備受關(guān)注，如何改善該病的預(yù)后，降低患者病死率成為難題。近年來，臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score，CPIS)、序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure score，SOFA)評(píng)分得到多數(shù)學(xué)者的廣泛關(guān)注，認(rèn)為與COPD合并VAP的發(fā)展關(guān)系密切[4]。因此，本研究旨在探討COPD合并VAP患者的微生物學(xué)特征及CPIS、SOFA評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2019年11月至2021年11月收治的136例COPD患者，按照患者是否合并VAP將其分為研究組60例，男性35例，女性25例，年齡55～75(63.43±4.28)歲；參照組76例，男性33例，女性27例，年齡54～75(63.37±4.25)歲；另選同期50例健康體檢者為對(duì)照組，男性25例，女性25例，年齡55～75(63.39±4.32)歲。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《慢性阻塞性肺疾病的診斷》[5]中COPD及《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷,預(yù)防和治療指南(2013)》[6]中VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②呼吸機(jī)通氣>48h；③患者知曉并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在支氣管、社區(qū)獲得性肺炎及免疫缺陷者；②住院48h后轉(zhuǎn)院、存在認(rèn)證、意識(shí)障礙者；③存在惡性腫瘤、信息資料不完整者。

1.2方法:記錄患者基線特征，將診斷為VAP的患者進(jìn)行氣管內(nèi)抽吸獲取標(biāo)本，通過革蘭染色涂片鏡檢，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，標(biāo)本合格為白細(xì)胞≥10×109L-1，嚴(yán)格根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[7]進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏結(jié)果根據(jù)美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)對(duì)藥敏實(shí)驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定判定。CPIS評(píng)分[8]：包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤(rùn)影的進(jìn)展情況、氣管吸取物培養(yǎng)。12h平均體溫36℃～38℃為0分，38℃～39℃為1分，>39℃、<36℃為2分；白細(xì)胞計(jì)數(shù)(4～11)×109L-1為0分，(11～17)×109L-1為1分，<4×109L-1、>17×109L-1為2分；24h吸出氣管分泌物性狀數(shù)量，無痰、少許為0分，中量～大量，非膿性為1分，中量～大量，膿性為2分；氧合情況，氣體交換指數(shù)>33kPa為0分，<33kPa為2分；X線胸片無浸潤(rùn)影為0分，斑片狀為1分，融合片狀為2分；齊觀吸取物培養(yǎng)無致病菌生長(zhǎng)為0分，有致病菌生長(zhǎng)為1分，兩次培養(yǎng)到同一種細(xì)菌、革蘭染色與培養(yǎng)一致為2分；總分12分，評(píng)分越高，病死危險(xiǎn)性越高、病情越重，評(píng)分越低，病情緩解。SOFA評(píng)分，包括呼吸、血液、肝臟、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟等系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)：動(dòng)脈血氧分壓與吸入氣氧濃度比值>400mmHg為0分，≤400mmHg為1分，≤300mmHg為2分，≤200mmHg為3分，≤100mmHg為4分；血液系統(tǒng)：血小板>150×109L-1為0分，≤150×109L-1為1分，≤100×109L-1為2分，≤50×109L-1為3分，≤20×109L-1為4分；肝臟系統(tǒng)：平均動(dòng)脈壓≥70mmHg為0分，<70mmHg為1分，多巴胺≤5μg·kg-1·min-1為2分，多巴胺>5μg/ (kg·min)，腎上腺素≤0.1μg·kg-1·min-1、去甲腎上腺素≤0.1μg·kg-1·min-1為3分，多巴胺>5μg·kg-1·min-1，腎上腺素>0.1μg·kg-1·min-1、去甲腎上腺素>0.1μg·kg-1·min-1為4分；神經(jīng)系統(tǒng)：格拉斯哥昏迷評(píng)分15分為0分，13～14分為1分，10～12分為2分，6～9分為3分，<6分為4分；腎臟系統(tǒng)：肌酐<106μmoL/L為0分，≤176μmoL/L為1分，≤308μmoL/L為2分，≤442μmoL/L、尿量≤500mL/d為3分，肌酐>442μmoL/L、尿量≤200mL/d為4分，總分16分，評(píng)分越高，預(yù)后越差。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1比較3組基線特征及CPIS、SOFA評(píng)分，患者基線資料包括性別、年齡、體質(zhì)量、COPD病程、吸煙史、高血壓、糖尿病、高血脂、肺結(jié)核、慢性腎病、因COPD多次住院、呼吸衰竭、3個(gè)月內(nèi)使用過抗生素等。

1.3.2分析COPD合并VAP的Logistic回歸分析，將基線特征中存在差異的因素及CPIS、SOFA評(píng)分納入Logistic回歸分析。

1.3.3與VAP相關(guān)病原體肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥性分析

1.3.4比較不同預(yù)后患者CPIS、SOFA評(píng)分，根據(jù)入組后1個(gè)月內(nèi)死亡者記為預(yù)后不良組，存活者記為預(yù)后良好組。

1.3.5COPD合并VAP預(yù)后不良的Logistic回歸分析。

1.3.6CPIS、SOFA及聯(lián)合評(píng)分對(duì)COPD合并VAP預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析并繪制ROC曲線。

2 結(jié) 果

2.13組基線特征及CPIS、SOFA評(píng)分比較:研究組有糖尿病、肺結(jié)核、因COPD多次住院、3個(gè)月內(nèi)使用過抗生素占比、CPIS、SOFA評(píng)分高于參照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義CPIS、SOFA評(píng)分高于參照組(P<0.05), 見表1。

表1 3組基線特征及CPIS SOFA評(píng)分比較

2.2COPD合并VAP的Logistic回歸分析:有糖尿病、肺結(jié)核，因COPD多次住院、3個(gè)月內(nèi)使用過抗生素、CPIS、SOFA評(píng)分升高是COPD合并VAP的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 COPD合并VAP的Logistic回歸分析

2.3VAP相關(guān)病原體肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥性分析與VAP相關(guān)病原體耐藥性分析:在60例COPD合并VAP患者中，微生物肺炎克雷伯菌感染16例，共24株病原菌、銅綠假單胞菌感染22例，共50株病原菌、鮑曼不動(dòng)桿菌感染22例，共38例病原菌,肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌3種微生物病原菌對(duì)亞胺培南、亞胺培南的耐藥率低于<10%，耐藥率低。 見表3。

表3 VAP相關(guān)病原體肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥性分析與VAP相關(guān)病原體耐藥性分析

2.4不同預(yù)后患者CPIS、SOFA評(píng)分比較:在60例COPD合并VAP中，預(yù)后良好38例，預(yù)后不良22例。預(yù)后不良組CPIS、SOFA評(píng)分顯著高于預(yù)后良好組(P<0.05)，見表4。

表4 不同預(yù)后患者CPIS SOFA評(píng)分比較(分,

2.5COPD合并VAP預(yù)后不良的Logistic回歸分析:CPIS、SOFA評(píng)分是COPD合并VAP預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表5。

表5 COPD合并VAP預(yù)后不良的Logistic回歸分析

2.6CPIS、SOFA及聯(lián)合評(píng)分對(duì)COPD合并VAP預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析:CPIS聯(lián)合SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)COPD合并VAP預(yù)后的AUC高于CPIS、SOFA評(píng)分AUC(P<0.05)，見表6、圖1。

表6 CPIS SOFA及聯(lián)合評(píng)分對(duì)COPD合并VAP預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

圖1 CPIS、SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)COPD合并VAP預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

COPD通常由于吸煙、生物燃料等吸入導(dǎo)致肺功能損傷的屬破壞性肺部疾病，可削弱患者呼吸功能，目前尚未研制出可以阻礙其進(jìn)展和發(fā)病率的藥物，患者需呼吸機(jī)氧療，能緩解患者呼吸困難癥狀同時(shí)也但容易引起VAP。針對(duì)VAP臨床雖提出了預(yù)防指南，但仍有大量患者患病增加病死率[8]。因此，分析COPD患者合并VAP的危險(xiǎn)因素可能有利于患者危險(xiǎn)分層和預(yù)后。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有糖尿病、肺結(jié)核，因COPD多次住院、3個(gè)月內(nèi)使用過抗生素、CPIS、SOFA評(píng)分升高是COPD合并VAP的危險(xiǎn)因素，糖尿病常引起患者免疫力下降、肺功能受損，對(duì)抗菌藥物治療反應(yīng)較差，相比正常血糖患者，糖尿病患者獲得肺部感染的機(jī)率較高，有文獻(xiàn)[9]表示，糖尿病患者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)是正常血糖患者的1.2倍。；楊海龍等[10]研究表示，糖尿病是增加VAP患者死亡的重要因素，影響VAP患者病情轉(zhuǎn)歸。肺結(jié)核屬慢性呼吸道傳染病，可破壞患者免疫力、呼吸道黏膜結(jié)構(gòu)，病情遷延不愈容易引起肺組織損害發(fā)生肺部感染。李燕平等[11]研究表示，肺結(jié)核患者發(fā)生VAP出現(xiàn)呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)高于未發(fā)生肺結(jié)核患者。COPD是一個(gè)種反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的疾病，因此COPD患者可短時(shí)間內(nèi)多次住院治療，而反復(fù)機(jī)械通氣可增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。靜脈抗生素是治療VAP的基石，但臨床上需避免無效治療，不恰當(dāng)?shù)目股貞?yīng)用可提高病死率，廣譜抗生素的應(yīng)用可誘導(dǎo)耐藥，因此，故在進(jìn)行VAP抗生素用藥應(yīng)用時(shí)，需詢問患者3個(gè)月內(nèi)有無使用過抗生素使用史，避免患者產(chǎn)生耐藥性。Tsakiridou等[12]研究表示，COPD患者存在糖尿病、先前使用過抗生素是VAP的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。CPIS評(píng)分是一項(xiàng)將臨床、影像學(xué)、微生物學(xué)綜合來評(píng)估患者感染嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)和、調(diào)整患者抗生素使用，減少不必要的抗生素暴露的方法，SOFA評(píng)分則測(cè)定主要器官功能損害程度對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后判斷的評(píng)分系統(tǒng)，在危重患者中應(yīng)用較廣，兩者評(píng)分升高提示患者預(yù)后不良，病情嚴(yán)重，因此，對(duì)于COPD患者CPIS、SOFA評(píng)分給予關(guān)注，評(píng)分升高及時(shí)采取治療措施，降低VAP發(fā)生。本研究中，60例COPD合并VAP患者微生物肺炎克雷伯菌16例、銅綠假單胞菌22例、鮑曼不動(dòng)桿菌22例，3種微生物病原菌對(duì)亞胺培南、亞胺培南的耐藥率低于10%，耐藥率低，但對(duì)多種抗生素藥物出現(xiàn)耐藥性，COPD合并VAP患者年齡偏大，基礎(chǔ)疾病較多，免疫力低下，病原菌對(duì)抗生素敏感性隨大量使用廣譜抗生素而降低，患者在治療中上期使用抗生素治療，易發(fā)生菌群紊亂，產(chǎn)生耐藥性。呂培瑾等[13]研究表示，VAP抗菌治療應(yīng)覆蓋具有多重耐藥性的革蘭陰性桿菌，鮑曼不動(dòng)桿菌最常見，銅綠假單胞菌檢出率較低，而本研究中銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌檢出相同，可能與醫(yī)院用藥習(xí)慣、患者病情、醫(yī)務(wù)人員水平存在差異有關(guān)。在COPD合并VAP患者的治療中，應(yīng)按照藥敏結(jié)果選擇合理抗生素治療。

COPD合并VAP致死率較高，本研究在60例COPD合并VAP中發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良22例，預(yù)后不良組CPIS、SOFA評(píng)分顯著高于預(yù)后良好組，是COPD合并VAP預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，CPIS、SOFA評(píng)分越高，患者病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差，但兩者單獨(dú)預(yù)測(cè)COPD合并VAP預(yù)后的AUC、特異度低于聯(lián)合預(yù)測(cè)，提示CPIS、SOFA評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)可作為COPD合并VAP預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)。謝柏梅等[14]研究發(fā)現(xiàn)，COPD合并VAP患者預(yù)后死亡組CPIS評(píng)分高于存活組患者，以6分為截?cái)嘀担珹UC為0.715，發(fā)現(xiàn)該評(píng)分在VAP患者預(yù)后中存在一定價(jià)值，但聯(lián)合其他指標(biāo)預(yù)測(cè)可確保特異度、敏感度，協(xié)助預(yù)后評(píng)估。張春玲等[15]研究表示，SOFA評(píng)分在重癥肺炎預(yù)后不良患者中評(píng)分高于預(yù)后良好組，與本研究相符，預(yù)測(cè)預(yù)后AUC為0.774，聯(lián)合其他指標(biāo)有助于判斷患者預(yù)后，降低患者病死率。鄭娜敏等[16]研究認(rèn)為，SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)VAP患者預(yù)后AUC為0.649，結(jié)果較本研究低，原因可能與本研究樣本量較小、合并COPD，在研究對(duì)象上存在差異，導(dǎo)致結(jié)果不一致；CPIS、SOFA評(píng)分聯(lián)合評(píng)估COPD合并VAP患者預(yù)后不良的價(jià)值優(yōu)于單項(xiàng)評(píng)估預(yù)測(cè)。但由于本研究樣本量較小，對(duì)COPD合并VAP患者未進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查分析，CPIS、SOFA評(píng)分影響患者預(yù)后的機(jī)制未進(jìn)行詳細(xì)分析，觀察時(shí)間較短，結(jié)論難免存在偏倚，需臨床多方面、多數(shù)據(jù)的進(jìn)一步研究。

綜上所述，CPIS、SOFA評(píng)分是COPD合并VAP和預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，聯(lián)合預(yù)測(cè)對(duì)患者預(yù)后具有一定價(jià)值，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌是COPD合并VAP常見病原體，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇治療藥物,CPIS、SOFA評(píng)分操作簡(jiǎn)單，聯(lián)合預(yù)測(cè)COPD合并VAP預(yù)后具有一定價(jià)值，值得推廣。