陸天雅，陳嬌龍，鄭緒才

美國醫(yī)學(xué)研究所1990年提出“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是在現(xiàn)有條件下，利用醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)和技術(shù)，在醫(yī)療服務(wù)過程中增加病人期望結(jié)果和減少非期望結(jié)果的程度”[1]。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量從服務(wù)過程和服務(wù)結(jié)果分析可分為功能質(zhì)量(病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的滿意度等)和技術(shù)質(zhì)量(病人感知醫(yī)療診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性等)[2]。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》重點(diǎn)指標(biāo)之一，通過有效的評(píng)價(jià)方法來促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，是人群健康服務(wù)實(shí)施與利用的最優(yōu)價(jià)值體現(xiàn)[3]。

我國目前仍存在病人治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、分級(jí)診療落實(shí)不滿意、過度診療現(xiàn)象嚴(yán)重、病人投訴得不到及時(shí)解決等較多醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題[4]，常采用的病人滿意調(diào)查內(nèi)容籠統(tǒng)、評(píng)價(jià)滯后，嚴(yán)重影響了醫(yī)院管理質(zhì)量的提高。服務(wù)質(zhì)量差距模型(service quality gap model,SERVQUAL)是西方國家研究設(shè)計(jì)的一種從消費(fèi)者角度出發(fā)，有效測評(píng)服務(wù)質(zhì)量的方法，當(dāng)前已較好應(yīng)用在醫(yī)療領(lǐng)域。SERVQUAL模型能從病人角度出發(fā)，敏銳洞察病人合理需求，使病人作為評(píng)價(jià)者積極參與到提高醫(yī)療質(zhì)量的行列，使病人和醫(yī)院雙重受益[5]。通過計(jì)算感知與期望的差值不僅可以全面測量、分析醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還可以發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵質(zhì)量問題，利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行針對(duì)性、持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)。SERVQUAL模型既做到“以病人為中心”，更做到多維度、多層次、綜合科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?，F(xiàn)就SERVQUAL模型在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)行分析與總結(jié)，以期推動(dòng)其更好地應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1 SERVQUAL模型概述

1.1 SERVQUAL模型定義 基于芬蘭Gronroos提出以顧客感知來客觀評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，比較顧客的服務(wù)期望與感知服務(wù)績效之間的差異[6]，美國的派瑞塞姆(Parasurama)、塞隨莫爾(Zeithamal)、貝利(Berry)3人組成的“PZB”團(tuán)隊(duì)在1988年最早提出SERVQUAL模型，包括有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性5個(gè)維度，每個(gè)維度包含若干個(gè)項(xiàng)目，共22個(gè)項(xiàng)目[7]。SERVQUAL理論認(rèn)為質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因是服務(wù)提供的不同階段存在一系列差距造成的，包括認(rèn)知差距、標(biāo)準(zhǔn)差距、傳遞差距、溝通差距及感知差距。SERVQUAL模型通過測量服務(wù)期望與服務(wù)感知之間的差距，進(jìn)而分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因，不斷彌補(bǔ)服務(wù)質(zhì)量供給與顧客實(shí)際需求之間的差距，為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供參考依據(jù)。SERVQUAL模型作為國內(nèi)外最常見有效的服務(wù)質(zhì)量測評(píng)方法，在社交[8]、醫(yī)療[9]、物流[10]、航空[11]、高等教育[12]等機(jī)構(gòu)中得到了廣泛應(yīng)用。

1.2 SERVQUAL模型內(nèi)在邏輯 SERVQUAL模型在測量使用時(shí)共有兩套量表，把服務(wù)質(zhì)量直接轉(zhuǎn)化為顧客期望與其對(duì)服務(wù)表現(xiàn)的感知之間的差距。一套量表測量服務(wù)期望(ES)用于顧客接受服務(wù)之前，另一套量表測量服務(wù)感知(PS)用于顧客接受服務(wù)之后，通過比較兩者的大小，得出顧客的服務(wù)質(zhì)量(SQ 值)，計(jì)算公式為：服務(wù)質(zhì)量(SQ)=服務(wù)質(zhì)量感知(PS)-服務(wù)質(zhì)量期望(ES)。當(dāng)PS>ES時(shí)顧客的服務(wù)質(zhì)量感知超過服務(wù)質(zhì)量期望，顧客感受到的應(yīng)該是高質(zhì)量的服務(wù)；當(dāng)PS=ES時(shí)顧客的服務(wù)質(zhì)量感知等于期望，表明顧客評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量尚滿意；當(dāng)PS

圖1 SERVQUAL模型

2 SERVQUAL模型在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

2.1 透過服務(wù)現(xiàn)狀，聚焦改善重點(diǎn) SERVQUAL模型用于服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)通過SQ值的計(jì)算分析能客觀全面地了解服務(wù)現(xiàn)狀，可以從5個(gè)維度、多個(gè)測評(píng)項(xiàng)目中找到切入點(diǎn)，聚焦到服務(wù)質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)，呈現(xiàn)改善重點(diǎn)。Hsu等[13]調(diào)查了病人對(duì)門診基本費(fèi)用的支付意愿，發(fā)現(xiàn)隨著門診基本費(fèi)用的增加，病人希望從更高級(jí)別的醫(yī)院獲得更好的醫(yī)療服務(wù)的愿望比他們希望實(shí)施分級(jí)診療制度的愿望更強(qiáng)烈?；诓∪酥Ц兑庠概c可靠性和保證性的正相關(guān)性，醫(yī)院應(yīng)針對(duì)可靠性和保證性采取措施以提高門診醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。俄羅斯Danilov等[14]對(duì)市立醫(yī)院住院治療的339例病人調(diào)查結(jié)果分析顯示，說服及信心維度分?jǐn)?shù)最低，這反映了醫(yī)務(wù)工作者未及時(shí)解決病人關(guān)心及疑惑的問題。孟加拉國Rumi等[15]對(duì)梅爾普爾區(qū)2個(gè)健康綜合體的400例病人進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：態(tài)度和反應(yīng)性是影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量最重要的因素，現(xiàn)代化設(shè)施、準(zhǔn)確的診斷和節(jié)約時(shí)間的診療是病人關(guān)注的重點(diǎn)。在巴西，Junior等[16]設(shè)計(jì)了基于SERVQUAL模型的外科中心質(zhì)量規(guī)劃的決策支持工具，改善了公立醫(yī)院面臨的高需求與整體資源匱乏不對(duì)稱的問題，此方法通過優(yōu)化醫(yī)院管理人員的決策流程，提高了手術(shù)中心的手術(shù)效率。馬來西亞Awang等[17]關(guān)注了社會(huì)特殊群體，對(duì)99名殘疾人進(jìn)行了醫(yī)院設(shè)施管理服務(wù)質(zhì)量問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)設(shè)施維護(hù)時(shí)不影響正常使用；關(guān)鍵設(shè)施維護(hù)及時(shí)；標(biāo)識(shí)清晰容易理解；媒體幫助可靠；服務(wù)及時(shí)是改進(jìn)的重點(diǎn)。上述研究均表明：基于SERVQUAL模型評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，可以揭示決定病人滿意度的最重要因素，但研究中未結(jié)合其他服務(wù)質(zhì)量測量量表對(duì)這一特定領(lǐng)域進(jìn)行進(jìn)一步研究。將病人滿意度指標(biāo)作為反饋渠道是最常用的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，但是國內(nèi)病人滿意度研究較少采用理論支撐[18]，可以二者結(jié)合應(yīng)用分析。SERVQUAL模型是科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，有多維度、客觀性、全面性等結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，結(jié)合調(diào)查結(jié)果，能明確關(guān)鍵環(huán)節(jié)、聚焦改善重點(diǎn)，可以為醫(yī)院管理者提供更有針對(duì)性、更確切的實(shí)踐指導(dǎo)。

2.2 宏觀質(zhì)量把控，探索影響因素 文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)SERVQUAL模型能從病人角度、醫(yī)務(wù)人員角度、醫(yī)院管理者角度多方出發(fā)，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，探索影響服務(wù)質(zhì)量的因素，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)目的。劉秀紅等[19]選取某市的5家三級(jí)甲等或二級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，調(diào)查對(duì)象包括病人(或其家屬)和醫(yī)務(wù)人員(包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等)，獲得病人有效問卷179份、醫(yī)務(wù)人員有效問卷78份，共257份。結(jié)果顯示病人、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量均不滿意，但病人尤為明顯。病人對(duì)移情性與有形性2個(gè)維度的滿意度最低，這項(xiàng)研究突破了病人(服務(wù)對(duì)象)單一視角，綜合分析了服務(wù)提供者和服務(wù)對(duì)象，體現(xiàn)了服務(wù)多視角評(píng)價(jià)的必要性。俄羅斯Danilov[20]采用SERVQUAL模型的5大維度對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度測量的500份問卷，抽樣365份進(jìn)行研究，證實(shí)了醫(yī)療服務(wù)預(yù)期和醫(yī)療服務(wù)感知質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與平均醫(yī)療服務(wù)感知質(zhì)量之間呈負(fù)相關(guān)，研究指出改善物質(zhì)相關(guān)因素，滿足病人的需求來提高滿意度。加納Amporfro等[21]調(diào)查婦女對(duì)提供保健服務(wù)的滿意度，分析顯示：教育和宗教獨(dú)立與服務(wù)可靠性、總體滿意度和響應(yīng)性顯著相關(guān)；費(fèi)用與響應(yīng)性和可行性維度相關(guān)。研究重點(diǎn)關(guān)注了在多變量水平上年齡、地區(qū)、醫(yī)療工作者友好、醫(yī)療可及性都與可靠性、響應(yīng)性、有形性、整體服務(wù)滿意度獨(dú)立相關(guān)。巴基斯坦Javed等[22]通過456例病人評(píng)估了公立和私立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，結(jié)果表明，病人滿意度與公立醫(yī)院的同理心和私立醫(yī)院的響應(yīng)能力密切相關(guān)。該研究關(guān)注了不同的醫(yī)療保健部門的客觀現(xiàn)狀，明確了影響服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素，有利于醫(yī)院政策部門開展相關(guān)工作?；赟ERVQUAL模型的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問卷調(diào)查規(guī)避了普通滿意度調(diào)查主要用于了解病人對(duì)服務(wù)質(zhì)量的主觀想法。醫(yī)療質(zhì)量管理者應(yīng)整合和加強(qiáng)以病人為中心的理念以及高效的服務(wù)體系理念，在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)上應(yīng)選擇多視角、綜合性的評(píng)價(jià)方法，宏觀把控快速發(fā)現(xiàn)影響服務(wù)質(zhì)量的因素，通過最大限度地提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能、服務(wù)及時(shí)性、信息流動(dòng)性，提供多元化人性化服務(wù)。

2.3 根據(jù)發(fā)展需求，實(shí)現(xiàn)量體裁衣 SERVQUAL模型在創(chuàng)新中產(chǎn)生，也必將在變革中發(fā)展，在發(fā)展中適應(yīng)需求。在充分體現(xiàn)SERVQUAL模型內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，該模型在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用通過適當(dāng)?shù)男薷呐c調(diào)試，充分體現(xiàn)了科學(xué)性。張慧等[23]在SERVQUAL量表中增加責(zé)任感、服務(wù)流程、總體評(píng)價(jià)3個(gè)維度，設(shè)計(jì)了含20個(gè)條目的改良量表，病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量各條目的差距評(píng)分均為負(fù)值，病人感知的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量排位最靠前的維度為可靠性。劉翔宇等[24]基于德爾菲法和 SERVQUAL模型構(gòu)建了住院病人護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，在原有的5個(gè)維度中增加了醫(yī)院品牌、疾病壓力等軟指標(biāo)。伊朗Mohammadi-Sardo等[25]基于SERVQUAL模型設(shè)計(jì)了24條目問卷，通過對(duì)373例病人的調(diào)查確定了有形性是影響病人對(duì)急診科醫(yī)療服務(wù)是否滿意的重要因素，這是一項(xiàng)短期的單中心研究，其結(jié)論的有效性要充分結(jié)合當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)和文化因素。遠(yuǎn)程醫(yī)療作為新時(shí)代信息化高速發(fā)展的產(chǎn)物，日本Mason[26]調(diào)查了440例遠(yuǎn)程醫(yī)療病人，基于SERVQUAL模型設(shè)計(jì)4個(gè)維度的調(diào)查問卷，結(jié)果顯示：以病人為中心的護(hù)理被證明是最重要的維度，研究肯定了遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)病人的健康益處。印度Uddin等[27]在新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)流行期間基于SERVQUAL模型開發(fā)新量表，包括協(xié)助、設(shè)施與布局、信任、同理心、敏捷性和知識(shí)等維度，對(duì)206例病人的數(shù)據(jù)進(jìn)行了探索性和驗(yàn)證性因素分析，以衡量在COVID-19流行期間的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的期望。由此可見，SERVQUAL量表在實(shí)際的醫(yī)療應(yīng)用中要靈活多變，可以根據(jù)醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)、醫(yī)療服務(wù)的特殊內(nèi)容、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)相關(guān)因素、關(guān)鍵的疾病特征、病人需求的多樣性、信息化發(fā)展等對(duì)其進(jìn)行改編，結(jié)合德爾菲法等并進(jìn)行信效度驗(yàn)證以增加量表的科學(xué)性和實(shí)用性，這也是醫(yī)院管理者在評(píng)價(jià)和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量時(shí)不可忽視的。

2.4 依托信息建設(shè)，持續(xù)發(fā)揮優(yōu)勢 通過互聯(lián)網(wǎng)和社交媒體平臺(tái)來審查和監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量已成為一種新的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)途徑[28-29]。利用醫(yī)院的社交媒體平臺(tái)監(jiān)測服務(wù)質(zhì)量，可以幫助所有利益攸關(guān)方發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，盡量減少調(diào)查耗時(shí)、耗資等問題。段蕓等[30]基于SERVQUAL模型對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)有待進(jìn)一步完善，優(yōu)質(zhì)醫(yī)師總體缺乏、醫(yī)師線下工作任務(wù)繁重、相關(guān)技術(shù)設(shè)備的功能有限、病人對(duì)癥狀的認(rèn)知在不同程度上影響測評(píng)結(jié)果。馬來西亞Rahim等[31]利用醫(yī)院官網(wǎng)主頁的相關(guān)評(píng)價(jià)，基于SERVQUAL模型開發(fā)質(zhì)量分析系統(tǒng)和情緒分析系統(tǒng)，可以從病人的評(píng)價(jià)中自動(dòng)識(shí)別服務(wù)領(lǐng)域和情感領(lǐng)域信息，通過分析、收集和評(píng)價(jià)病人反饋的數(shù)據(jù)，這項(xiàng)研究成功規(guī)避了病人情緒的偏差對(duì)調(diào)查結(jié)果的影響，豐富了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的途徑。馬來西亞Rahim等[32]利用SERVQUAL量表和邏輯回歸分析對(duì)病人在線評(píng)論內(nèi)容和醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)除有形性和保證性外，所有服務(wù)維度均顯示病人不滿意，能讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過實(shí)時(shí)監(jiān)測和評(píng)估來實(shí)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。日本Mason[26]基于SERVQUAL模型設(shè)計(jì)的病人滿意度調(diào)查提供了全面的、多維的滿意度結(jié)構(gòu)，充分體現(xiàn)以病人為中心，以質(zhì)量為抓手，提高遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量。Ko等[33]基于SERVQUAL模型開發(fā)了一種適用于老年人的電子化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，該問卷不僅可以從多維度揭示服務(wù)質(zhì)量的短板，還適用于老齡化背景下養(yǎng)老院新技術(shù)實(shí)施前后的評(píng)價(jià)。常見而典型的病人服務(wù)質(zhì)量調(diào)查，如病人在院滿意度調(diào)查、病人出院滿意度調(diào)查等結(jié)果分析不能實(shí)時(shí)反映病人的意見，調(diào)查反饋的滯后會(huì)從時(shí)間和空間上限制改進(jìn)措施的有效實(shí)施。而基于信息建設(shè)，通過實(shí)時(shí)監(jiān)測以及更多關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)據(jù)分析，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療環(huán)境調(diào)整、對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)等，采用信息技術(shù)提供就醫(yī)提醒和實(shí)時(shí)信息以減少等待時(shí)間[34]、通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上問診優(yōu)化醫(yī)療資源等將持續(xù)發(fā)揮優(yōu)勢，可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)病人意見實(shí)時(shí)解決、實(shí)時(shí)改進(jìn)的目標(biāo)。

3 展望

SERVQUAL模型以病人為中心，通過SQ值的計(jì)算分析，可以客觀全面地了解服務(wù)現(xiàn)狀，聚焦到服務(wù)質(zhì)量的改善重點(diǎn)，有利于開展針對(duì)性改進(jìn)措施。與此同時(shí)，SERVQUAL模型能從病人角度、醫(yī)務(wù)人員角度、醫(yī)院管理者角度多方出發(fā)，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，探索影響服務(wù)質(zhì)量的因素，有助于醫(yī)療管理者從不同的角度通過積極的措施提供人性化服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。通過相關(guān)文獻(xiàn)的梳理不難發(fā)現(xiàn)，研究者重點(diǎn)關(guān)注調(diào)查結(jié)果，而針對(duì)具體改善重點(diǎn)的改進(jìn)措施報(bào)道較少，然而改進(jìn)措施才是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量質(zhì)變的主體，優(yōu)化流暢的就醫(yī)流程、先進(jìn)便捷的醫(yī)療設(shè)施、定期規(guī)范的服務(wù)者培訓(xùn)等都值得進(jìn)一步研究，有重要的實(shí)用參考價(jià)值。目前SERVQUAL模型是評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要工具，該模型在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用通過適當(dāng)?shù)男薷呐c調(diào)試，充分體現(xiàn)了科學(xué)性，是有關(guān)病人醫(yī)療期望重要信息的來源，但在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)中其他理論框架應(yīng)用較少，可嘗試多領(lǐng)域交叉融合，通過借力，為研究搭建新的理論框架，豐富醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。另外，SERVQUAL模型與信息化的快速結(jié)合，利用其耗時(shí)、耗資少等優(yōu)勢實(shí)時(shí)監(jiān)測服務(wù)質(zhì)量，是一種應(yīng)用前景很好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，但在信息建設(shè)高速發(fā)展的時(shí)代，立足更加客觀、公正、真實(shí)為出發(fā)點(diǎn)，可考慮利用線上第三方測評(píng)來反映醫(yī)療服務(wù)中存在的問題，真正挖掘出醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的科學(xué)價(jià)值。