劉美連，楊 秋，邰明霞，林 瑤，王晶晶

臨終病人是指目前醫(yī)療條件下沒有治愈希望，預計在6個月內(nèi)死亡的病人，包括惡性腫瘤、嚴重腦卒中、極度衰老伴多種慢性疾病、嚴重心肺疾病、多器官功能衰竭和其他處于瀕死狀態(tài)者。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們在追求健康生活的同時越加關注如何無痛苦、平靜、安詳?shù)刈咄耆松?，這意味著醫(yī)護人員需提高臨終護理質(zhì)量，以滿足群眾需求。壓力性損傷(pressure injury,PI)作為全世界常見的健康問題之一，是壓力或壓力聯(lián)合剪切力長期或較強結(jié)合的結(jié)果，是位于身體骨隆突處、醫(yī)療器械或其他器械下皮膚和/或軟組織的部分損傷，表現(xiàn)為完整性皮膚潰瘍或開放性皮膚潰瘍，還可能伴有疼痛感，并且PI病情發(fā)展迅速、治療周期長，給國家、社會、醫(yī)療機構(gòu)及家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔。2016 年《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》明確提出要優(yōu)先若干領域強化實施干預，全方位實現(xiàn)從胎兒至生命終點的健康服務和保障[1]。在臨終階段治愈病人和延長生命已不再是治療的關鍵目的，控制癥狀、緩解疼痛、提高生活質(zhì)量的安寧療護才是病人真實需求。為此，本綜述以“臨終/生命末期”“壓力性損傷/壓瘡”“安寧療護”為中文關鍵詞，以“end-of-life patients ”“pressure ulcer/pressure injury”“hospice care”為英文關鍵詞，檢索中國知網(wǎng)、PubMed、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、Web of Science 數(shù)據(jù)庫、EMbase中有關臨終病人壓力性損傷護理文獻，檢索時限自建庫至2022年8月，旨在綜述臨終病人壓力性損傷護理的研究進展，以期為護理人員提高臨終病人生命質(zhì)量提供參考。

1 臨終病人壓力性損傷的發(fā)生率

Li等[2]分析了全球2 579 049例病人的PI流行性和發(fā)病率，其中1 366 848例病人中合并PI的總患病率為12.8%，合并醫(yī)院獲得性壓力損傷的病人占8.4%；在132 530例病人中提示最常發(fā)生PI的階段是Ⅰ期(43.5%)和Ⅱ期(28.0%)，最易發(fā)生的身體部位是尾骶部、腳后跟和臀部。我國重癥監(jiān)護室(ICU)病人PI發(fā)生率為18.76%[3]，在院病人PI的患病率是1.579%，其中醫(yī)院獲得性PI發(fā)生率為0.628%[4]。臨終病人發(fā)生PI不僅會嚴重影響生活質(zhì)量，當出現(xiàn)感染或敗血癥時其病死率可達50%以上。

2 臨終病人壓力性損傷的分期和誘因

2.1 壓力性損傷的分期 根據(jù)2019版《壓瘡預防和治療:臨床實踐指南》[5]對病人PI程度進行劃分，可分為Ⅰ～Ⅳ期，其中Ⅰ期為皮膚表面有紅斑；Ⅱ期為淺表性潰瘍并累及真皮層；Ⅲ期為皮下組織壞死或潰瘍；Ⅳ期為深部組織的破壞，可達骨骼、深達肌層。

2.2 內(nèi)在因素

2.2.1 年齡因素 年齡是公認的壓力性損傷危險因素。數(shù)據(jù)顯示，預計到 2050年我國有超過4億的老年人，占總?cè)丝?0%以上，80%的臨終病人為60歲以上的老年人[6]。Carlsson等[7]在瑞典姑息治療登記冊中60 319例臨終病人的回顧性分析表明年齡增長是PI的誘發(fā)因素。隨著與衰老相關因素出現(xiàn)，如身體器官老化、極度消瘦、皮膚彈性和局部血液循環(huán)差等，身體局部受壓后恢復血流供應能力降低，影響組織氧合和灌注[8]，易引起PI的發(fā)生。

2.2.2 營養(yǎng)狀況 有文獻報道，營養(yǎng)攝入不足是PI發(fā)生和難以愈合的危險因素[9]。大多臨終病人由于疾病因素存在不同程度的營養(yǎng)不良，包括出現(xiàn)惡病質(zhì)征象。有研究對巴西死亡病人傷口橫斷面調(diào)查顯示，52.4%的PI病人存在營養(yǎng)不良，并且營養(yǎng)不良越嚴重，損傷嚴重程度越高[10]。此外，低蛋白血癥可導致皮膚水腫，降低抵抗力，從而增加承重部位的壓力，易誘發(fā)或加重PI。

2.2.3 活動障礙 翻身活動是所有循證壓力性損傷預防的基本護理要素，不活動被認為是發(fā)生PI的必要因素。臨終病人常由于疼痛不適、翻身受限、不愿活動、血流動力學不穩(wěn)定等因素保持同一臥位，增加了PI風險。針對這類病人，美國壓瘡委員會(NPUAP)指南提倡活動受限病人可以用小的翻身和微側(cè)身作為PI預防策略。

2.2.4 基礎疾病因素 糖尿病和心血管疾病是兩種常見的慢性病，是導致殘疾和死亡的主要因素。糖尿病引起的灌注變化和神經(jīng)病變會影響皮膚的敏感性和耐受性。兩者可加劇臨終病人受損組織的氧合和灌注情況[11]。此外，在臨終病人低血壓和休克狀態(tài)下，外周血液循環(huán)分流會影響其他不足的灌注，如骶骨、坐骨和腳后跟等部位，降低了皮膚對壓力的耐受性，提高了PI發(fā)生風險。

2.3 外在因素

2.3.1 垂直壓力、剪切力、摩擦力 局部組織持續(xù)性垂直壓力>正常毛細血管的承受范圍時易發(fā)生壓力性損傷[12]，尤其是骨隆突處。剪切力是由摩擦力與垂直壓力合成后施加在物體上平行反方向的作用力。當臨終病人在靜臥或移動時，皮膚可受到垂直壓力、剪切力、摩擦力影響，易損害皮膚角質(zhì)層和影響血液灌注。

2.3.2 環(huán)境潮濕 潮濕的環(huán)境也是臨終病人壓力性損傷的一個因素。臨終病人因身體虛弱、意識不清、活動障礙，可能存在大小便失禁的現(xiàn)象，若未及時或充分清理皮膚，長時間接觸尿液、糞便、汗液、分泌物，會使皮膚過度潮濕、軟化表層皮膚，引起失禁性皮炎，造成皮膚破潰。

2.3.3 住院時間 壓力性損傷易發(fā)生早期，住院時間越長，意味著臨終病人經(jīng)歷的疾病越嚴重[13]，需要更復雜的護理來穩(wěn)定他們的病情，這與臨終病人血流動力學不穩(wěn)定和病情嚴重有關。在此期間所有護理人員都需要提高對PI風險增加的認知[14]。有調(diào)查研究顯示，易發(fā)生早期PI的時間為3～14 d，大部分PI發(fā)生在ICU入院的前10 d[15-16]。

2.3.4 機械通氣 機械通氣作為一種治療方式，用于改善呼吸衰竭病人的氣體交換和組織氧合/灌注。長期通過機械輔助通氣的臨終病人是PI的高危人群[17-18]。有關研究指出機械通氣期間為降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率，會抬高病人床頭，產(chǎn)生的剪切力也增加了PI風險[19]。

3 臨終病人壓力性損傷的評估量表

3.1 Braden量表[20]該量表被廣泛用于壓力性損傷的評估，由感覺、潮濕、營養(yǎng)、活動能力、移動能力、摩擦力及剪切力6個項目組成?？偡?～23分，15～18分為低風險，10～12分為高風險，≤9分為極高度風險。Alderden等[21]提出應在Braden量表中納入氧氣和灌注因素，避免醫(yī)療器械相關性壓力損傷發(fā)生。

3.2 Norton量表[22]普遍適用于老年病房。由一般身體狀況、精神狀況、行走能力、活動能力、失禁情況5個項目組成。總分為 5～20 分，12～14分提示有發(fā)生PI的可能性，<12分提示是PI高危人群。根據(jù)申文冬等[23]研究表明病人入手術室時采用Norton量表比采用Braden量表的診斷價值更高。

3.3 改良Waterlow量表 該量表是上海交通大學附屬醫(yī)院張仲等[24]將傳統(tǒng)Waterlow量表根據(jù)國內(nèi)病情進行優(yōu)化，由活動能力、皮膚類型、感覺受限、失禁情況、糖尿病/多發(fā)性硬化/心血管疾病、體質(zhì)指數(shù)(BMI)6個項目組成。最終判斷用0或1表示(0為PI低危人群，1為PI高危人群)。改良Waterlow量表評估簡單直接，適合高?？剖以u估PI風險。但研究中收集樣本量較少和臨床時間經(jīng)驗不足，目前仍需要更多理論和臨床實踐檢驗其通用性。

3.4 姑息功能評估量表(PPS)[25]和姑息預后指數(shù)(PPI)[26]在臨終病人中，PPS量表通常用來代替Braden量表。由身體移動、活動和疾病情況、自理能力、進食情況、意識水平5個項目組成。評分為0%～100%，評分越低表明功能狀態(tài)越差。PPI量表可幫助護理人員預測臨終病人生存周期，由PPS量表、進食量、水腫、靜息時呼吸困難和譫妄5個項目組成，PPI≤4 分時，預測病人生存期>6 周。這兩種量表是多種護理環(huán)境下有效的功能評估工具，既適用于癌癥病人也適合于非癌癥臨終病人。

3.5 ICU壓瘡危險因素評估量表(The Risk Assessment Pressure Ulcer Scale-ICU,RAPS-ICU) 壓瘡危險因素評估量表(The Risk Assessment Pressure Ulcer Scale,RAPS)在瑞典是一種常用的PI評估量表，Wahlin等[27]結(jié)合ICU病人特點改良出RAPS-ICU量表。該量表由重要器官衰竭、活動能力、水分、感官知覺、意識水平和以機械通氣、持續(xù)透析和/或變力藥物形式的特殊治療6個項目組成，用于評估ICU病人PI風險，對于臨終病人同樣適用。

4 臨終病人壓力性損傷的干預策略

4.1 壓力再分配 國際NPUAP-EPUAP提出要根據(jù)臨終病人的個人意愿和耐受力，個性化間斷翻身并重新擺放體位。2019版《壓瘡 /壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》指出:提倡使用軟硅膠多層泡沫敷料和記憶性充氣床罩或床墊(如交替式減壓空氣床墊、低氣損床墊、空氣流化床墊)，以維護病人存在壓力性損傷危險的皮膚。有研究顯示，壓力再分配墊對難以控制的部位，如耳朵、鼻梁、足跟和關節(jié)之間的部位尤其有用[28]。另外，有研究指出泡沫敷料可有效地降低接觸床墊的身體區(qū)域的壓力、剪切力和摩擦力，使壓力再分布，并且還能降低佩戴面罩的病人顏面部發(fā)生壓力性損傷的概率[29]。

4.2 皮膚的清潔、干燥、完整 臨終病人皮膚持續(xù)護理和保持舒適的重點是保持皮膚清潔干燥及其完整性?？墒褂胮H值平衡的肌膚清潔品和溫和皮膚潤膚品，避免使用香精、肥皂等刺激性堿性用品，以保持皮膚足夠的水分，防止干燥，盡量減少尿失禁可能對皮膚產(chǎn)生的不良影響。潮濕是壓瘡危險因素評估中一個不可缺少的項目，潮濕的皮膚比干燥的皮膚發(fā)生壓瘡概率高5倍[30]，各種原因引起潮濕情況都可能引起壓力性損傷的發(fā)生。

4.3 保證足夠的營養(yǎng)的水分 對臨終病人而言，改善營養(yǎng)狀況和維持身體動態(tài)平衡是預防PI發(fā)生的有效策略。根據(jù)臨終病人的營養(yǎng)評估結(jié)果、營養(yǎng)需求、進食途徑來制訂個性化護理計劃。Gould等[31]研究表明，營養(yǎng)不良的壓力性損傷的病人每日需提供1.25～1.50 g/kg 的蛋白質(zhì)和30～35 kcal/kg(1 kcal=4.186 kJ)的熱量。病人病情允許時爭取提供充足的營養(yǎng)。配合病人攝取其選擇的食物，少食多餐。對于不能由口進食的病人，采用鼻飼、腸外營養(yǎng)等方式提供營養(yǎng)物質(zhì)，以保證病人的身體所需。

4.4 疼痛評估和護理 世界衛(wèi)生組織(WHO)將疼痛列為第五大生命體征并提出三階梯鎮(zhèn)痛療法[32]。疼痛影響病人的行動和活動能力。Fallon等[33]將病人疼痛以床頭卡的形式納入到了常規(guī)評估系統(tǒng)中，便于了解病人疼痛情況。每次交接班和更換敷料時及時評估壓瘡疼痛程度。對于已存在的傷口，過量的滲出液對傷口床和周圍皮膚而言更是災難性的損傷，加重病人不適[34]。在換藥前、中、后可遵醫(yī)囑提供阿片類藥物和(或)非甾體抗炎藥。對于長期臥床活動障礙、虛弱無力的臨終病人，長期保持一種臥位，受壓局部會感到不同程度的疼痛不適，嚴重者會引起壓力性損傷，影響臨終病人的休息和睡眠質(zhì)量。Roca-Biosca等[35]表示護理人員應優(yōu)先考慮臨終病人的舒適度和生活質(zhì)量，其次再考慮因疾病本身引起的不能控制的痛苦。Al-Otaibi等[36]對于如何減少醫(yī)院獲得性壓力性損傷的研究實驗中，使用水膠體敷料包裹虛弱病人傷口后加重了其壓力性損傷程度，用泡沫性敷料代替水膠體敷料后，病人壓力性損傷得以改善。此外，臨床工作者還可以給臨終病人聽音樂、變換體位冥想、指導性意念療法等方式緩解疼痛。

4.5 局部創(chuàng)面處理 常規(guī)清洗和消毒創(chuàng)面后用生理鹽水擦拭，周圍徹底干燥后，以無張力方式貼上泡沫敷料。根據(jù)病人傷口程度選擇敷料尺寸，敷料面積至少超出傷口/骨突處外緣的1～2 cm，較大創(chuàng)面覆蓋尺寸≥5 cm，避免周圍皮膚受到浸漬和擦傷，確保敷料妥善固定。根據(jù)創(chuàng)面和周圍皮膚情況再保留不超過7 d，根據(jù)傷口滲出程度增加更換頻率。一項前瞻性隨機對照試驗表明軟聚硅酮泡沫敷料在壓力性損傷病人的使用中，具有更好的持久性[37]。Begbie等[38]研究顯示，95%創(chuàng)面氣味經(jīng)姑息性創(chuàng)面治療后明顯減輕，62.5%創(chuàng)面氣味經(jīng)甲硝唑和吸附性敷料的治療得以減輕或消除。

5 對臨終病人壓力性損傷護理質(zhì)量的思考

5.1 重視臨終病人壓力性損傷護理，培養(yǎng)?？谱o理人才 “優(yōu)逝”強調(diào)的不只是單純生命時間的延長，更重要的是活著有質(zhì)量，死的有尊嚴。目前，美國、南非、印度、澳大利亞、新西蘭等國家在 ICU 臨終關懷的實施方面已發(fā)布相關方針和指南[39]，而我國尚未對此達成共識。多項調(diào)查分析表示，臨床護士在護理臨終PI病人時未曾進行相關PI教育培訓，缺乏安寧療護相關知識[40-41]。提高護士臨終PI護理質(zhì)量，不僅要開設理論課程，實踐課程也是關鍵。醫(yī)院應對不同層次護士進行理論和情景模擬實踐考核，制定標準流程和管理制度。此外，培養(yǎng)臨床護士時還需將臨終護理納入必修課程。

5.2 全面宣傳臨終病人壓力性損傷教育 信息化發(fā)展時代，為響應“健康中國2030規(guī)劃”，臨床工作者應充分利用微信、抖音、微博等新型社會媒體，借助國家級宣傳平臺，通過錄制科普視頻、推送文章、發(fā)放宣傳冊等形式來宣傳安寧療護的重要性，在提高自身技能和知識層面的同時，提高醫(yī)療機構(gòu)和群眾對于臨終壓力性損傷病人的重視程度，以此提高臨終病人的生活質(zhì)量。

5.3 探索提高臨終病人壓力性損傷護理質(zhì)量的照護模式 2014年世界重癥醫(yī)學會聯(lián)盟委員會特別工作小組將改善ICU臨終照護作為一項工作目標[42]。Samuriwo等[43]認為提供臨終皮膚護理對于臨終病人而言是具有挑戰(zhàn)性的?？紤]到一些保護皮膚完整性的措施，如定時翻身，在一定程度上會產(chǎn)生意外后果，如痛苦或不適，這與有尊嚴的“優(yōu)逝”不相符。任何護理專業(yè)人員或決定臨終護理方向的人員，如何給予病人優(yōu)質(zhì)的生活質(zhì)量、有尊嚴和“良好死亡”的護理是極其重要的。目前，我們需要參考國際現(xiàn)存的臨終病人PI照護模式，制定符合我國人民的臨終病人PI護理照護模式，優(yōu)化臨終決策模式。后續(xù)可開展一系列針對性研究，探討預防臨終病人壓力性損傷發(fā)生和提高死亡質(zhì)量的有效干預策略。

6 小結(jié)

臨終護理作為人性化服務，是盡力給病人進行全方位的護理，其目的是不以延長病人生命，而是以對癥處理和緩解身心痛苦為首要目的[44]。醫(yī)護人員應在維護臨終病人尊嚴的同時，制定最好的傷口預防和處理干預策略，以此幫助臨終病人提高生命質(zhì)量，使其得以“優(yōu)逝”。