趙艷 李娜 王滔 尹陽(yáng) 張笑 郭濟(jì)韜

(樂山市人民醫(yī)院放射醫(yī)學(xué)科，四川 樂山 614000)

脾臟是人體最大的外周免疫器官，多層螺旋CT(Multislice spiral computed tomography，MSCT)掃描其CT值相對(duì)恒定[1]，常被作為參照以評(píng)價(jià)其他臟器CT值變化。既往國(guó)內(nèi)外研究，僅有3篇個(gè)案報(bào)道MSCT掃描脾臟密度降低的征象，且僅出現(xiàn)在急性胰腺炎(Acute pancreatitis, AP)患者，此征象在臨床中較為罕見。研究結(jié)果顯示，AP患者脾臟密度一過(guò)性降低主要與高血脂、微循環(huán)障礙及炎性反應(yīng)有關(guān)，但是其具體機(jī)制以及與血清相關(guān)炎性標(biāo)志物關(guān)系尚不清楚[2-5]。本研究回顧性分析20例脾臟CT密度一過(guò)性降低的臨床資料、CRP檢查結(jié)果并與MSCT征象進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，以期進(jìn)一步探明脾臟一過(guò)性密度降低的可能原因，為臨床提供更多新的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批同意(批件號(hào)：LW2021-09-01)。搜集本院2016年9月～2021年4月脾臟密度一過(guò)性降低患者20例。19例行MSCT平掃檢查，1例行MSCT平掃+增強(qiáng)掃描。

1.2 方法 檢查前禁食6～8 h以上，采用Philips Brilliance 64排或16排CT機(jī)。掃描范圍由肝頂部至雙腎下極平面。掃描參數(shù)：120 kV，250 mA，矩陣1024×1024，層厚5 mm，螺距1；增強(qiáng)掃描采用高壓注射器自肘前靜脈注入300 mg/mL碘海醇80～100 mL，注射速率3 mL/s。注射后25～30 s(動(dòng)脈期)、55～60 s(門脈期)、120 s(延遲期)進(jìn)行掃描。

1.3 資料分析 對(duì)20例患者臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及MSCT圖像進(jìn)行分析。實(shí)驗(yàn)室檢查與MSCT檢查間隔在3天內(nèi)。同一患者，選取脾臟密度降低前后兩次MSCT檢查、同一層面3個(gè)測(cè)量感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，約2.0 cm2，避開偽影及血管，多點(diǎn)測(cè)量脾臟CT值并取平均值，若脾臟CT值前后對(duì)比，降低幅度≥20 HU，判定脾臟密度降低；觀察脾臟及脾血管形態(tài)、大小，脾臟密度降低程度、強(qiáng)化程度，并記錄。同一患者，查看脾臟密度降低前后3天內(nèi)的C反應(yīng)蛋白(CRP )水平，并依次對(duì)應(yīng)記錄。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 20例患者中，患者男女比例13∶7，年齡25～85歲，平均(55.10±15.14)歲。病種涵蓋AP、惡性腫瘤術(shù)后以及細(xì)菌性肺炎，AP根據(jù)嚴(yán)重程度[6]，包括中度重癥AP(Moderately severe acute pancreatitis，MSAP)8例，重癥AP(Severe acute pancreatitis，SAP)4例；惡性腫瘤包括食道癌術(shù)后2例、胃癌術(shù)后1例、胰腺癌術(shù)后1例、結(jié)腸癌術(shù)后1例及肝癌術(shù)后1例；細(xì)菌性肺炎患者2例，合并糖尿病共7例、均為AP患者，合并高血脂共11例、均為AP患者，見表1。除MSAP、SAP患者、食道癌術(shù)后各1例患者自動(dòng)放棄治療出院，其余17例患者預(yù)后良好，住院時(shí)長(zhǎng)差異較大(2～68天)。

表1 患者臨床資料及構(gòu)成比

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 20例患者脾臟密度降低前3天內(nèi)CRP明顯升高，20例患者隨脾臟密度恢復(fù)/回升，18例患者復(fù)查CRP顯著降低，2例未查。治療前后CRP改變差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。7例合并糖尿病的AP患者及11例合并高血脂的AP患者，其治療前CRP平均值分別為(269.45±35.86)mg/L、(276.84±28.90)mg/L，相較于13例非糖尿病患者及9例非高血脂患者的治療前CRP平均值(131.56±28.06)mg/L、(134.01±22.70)mg/L升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 治療前后CRP值、脾臟CT值及其相關(guān)性

2.3 MSCT平掃及增強(qiáng)表現(xiàn)

2.3.1 平掃 20例不同病種患者入院(0～30天)后行MSCT平掃，脾臟形態(tài)及大小如常，脾臟密度降低，CT值2～25 HU，20例患者治療(2～23天)后復(fù)查，脾臟密度回升/恢復(fù)，CT值32～50 HU，見圖1。治療前后脾臟密度改變具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療前后CRP值與脾臟密度呈負(fù)相關(guān)，見表2。

圖1 不同病種患者治療前后脾臟密度前后對(duì)比

2.3.2 增強(qiáng)掃描 入院當(dāng)天，1例MSAP患者行MSCT增強(qiáng)掃描，脾血管形態(tài)如常、走行自然，管腔無(wú)明顯狹窄或擴(kuò)張，顯影良好，平掃脾臟平均CT值4 HU，增強(qiáng)后脾臟密度最大增幅約66 HU，見圖2。

3 討論

CRP是機(jī)體組織受到損傷或者微生物入侵時(shí)肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相蛋白[7]，其在血漿中濃度可于48 h內(nèi)從基礎(chǔ)水平迅速升高1000多倍，隨著組織功能的修復(fù)、感染以及炎癥狀態(tài)的消失，CRP水平可逐漸恢復(fù)正常，因此常被用作衡量體內(nèi)組織損傷、感染以及某些炎癥疾病程度的重要指標(biāo)之一[8-9]。脾臟作為人體最大的外周免疫器官，由血管間葉組織及淋巴網(wǎng)狀組織組成，含有大量免疫細(xì)胞，包括T、B淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞(Mφ)、自然殺傷細(xì)胞(NKC)等，且分泌多種炎性細(xì)胞因子(如TNF-α、IL-1β、IL-6等)參與機(jī)體炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展[10-12]。當(dāng)感染、AP、創(chuàng)傷、外科手術(shù)及其他危重疾病導(dǎo)致脾臟促炎-抗炎的“雙向性”失衡，引起多種炎癥介質(zhì)“瀑布樣釋放”發(fā)生炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)時(shí)，發(fā)生SIRS[11]，脾臟所分泌的炎癥因子激活并大量釋放并入血，可直接損傷周圍組織，引起CRP水平急劇升高[6,13]。研究報(bào)道[14-17]，當(dāng)炎性因子介導(dǎo)時(shí)可引起肝臟功能的損傷，實(shí)驗(yàn)室檢查CRP水平不同程度升高，MSCT可表現(xiàn)為肝臟密度彌漫性降低，而當(dāng)肝臟功能恢復(fù)，CRP水平下降，肝臟密度也隨之回升。時(shí)永全等[18]認(rèn)為脾臟與肝臟在生理上具有關(guān)聯(lián)性，兩者在機(jī)體免疫、造血、代謝等方面具有較多共同的生理功能。因此本研究中20例患者脾臟密度彌漫性降低，且均伴隨CRP水平急劇升高，可能反映不同病因所引起的脾臟炎癥介質(zhì)“瀑布樣釋放”，大量炎性因子釋放入血，從而導(dǎo)致的脾臟功能受損，脾臟細(xì)胞的水腫、壞死[19-21]，MSCT則表現(xiàn)為脾臟密度彌漫性降低，當(dāng)診治及時(shí)或機(jī)體自我修復(fù)，炎性反應(yīng)消退，脾臟功能恢復(fù)，脾臟密度及血清CRP水平也逐漸恢復(fù)正常，本研究20例患者中，18例患者隨著CRP水平下降，脾臟密度恢復(fù)正常/顯著回升，2例未復(fù)查CRP，但患者隨臨床癥狀緩解，復(fù)查MSCT顯示脾臟密度均恢復(fù)正常。

圖2 急性胰腺炎脾臟密度降低患者M(jìn)SCT增強(qiáng)掃描

本次研究中反映機(jī)體組織損傷、感染及炎癥程度的CRP水平在治療前后與脾臟密度的負(fù)相關(guān)關(guān)系，說(shuō)明脾臟密度的變化可能在一定程度上可以提示機(jī)體病情嚴(yán)重程度，且脾臟密度變化呈可逆性改變，積極治療，往往預(yù)后良好，可以為臨床病情評(píng)估提供依據(jù)。本研究中，除3例患者隨癥狀緩解自動(dòng)放棄治療出院，17例患者均治愈、預(yù)后良好，但住院時(shí)長(zhǎng)差異較大，部分住院時(shí)間較長(zhǎng)(2～68 d)。

此外，在本研究中，有12例AP患者伴隨脾臟密度一過(guò)性降低，均為MSAP或SAP，炎癥累及胰尾部，與脾門區(qū)血管分界不清。既往報(bào)道認(rèn)為脾臟密度一過(guò)性降低可能與血管受累、血栓形成有關(guān)[1,4-5]；但本組1例MSAP患者行MSCT平掃+增強(qiáng)掃描，未發(fā)現(xiàn)脾血管血栓、狹窄、擴(kuò)張等征象，脾臟強(qiáng)化最高增幅與正常脾臟無(wú)明顯差異[22-23]，AP常常累及脾血管[24]，但脾臟密度降低罕見報(bào)道；有研究報(bào)道[25]，普通MSCT增強(qiáng)無(wú)法反映脾臟微循環(huán)情況，因此，脾臟密度一過(guò)性降低是否與微循環(huán)有關(guān)尚待進(jìn)一步研究。本組研究中的部分AP患者空腹血糖、膽固醇或甘油三脂不同程度升高，與脾臟可能參與脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)、血糖代謝的研究一致[1,26-27]，合并有糖尿病、高血脂的患者，伴隨脾臟密度降低的同時(shí)，CRP升高相較于其他無(wú)此類基礎(chǔ)病的患者更顯著，提示合并此類基礎(chǔ)病的患者，其病情嚴(yán)重程度更重，可為臨床治療提供更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。此外，本次研究新發(fā)現(xiàn)8例非AP患者伴隨脾臟密度一過(guò)性降低的現(xiàn)象，以及17例為中老年患者，均與既往個(gè)案報(bào)道不一致，可能與本研究納入病例相對(duì)較多有關(guān)。本研究不足之處：①脾臟密度降低原因頗多，本次研究樣本量仍偏少，且缺乏病理證據(jù)。②本次為回顧性研究，部分病例CT檢查時(shí)間間隔較長(zhǎng)、無(wú)法準(zhǔn)確判斷出現(xiàn)相關(guān)現(xiàn)象的時(shí)間。個(gè)別病例CRP檢查不夠完善，部分患者CRP測(cè)值與MSCT檢查發(fā)現(xiàn)脾臟密度改變的時(shí)間沒有完全匹配。

4 結(jié)論

脾臟密度一過(guò)性降低可出現(xiàn)在不同病種、不同年齡階段，常合并相關(guān)基礎(chǔ)疾病。CRP水平的改變，可能反應(yīng)脾臟密度減低的原因還可能與炎性反應(yīng)有關(guān)，反應(yīng)機(jī)體組織損傷、感染及炎癥程度的CRP水平與脾臟密度降低程度呈負(fù)相關(guān)，對(duì)脾臟密度一過(guò)性降低原因探討，對(duì)臨床病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后判定具有重要意義。脾臟密度一過(guò)性降低在臨床中較為罕見，其具體的發(fā)生機(jī)制，后續(xù)還將進(jìn)一步收集較大樣本量進(jìn)行深入研究。