吳蝶 吳國(guó)晶 陳文勇 陳棕 譚夢(mèng)佳

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸科，廣東 廣州 510120)

慢性鼻竇炎(Chronic rhinosinusitis,CRS)，臨床表現(xiàn)為鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺(jué)減退，癥狀明顯者將嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，降低學(xué)習(xí)和工作效率。CRS是耳鼻喉科的常見疾病，流行病學(xué)調(diào)查顯示中國(guó)人群CRS總體患病率為8%[1]。臨床上CRS可分為慢性鼻竇炎伴鼻息肉(Chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)和慢性鼻竇炎不伴有鼻息肉(Chronic rhinosinusitis without nasal polyps,CRSsNP)。鼻功能可以客觀反應(yīng)患者的鼻腔通氣功能狀態(tài)，對(duì)CRS患者鼻腔狹窄部分進(jìn)行定性定量的描述，但其測(cè)量結(jié)果受多種因素影響，尚不能作為某種疾病的獨(dú)立診斷標(biāo)準(zhǔn)或手術(shù)指征[2]。副鼻竇CT可以更加直觀地從解剖結(jié)構(gòu)方面了解到CRS病變部位與范圍，其中骨炎GOSS(Global Osteitis Scoring Scale)評(píng)分和鼻竇LM(Lund-Mackay)評(píng)分與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，但其評(píng)價(jià)過(guò)程忽視了鼻腔的通氣功能[3-5]。本研究旨在探究慢性鼻竇炎伴或不伴鼻息肉的鼻功能測(cè)定與GOSS評(píng)分及LM評(píng)分的區(qū)別，鼻阻力與鼻聲反射、骨炎評(píng)分及LM評(píng)分的相關(guān)性，以期更好地預(yù)測(cè)CRS疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年～2020年就診于廣東省中醫(yī)院耳鼻喉科并診斷為CRS的106例患者資料，診斷均符合《中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》標(biāo)準(zhǔn)[6]，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CRS診斷標(biāo)準(zhǔn)。②無(wú)明顯鼻中隔偏曲或其他鼻結(jié)構(gòu)異?；颊?。③無(wú)鼻手術(shù)或眼鼻外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完善者。②合并其他上呼吸疾病者或鼻腔結(jié)構(gòu)異常者。納入患者年齡范圍18～80歲，平均(48.38±16.10)歲，其中CRSwNP患者 78例，CRSsNP患者 28例。將所有患者鼻腔進(jìn)行分組，分為伴鼻息肉鼻腔組119例和不伴鼻息肉鼻腔組93例。

1.2 鼻功能測(cè)量

1.2.1 鼻阻力測(cè)量 用NR6鼻阻力計(jì)(GM 儀器有限公司，英國(guó))，以膠布將硅膠管與受試者一側(cè)鼻孔相對(duì)固定，并保持周圍密封，注意管口與鼻腔相通。受試者將面罩扣于面部，保持與面部皮膚緊貼，保證密封。囑受試者閉嘴平靜狀態(tài)深呼吸，記錄經(jīng)鼻壓差150Pa下的鼻阻力Rl(左側(cè)鼻阻力)、Rr(右側(cè)鼻阻力)、Rt(鼻總阻力)，Rt=Rl×Rr /(R1+Rr)[7]，注意判斷有無(wú)漏氣現(xiàn)象。同法測(cè)量對(duì)側(cè)鼻腔。

1.2.2 鼻聲反射測(cè)量 用鼻聲反射計(jì)(GM 儀器有限公司，英國(guó))，測(cè)量?jī)x放置于干燥、相對(duì)恒溫、密閉、安靜的環(huán)境中。受試者在檢查前保持安靜狀態(tài)10 min，平穩(wěn)呼吸。將探頭與連接管相接，囑受試者將探頭的后端固定于雙膝之間，低頭，將連接管的前端與一側(cè)鼻孔相接，做到連接緊密不漏氣，鼻翼及鼻閾不被擠壓變形。受試者屏住呼吸，開始后3秒曲線描繪完成，受試者保持姿勢(shì)平靜呼吸后再次測(cè)量，兩次測(cè)量的差異度大于10%，需要檢查鼻腔與連接管之間的密封情況，重復(fù)測(cè)試，直至差異小于10%，記錄每側(cè)距離前鼻孔Xcm處鼻腔容積VX(分別為V3、V2-5、V6), MAC(鼻腔最小橫截面積)以及MD(最小橫截面積距前鼻孔的距離)。同法測(cè)量對(duì)側(cè)鼻腔。

1.3 影像學(xué)評(píng)分 由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師將全部患者的鼻竇CT影像進(jìn)行LM評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分和骨炎GOSS評(píng)分[8]。

2 結(jié)果

2.1 CRSwNP組和CRSsNP組患者性別和年齡比較 本研究共納入106例患者，CRSwNP患者78例(73.58%)，CRSsNP患者28例(26.42%)。兩組性別比例差、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 CRSwNP組和CRSsNP組患者性別和年齡比較[n(×10-2)，M(P25，P75)]

2.2 CRSwNP組和CRSsNP組患者LM評(píng)分、GOSS評(píng)分比較 采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，CRSwNP患者GOSS評(píng)分、LM評(píng)分均高于CRSsNP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、3。典型CT影像，見圖1。在CRSwNP患者中，CT示病變范圍更為廣泛，各個(gè)鼻竇、竇口復(fù)合體均可見大范圍炎癥滲出，且CT測(cè)量骨質(zhì)厚度大部分超過(guò)3 mm,范圍多大于50%。CRSsNP患者CT圖見少許炎癥及輕度骨質(zhì)增生。

圖1 CRSwNP和CRSsNP患者CT影像

表2 CRSwNP組和CRSsNP組患者GOSS評(píng)分和LM評(píng)分正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果

2.3 伴或不伴鼻息肉鼻腔側(cè)鼻阻力和鼻聲反射值比較 在鼻功能測(cè)量比較中，將所有患者雙側(cè)鼻腔進(jìn)行分組，分為伴鼻息肉鼻腔組119例和不伴鼻息肉鼻腔組93例。采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，兩組鼻阻力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鼻聲反射V6、V2-5鼻息肉側(cè)顯著低于不伴鼻息肉側(cè)(P<0.05)，伴鼻息肉側(cè)和不伴鼻息肉側(cè)鼻聲反射V3、MAC、MD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4、5。

表3 CRSwNP組和CRSsNP組患者GOSS評(píng)分、LM評(píng)分比較[M(P25，P75)]

表4 伴或不伴鼻息肉鼻腔側(cè)鼻阻力、鼻聲反射正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果

表5 伴或不伴鼻息肉鼻腔側(cè)鼻阻力、鼻聲反射比較 [M(P25，P75)]

2.4 鼻阻力與鼻聲反射之間的相關(guān)性分析 采用Spearman相關(guān)分析鼻阻力和鼻聲反射的相關(guān)性。左側(cè)鼻阻力Rl和左側(cè)鼻聲反射V6、V2-5呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與V3、MAC、MD無(wú)明顯相關(guān)性，見表6。右鼻阻力Rr和右側(cè)鼻聲反射V6、V2-5、V3、MAC呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與MD無(wú)明顯相關(guān)性，見表7。鼻阻力與鼻聲反射顯示部分相關(guān)。

表6 左側(cè)鼻阻力Rl與左側(cè)鼻聲反射的相關(guān)性

表7 右鼻阻力Rr與右側(cè)鼻聲反射的相關(guān)性

2.5 GOSS評(píng)分與LM評(píng)分之間的相關(guān)性 采用Spearman相關(guān)分析骨炎評(píng)分和LM評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)的相關(guān)性，結(jié)果顯示兩者的正相關(guān)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖2。

圖2 GOSS評(píng)分與LM評(píng)分之間的相關(guān)性

2.6 鼻阻力與骨炎評(píng)分、LM評(píng)分之間的相關(guān)性分析

采用Spearman相關(guān)分析總鼻阻力Rt與GOSS評(píng)分、LM評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)的相關(guān)性，Rt和骨炎評(píng)分正相關(guān)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鼻阻力(總)和LM評(píng)分正相關(guān)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表8。

表8 總鼻阻力Rt與GOSS評(píng)分和LM評(píng)分的相關(guān)性

3 討論

研究結(jié)果顯示，CRSwNP患者LM評(píng)分、GOSS評(píng)分均高于CRSsNP患者。Dudvarski等[9]研究發(fā)現(xiàn)慢性鼻竇炎合并息肉的患者，其CT表現(xiàn)為炎性改變更廣泛，各組鼻竇及竇口鼻道復(fù)合體LM評(píng)分較高。本次研究中，CRSsNP組LM評(píng)分中位數(shù)為6，CRSwNP組中位數(shù)為12，與之前的研究結(jié)果具有一致性。CRSwNP骨炎GOSS評(píng)分高于CRSsNP患者，說(shuō)明骨炎嚴(yán)重程度與鼻息肉的發(fā)生相關(guān)。部分研究表明在慢性鼻竇炎中，骨炎患者鼻息肉發(fā)病率更高[10-11]，也有學(xué)者證實(shí)了在CRSwNP患者中存在細(xì)菌生物膜[12]，而細(xì)菌生物膜陽(yáng)性患者粘膜下骨組織中更容易產(chǎn)生骨炎，且多存在于鼻腔深部[13]。

Proimos[14]、Min等[15]發(fā)現(xiàn)鼻聲反射與CT結(jié)果的相關(guān)性前鼻腔優(yōu)于后鼻腔。Muoz-Cano等[16]發(fā)現(xiàn)V0-5與CT的一致性優(yōu)于V5-9，說(shuō)明鼻聲反射能準(zhǔn)確反映鼻息肉患者鼻腔體積的幾何形狀，尤其對(duì)鼻腔前部的評(píng)估更好。以上研究均說(shuō)明在距前鼻孔5 cm及之前的鼻聲反射結(jié)果相對(duì)更加準(zhǔn)確可靠，本研究中選用的測(cè)量值V3、V2-5、V6均具有較大的準(zhǔn)確性。鼻腔最狹窄部位，決定了MAC，位于前鼻孔后方約1～2 cm處, 由下鼻甲頭端、鼻中隔和鼻閾構(gòu)成[17]。本研究納入患者根據(jù)鼻竇CT可知鼻息肉多位于中鼻道上部，位置相對(duì)靠后上方。故在伴鼻息肉側(cè)與不伴鼻息肉側(cè)兩組之間V3、MAC和MD無(wú)明顯差異，但V6、V2-5值明顯低于不伴鼻息肉鼻腔側(cè)，這提示息肉的位置和大小對(duì)鼻聲反射的結(jié)果產(chǎn)生影響。

鼻阻力的主要來(lái)源是鼻瓣和腫脹的鼻黏膜,根據(jù)文獻(xiàn)，鼻吸入的氣流大部分經(jīng)總鼻道和中、下鼻道，小部分呈拋物線型經(jīng)鼻腔中上部，中鼻甲前端[18]。大部分氣流無(wú)法到達(dá)中鼻甲及鼻腔的中上部，來(lái)源于中鼻道的息肉形成初期，體積較小，不對(duì)鼻瓣區(qū)構(gòu)成影響，鼻腔通氣功能可能不受影響[19]。本次研究為回顧性研究，患者多為CRS急性發(fā)作期就診，檢查時(shí)鼻粘膜呈充血腫脹狀態(tài)，且大部分息肉位置處于中鼻道上腔，對(duì)鼻瓣區(qū)的影響較小，故伴鼻息肉鼻腔組與不伴鼻息肉鼻腔組差異未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Spearman相關(guān)分析顯示，鼻聲反射與鼻阻力之間幾乎呈負(fù)相關(guān)，GOSS評(píng)分和LM評(píng)分呈正相關(guān)。王威等研究發(fā)現(xiàn)鼻腔總阻力與最小橫截面積、0～7 cm鼻腔容積呈負(fù)相關(guān)，提示鼻聲反射測(cè)量與鼻阻力測(cè)量存在一定的參照作用[20]。本次研究結(jié)果提示鼻聲反射與鼻阻力部分相關(guān)，表明它們?cè)谠u(píng)價(jià)病情方面可以提供不同和互補(bǔ)的信息。但是鼻功能檢測(cè)結(jié)果與患者主觀癥狀有時(shí)存在不一致性，這可能與測(cè)量誤差及患者心理、精神狀態(tài)相關(guān)，故尚不能獨(dú)立作為評(píng)價(jià)CRS嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。LM評(píng)分是評(píng)價(jià)鼻竇粘膜炎癥的客觀指標(biāo)，GOSS評(píng)分則能反應(yīng)骨炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。本次研究結(jié)果提示CRS患者骨炎GOSS評(píng)分與Lund-Mackay呈正相關(guān)，與Georgalas[21]、成雷等[22]的研究結(jié)果一致,表明骨炎的發(fā)生發(fā)展與黏膜的炎癥互為因果關(guān)系。但目前部分研究證實(shí)CRS患者骨炎評(píng)分、LM評(píng)分與主觀癥狀未見有明顯的相關(guān)性[13]，故其評(píng)價(jià)具有一定的局限性。鼻阻力與GOSS評(píng)分、LM評(píng)分無(wú)明顯相關(guān)性，可能與本次研究對(duì)象的鼻息肉位置較高，鼻阻力測(cè)量結(jié)果影響較小有關(guān)，且LM評(píng)分、GOSS評(píng)分存在一定主觀性。臨床建議將鼻功能測(cè)量及影像學(xué)聯(lián)合起來(lái)評(píng)估CRS患者病情嚴(yán)重程度可以起到互補(bǔ)作用。

4 結(jié)論與啟示

在本次研究中，CRSwNP患者的LM評(píng)分、骨炎評(píng)分方面高于CRSsNP患者。鼻功能測(cè)量結(jié)果敏感、客觀、可靠性強(qiáng)，息肉位置、大小及鼻腔粘膜腫脹程度可能會(huì)影響測(cè)量結(jié)果，但本次研究未進(jìn)行詳細(xì)分組研究，后期研究可進(jìn)一步研究以上因素對(duì)鼻功能測(cè)量結(jié)果的影響。鼻功能測(cè)量和基于CT影像學(xué)的骨炎GOSS評(píng)分、Lund-Mackay均能一定程度反映CRS嚴(yán)重程度，但具有一定的局限性，臨床上將兩者相結(jié)合將更直觀了解鼻腔解剖結(jié)構(gòu)、功能狀態(tài)及病變范圍，更好地預(yù)測(cè)CRS疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后。本次研究為回顧性研究，未納入患者主觀癥狀的評(píng)價(jià)，后期研究建議納入主觀癥狀評(píng)分，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以期得到更加客觀的結(jié)果。