劉 回 盧燦省 劉海燕 項賢森

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽省合肥市 230038； 2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

潰瘍?yōu)橹嗅t(yī)外科常見疾病，指癰疽潰破期，正如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》所云：“潰瘍者，癰疽之膿已潰出者”。癰疽，是發(fā)生于體表、四肢、內(nèi)臟的化膿性疾病[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)上潰瘍病多指金黃色葡萄球菌感染皮脂腺、皮膚毛囊等所致的一類化膿性感染疾病[2]，如肛周膿腫、肛瘺等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于皮膚化膿性感染疾病，一般采用外部清創(chuàng)、內(nèi)服抗菌類藥物等治療方法[3]。但因耐藥菌的不斷產(chǎn)生，臨床上也不乏使用抗生素而患者病情未見好轉(zhuǎn)的案例，因此對于這類疾病西醫(yī)治療過程中存在潰后久不愈合、創(chuàng)面反復(fù)感染等問題，對疾病治療效果、預(yù)后，及對患者的生活質(zhì)量都造成了一定的影響。而中醫(yī)對于潰瘍類病的治療，《內(nèi)經(jīng)》中對癰疽的治療提出了前、中、后三個時期的分期論治理論。后代醫(yī)家在此理論基礎(chǔ)上，對癰疽分為腫瘍與潰瘍兩大類[4-5]治療?！锻饪普凇吩弧胺帛彎⒛撝?，五臟虧損，氣血大虛?！睂τ跐冾惒≈委?，歷代醫(yī)家多采用補氣健脾等溫補藥物[6]。

清代太醫(yī)吳謙主編的《醫(yī)宗金鑒》，全書載方眾多，《四庫全書總目提要》中對《醫(yī)宗金鑒》稱贊其“有圖、有說、有歌訣，俾學(xué)者既易考求，又便誦習(xí)”。其“外科心法要訣”部分主論外科疾患的診治，延續(xù)了歷代醫(yī)家對癰疽類疾病分類治療的思想，提出：“膿出后切忌投以寒涼之藥……若調(diào)理疏忽，失于保養(yǎng)，恐致虛脫暴變，命必危亡矣”的治療關(guān)鍵。還在傳統(tǒng)對于癰疽的病因病機認識的基礎(chǔ)上提出了“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”的概念[7]，并在《醫(yī)宗金鑒·潰瘍主治類方》收錄主治潰瘍類病方劑。因此筆者采用數(shù)據(jù)挖掘等方法，客觀總結(jié)吳謙治療潰瘍類病的用藥規(guī)律，探討其對于潰瘍類病治療的學(xué)術(shù)思想，為潰瘍類病的臨床治療提供思路。

1 資料與方法

1.1 資料 通過研讀吳謙所著的《醫(yī)宗金鑒·潰瘍主治類方》，整理得出關(guān)于治療潰瘍類病的方劑共27首，27首方劑中共涉及藥物57味，總用藥頻數(shù)207次。其中頻次≥3次的常用藥物有20味，共計161次，占總用藥頻數(shù)的77.78%。

1.2 方法 (1)對《醫(yī)宗金鑒·潰瘍主治類方》所包含的中藥名稱，按照《中華人民共和國藥典》[8]進行標(biāo)準(zhǔn)化處理，如生黃耆、黃耆標(biāo)記為黃芪，麥門冬標(biāo)記為麥冬，吳萸標(biāo)記為吳茱萸，建蓮肉標(biāo)記為蓮子，肉果標(biāo)記為肉豆蔻等；所用中藥藥性涉及寒、熱、溫、涼、平五性；藥味涉及酸、苦、甘、辛、咸、淡、澀七味；歸經(jīng)涉及肝、心、脾、肺、腎、膽、小腸、胃、大腸、心包、膀胱十一條經(jīng)絡(luò)。(2)采用SPSS23.0軟件對所包含的中藥進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。(3)采用SPSS Modeler 14.1中的Aprior模塊為挖掘工具，探究所用中藥之間的關(guān)聯(lián)性。

2 結(jié)果

2.1 中藥藥性、藥味、歸經(jīng)統(tǒng)計

2.1.1 中藥藥性、藥味統(tǒng)計：對于所涉及27首方劑中57味中藥，基于中藥藥性之寒、熱、溫、涼、平，按照使用頻率從高到低排序。其中運用最為頻繁的為溫、寒、平性藥，頻率均>20%?；谥嗅t(yī)藥味理論，所用中藥涉及酸、苦、甘、辛、咸、淡、澀7味，其中甘、辛、苦味藥物使用最為頻繁，出現(xiàn)頻率均>20%。見表1。

表1 《醫(yī)宗金鑒·潰瘍主治類方》中藥物性味分析統(tǒng)計

2.1.2 中藥歸經(jīng)統(tǒng)計：基于中醫(yī)藥物歸經(jīng)理論，所用中藥涉及肝、心、脾、肺、腎、膽、小腸、胃、大腸、心包、膀胱十一條經(jīng)絡(luò)。按照使用頻率從高到低排序，可以發(fā)現(xiàn)主要歸于脾、胃、肺、腎經(jīng)。見表2。

表2 《醫(yī)宗金鑒·潰瘍主治類方》中藥物歸經(jīng)統(tǒng)計

2.2 中藥使用情況統(tǒng)計 對所涉及27首方劑57味中藥中使用頻次≥3次的20味中藥進行分析，可分為補氣健脾類、養(yǎng)血滋陰類、溫中散寒類、退熱除蒸類、行氣化痰類。將每一類別的藥物進行排序，列出每一類別的藥物使用頻次、頻率、性味、歸經(jīng)，見表3。

表3 藥物使用頻次及其性味歸經(jīng)情況比較

2.3 中藥聚類分析 27首方劑57味中藥中使用頻次≥3次的共20味中藥，占總用藥頻次的77.78%。現(xiàn)對這20味中藥進行聚類分析處理，以求可以發(fā)現(xiàn)所用藥物之間的常見配伍組合關(guān)系，為潰瘍的臨床治療提供理論依據(jù)。見圖1、表4。

圖1 前20味中藥聚類分析圖

表4 前20味中藥聚類分析結(jié)果

2.4 中藥關(guān)聯(lián)分析 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析設(shè)定最小置信度為60%，最小支持度為30%。將數(shù)據(jù)輸入SPSSModeler 14.1中的Aprior模塊進行分析，得出關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖，見圖2。列出所用頻次前20味中藥的關(guān)聯(lián)度較高的五組關(guān)聯(lián)結(jié)果，見表5。

圖2 前20味中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖

表5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

3 討論

根據(jù)表1可知，書中所用中藥藥性中運用最為頻繁的為溫性藥物，其次為寒、平性藥物，所用中藥藥味使用最為頻繁為甘味藥物，其次為辛、苦味藥物。溫性藥物多具有溫里散寒、補火助陽、回陽救逆等功效，甘味藥物具有“能補、能和、能緩”的特性。潰瘍病為癰疽潰后期，此時毒勢已去，血氣較為虛弱，精神衰疲。吳謙針對這一疾病特點，運用溫性、甘味藥物，可使?jié)冎w虛者元氣充足、經(jīng)脈流通、陽氣暢達。

從表2可得出，所用中藥歸經(jīng)主要歸于脾、胃、肺、腎經(jīng)。潰瘍類病患者，此時處于膿水將盡，或腐脫新生之時，機體需要補養(yǎng)類藥物，以助恢復(fù)正氣，促創(chuàng)面新生[9]?！端貑枴ゐ粽摗分刑岬溃骸捌⒅魃碇∪狻??！鹅`樞·決氣》又曰：“肺主皮毛”?！端貑枴ち?jié)藏象論》：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！逼⑴c胃同居中焦，為氣血生化之源、后天之本，脾胃協(xié)同,促進水谷精微及津液的營養(yǎng)和滋潤作用[10-11]。肺氣宣發(fā)，將水谷精微和津液外輸于皮毛。腎藏精，為五臟輸送精氣。脾、胃、肺、腎經(jīng)共同為筋肉皮毛的生長壯實及其功能發(fā)揮有著密切的關(guān)系，促進潰瘍的愈合。

表3可看出，高頻藥物主要分為補氣健脾類、養(yǎng)血滋陰類、溫中散寒類、退熱除蒸類、行氣化痰類。從圖1、表4的聚類分析結(jié)果可以得出：第一聚類：白芍、川芎、熟地黃、當(dāng)歸；此類中藥多具有補血活血、養(yǎng)血滋陰等功效；第2聚類：生姜、大棗；此類多具有補氣健脾等功效；第3聚類：五味子、麥冬；此類多具有養(yǎng)陰退熱等功效；第4聚類：甘草、白術(shù)；取其補氣健脾功效。書中使用最為頻繁的藥物為人參，人參含有多種復(fù)合成分，人參皂苷是人參內(nèi)主要的生物活性成分。研究表明人參皂苷[12]可通過降低皮膚潰瘍大鼠血清的炎性因子含量，提高生長因子含量，從而加速創(chuàng)面愈合。現(xiàn)代臨床療效觀察證實，當(dāng)歸[13]、白芍[14]、五味子[15]等對潰瘍類病具有提高創(chuàng)面愈合率、縮短創(chuàng)面愈合時間的作用。鄭東京等人[16]探討《醫(yī)宗金鑒》對于治療糖尿病足潰瘍的辨治中亦強調(diào)吳謙善用清熱解毒法、益氣養(yǎng)血法、養(yǎng)陰清熱法治療糖尿病足潰瘍。可以發(fā)現(xiàn)吳謙治療潰瘍類病，既遵循了前人多用補氣健脾等溫補之品的治療思想，又強調(diào)潰瘍患者仍可能存有余邪未清、內(nèi)有蘊熱、氣血凝滯之患，故佐以養(yǎng)陰退熱、行氣活血之品。

根據(jù)表5及圖2可以得出關(guān)聯(lián)性較強的幾組藥對：甘草—白術(shù)、當(dāng)歸—熟地黃、甘草—茯苓、茯苓—白術(shù)、人參—白術(shù)。《內(nèi)經(jīng)》曰：“虛者補之、損者益之”。以上四組藥對均可作為補氣健脾藥對，甘草補中，助白術(shù)健脾，并可和緩白術(shù)剛燥之性；白術(shù)健脾，輔甘草補中益氣?，F(xiàn)代藥理研究表明，白術(shù)能有效促進脾淋巴細胞的轉(zhuǎn)化以提高機體的免疫力[17]，而甘草中的甘草總黃酮成分發(fā)揮主要抗炎作用[18]。兩者合用，既可補中氣、增強患者體質(zhì)，又可發(fā)揮其抗炎作用促進潰瘍創(chuàng)面愈合。茯苓亦可發(fā)揮其抗炎[19]、提高機體的免疫能力[20]，達到較好的臨床效果。生姜溫中健運，大棗補脾健胃，兩者共用可健運脾胃，益氣養(yǎng)血。

《醫(yī)宗金鑒》曰：“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝?！睗冏鳛榘b疽潰后期，不僅需要應(yīng)用補虛扶正藥物，補血活血藥物的使用亦不可忽略。當(dāng)歸—熟地黃可作為補血活血藥對。現(xiàn)代藥理研究表明，當(dāng)歸不僅具有抗炎作用，還有造血功能[21]，其藥理作用是通過促進造血細胞的生成和增殖分化、抑制人體造血細胞的衰老。實驗表明，熟地黃[22]水煎劑可增加小鼠外周血白細胞的數(shù)量發(fā)揮其抗炎作用。

溫補法對于潰瘍類病的辨證論治指導(dǎo)意義重大，吳謙在基于前人治療潰瘍類病宜采用補氣健脾的治療思想上，對其病因病機提出“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”的新觀點，火熱邪毒壅于血絡(luò)以致氣機不暢、血脈瘀阻，發(fā)于體表，形成癰疽，癰疽潰后發(fā)為潰瘍，因此治療上在使用溫補藥的同時，注意配以退熱除蒸、行氣活血的藥物。本研究對現(xiàn)代臨床采用中藥口服治療潰瘍類病提供經(jīng)驗支持及新的治療思路。