李晶晶 申玉蘭 劉海鵬

北京大學第一醫(yī)院密云醫(yī)院腎內科，北京市 101500

血液透析是終末期腎病(ESRD)患者最有效的替代治療方法之一。目前，隨著國家醫(yī)療保障制度逐漸完善，維持性血液透析(MHD)患者數(shù)量呈現(xiàn)持續(xù)增長，截至2017年底我國血液透析患者近50萬[1]，盡管血液透析技術在不斷更新和改進，使ESRD患者能夠賴以生存，但MHD患者死亡率仍很高，生存預后仍不理想[2]。本文以密云區(qū)醫(yī)院2017年1月—2019年1月接受MHD治療的患者進行回顧性分析，研究其死亡原因及死亡相關危險因素，為采取針對性臨床治療措施以提高患者透析質量提供可靠依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取密云區(qū)醫(yī)院2017年1月—2019年1月期間94例MHD患者。納入標準：(1)透析齡≥3個月；(2)有完整的臨床資料。排除標準：(1)中轉腹膜透析或腎移植；(2)急性腎損傷或非終末期腎病。

1.2 方法 所有入組患者均采用德國費森尤斯4008S透析機進行透析治療，透析治療方式包括普通透析(HD，3次/周，4h/次)，部分患者行血液透析濾過(HDF，1次/2周，4h/次)及血液灌流(HP，1次/2周，2h/次)，均常規(guī)限鹽、改善營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病及伴發(fā)疾病，根據化驗指標定期調整蔗糖鐵、重組人促紅細胞生成素、骨化三醇、左卡尼汀等藥物用量，透析過程中應用低分子肝素鈣或普通肝素抗凝。血管通路為自體動靜脈內瘺或中心靜脈導管，血流速為240～300ml/min。透析液采用標準碳酸氫鹽透析液，鈣離子濃度1.5mmol/L，透析液流速500ml/min。

1.3 資料收集 采集入組患者性別、開始進入透析的年齡、體重、腎臟原發(fā)疾病、伴發(fā)疾病、透析時間(月)、隨訪期間透析間期體重增長(kg)及透析治療方式等。

1.4 實驗室監(jiān)測指標 采集入組患者基線時的化驗指標，包括血液透析前血紅蛋白、血肌酐、血尿素、血鉀、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、白蛋白、血脂等。應用尿素清除指數(shù)(Kt/V)、尿素下降率(URR)評價血液透析充分性[3]。

1.5 死亡原因記錄 3年內死亡的定義為開始透析后3年內臨床診斷為死亡。死亡原因以病例死亡診斷作為評定標準。如：心血管疾病、腦血管意外、惡性腫瘤、感染、消化道出血等。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用統(tǒng)計軟件SPSS22對數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率或構成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。影響MHD患者死亡的危險因素采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入組患者生存情況及死亡原因分析 94例MHD患者3年內死亡25例，3年內死亡率為26.60%；生存69例，3年內生存率為73.40%。死亡原因包括心血管疾病13例(占52.00%，其中心力衰竭7例、心律失常5例、急性心肌梗死1例)，腦血管意外6例(占24.00%，腦出血5例、腦梗死1例)，感染3例(占12.00%，肺部感染2例，敗血癥1例)，消化道出血1例(占4.00%)，肺栓塞1例(占4.00%)，病因不明1例(占4.00%)。

2.2 入組患者一般情況及基線化驗指標 將3年內25例死亡患者設為死亡組， 69例生存患者設為生存組，經比較，死亡組患者年齡、透析前收縮壓、使用中心靜脈導管百分比、合并冠心病、合并惡性腫瘤占比顯著高于生存組，體重、尿素、肌酐、血鈣、白蛋白檢測水平明顯低于生存組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況及基線化驗指標

2.3 MHD患者死亡危險因素的Logistic回歸分析 經表1分析有統(tǒng)計學意義的因素設為自變量，將是否死亡作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，使用中心靜脈導管、合并冠心病、合并惡性腫瘤為MHD患者死亡的危險因素(P<0.05),詳見表2。

3 討論

血液透析患者逐年增多，但由于各種原因，MHD患者病死率仍然較高，國內5家三級醫(yī)院透析中心對死亡情況的多中心回顧性分析顯示，MHD患者年死亡率為85.1‰[3]，而美國腎臟病數(shù)據系統(tǒng)(US renal data system，USRDS)2018年年度報告顯示美國維持性血透患者年死亡率呈歷史最低水平，但仍在122.6‰[4]。因此，詳細了解本中心MHD患者的生存情況，改善其預后尤為重要。

表2 MHD患者死亡危險因素的Logistic回歸分析

3.1 MHD患者死亡主要原因分析 本文對密云區(qū)醫(yī)院2017年1月—2019年1月MHD患者研究分析，結果顯示，94例MHD患者3年死亡率26.60%，其死亡主要原因為心血管疾病(占52.00%)，這可能與患者合并心血管基礎疾病、糖尿病、高血壓、血脂代謝異常，貧血和透析不充分有關[5]。排在第2位的死因為腦血管意外(占24%)，包括腦出血和腦梗死，這與既往相關研究一致[6]，Power等[7]的研究分析提示MHD患者腦血管疾病發(fā)生率較普通人群高10倍，且生存率更低。上述心血管疾病及腦血管意外占全因死亡的76%，這說明心腦血管疾病是目前MHD患者最主要的死亡原因[8]。感染是MHD患者的第3位死因(占12%)，尤以肺部感染為主，可能與本研究入組人群均是透析齡大于3個月以上的患者，且>1年以上的患者居多，貧血、低蛋白等情況都得到不同程度的改善，加之依從性、就醫(yī)意識相較于既往增強，抗感染治療及時有關。

3.2 MHD患者3年死亡的危險因素 本研究經多因素Logistic回歸分析顯示，使用中心靜脈導管、合并冠心病、惡性腫瘤為MHD患者死亡的危險因素。(1)使用中心靜脈導管：本文密云區(qū)醫(yī)院MHD患者中以中心靜脈導管(CVC)作為血管通路的患者比率占21.28%，高于文獻水平[9-10]，原因可能為患者就診過晚，喪失了及時行AVF手術的時機，另有一部分患者因血管條件差而不宜做AVF手術，因為經濟原因而又拒絕于上級醫(yī)院行AVG手術。死亡組以CVC作為血管通路的患者占36.00%，明顯高于生存組(P<0.05)。Lacson等人[11]的隊列研究得出如從CVC改用AVF，其生存率會有一定的改善，相較于堅持使用CVC的MHD患者，其校正死亡率也會降低30%，進一步證實使用CVC是MHD患者死亡的危險因素，新版中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)[12]也強調“內瘺第一”的原則，減少不必要的CVC使用，保護中心靜脈資源，盡量減少中心靜脈疾病的發(fā)生。如果患者選擇血液透析作為腎替代治療方式，且預計半年內需進行MHD治療時，建議將患者轉予血管通路醫(yī)師進行相關評估，首選建立AVF。(2)合并冠心?。罕姸辔墨I和研究已證實冠心病存有冠狀動脈粥樣硬化的病理改變，加之貧血、透析間期容量負荷增長幅度過高等因素會增加左心室容量及壓力負荷，即使輕微的容量變化，也可增加心力衰竭、心肌梗死等心血管事件的發(fā)生率，導致患者死亡，因此合并冠心病患者死亡率明顯高于一般透析患者[13]。(3)合并惡性腫瘤：有研究指出[14]，腫瘤患者的死亡風險是非腫瘤患者的2.42倍。這可能是因為隨著癌癥進展，營養(yǎng)狀態(tài)、抵抗力極其低下，透析不充分，各種并發(fā)癥如貧血、低鈣血癥、代謝性酸中毒等難以糾正。

總之，心腦血管疾病是MHD患者死亡的主要原因，使用CVC，合并冠心病、腫瘤是其死亡的危險因素。因此，首選AVF作為血管通路，CVC應作為最后的選擇，積極治療原發(fā)疾病，預防和防治心腦血管疾病及感染等，加強健康宣教，減少透析相關并發(fā)癥，以提高患者生存率、生活質量，使更多的患者回歸社會。

本研究為單中心研究，具有一定的局限性，部分MHD患者選擇外院透析，尚未收集到相關數(shù)據，可能會影響研究數(shù)據的完整性和精確性，故密云區(qū)MHD患者的死亡情況有待進一步完善。