詹 媛，盧超航，花美玲，李煒娟，萬(wàn)紅萍

(南昌大學(xué)a.第一附屬醫(yī)院病理科，南昌 330006； b.撫州醫(yī)學(xué)院，江西 撫州 344000)

高質(zhì)量的腎活檢病理診斷水平是腎臟病臨床診治及研究發(fā)展的重要保證。腎臟疾病患者的臨床與病理類(lèi)型關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，國(guó)內(nèi)腎臟疾病譜在近十年內(nèi)發(fā)生了巨大變化[1]，了解不同時(shí)間、不同地區(qū)、不同人群的腎臟疾病流行病學(xué)特點(diǎn)更具有重要意義。本文回顧南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科10年來(lái)腎穿刺活檢存檔病例，綜合病理及臨床診治過(guò)程，重新評(píng)估所有病例后，篩選出腎小球疾病病例，對(duì)其臨床與病理的流行病學(xué)特點(diǎn)，腎小球疾病的發(fā)病情況、疾病譜的分布以及診治狀況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料收集

收集南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科2009年1月至2018年12月行腎穿刺活檢病例5136例。篩選出臨床資料完整且有病理診斷，剔除重復(fù)腎穿刺活檢的同一患者，且與腎臟疾病專(zhuān)科醫(yī)師共同評(píng)估后確定最終臨床病理診斷的病例4314例。

1.2 病理診斷

1)腎穿刺活檢法。術(shù)前完善凝血功能相關(guān)檢查，明確無(wú)腎活檢禁忌證。在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)，常規(guī)取右腎下極腎實(shí)質(zhì)兩條送檢。2)病理學(xué)檢查。送檢腎穿刺組織分為三部分,分別行常規(guī)光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。3)臨床病理診斷及分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織(WHO)1995年腎小球疾病組織學(xué)分型方案[2]，以及2015年部分知名腎病理學(xué)家結(jié)合病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和病理特點(diǎn)對(duì)各種腎小球疾病做出的診斷及分類(lèi)，將腎小球疾病分為五大類(lèi)：①免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎，包括：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、膜性腎病(MN)、膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病(IgAN)、狼瘡性腎炎(LN)等原發(fā)性和系統(tǒng)性腎小球腎炎；②寡免疫復(fù)合物性腎小球腎炎，包括多血管炎性腎小球腎炎、糖尿病性腎小球病等；③抗基底膜性腎小球腎炎，包括Ⅰ型新月體性腎小球腎炎；④單克隆免疫球蛋白沉積性腎小球病、單克隆免疫球蛋白性淀粉樣變性腎病、纖維樣腎小球病、冷球蛋白性腎病等；⑤C3腎小球病[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，分類(lèi)變量采用構(gòu)成比描述，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床流行病學(xué)分類(lèi)

4314例病例中，男2074例，女2240例，男女比值0.93:1。年齡14～70歲，平均年齡(39.29±16.18)。按年齡段分為3組：青年組(14～35歲)；中年組(36～55歲)；老年組(56～70歲)。青年組1912例，男女比例0.84:1；中年組1587例，男女比例0.83:1；老年組813例，男女比例1.43:1。男性、女性病例高峰均集中在青年組及中年組，且同年齡組女性發(fā)病率高于男性。而老年組男性發(fā)病率高于女性。

臨床表現(xiàn)為孤立性肉眼血尿/蛋白尿者983例，青年組和中年組中男性患者多于女性，老年組中女性多于男性(P<0.05)；慢性腎炎綜合征915例，腎病綜合征2126例，青年組和老年組中女性患者多于男性，中年組男性多于女性(P<0.05)；急性腎炎綜合征75例，急性腎功能衰竭34例，慢性腎功能衰竭179例，男女患者不同年齡組發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同年齡段、不同性別患者臨床表現(xiàn)分布特點(diǎn) n(%)

2.2 不同年齡段腎活檢病理診斷類(lèi)型分布

4314例病例中，排除少見(jiàn)病33例，如：Alport綜合征，脂蛋白腎病，纖維樣腎小球病等。4281例中最常見(jiàn)的4種病理類(lèi)型依序?yàn)椋篒gAN1444例，占比最大(33.73%,1444/4281)；其次MN954例，占比22.28%(954/4281)；LN449例，占比10.49%(449/4281)；腎小球微小病變(MCD)424例，占比9.9%(424/4281)。IgAN、LN、MCD隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率呈下降趨勢(shì)(P<0.05);而MN則隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同年齡段腎活檢病理類(lèi)型分布 n(%)

2.3 2009—2013年及2014—2018年2個(gè)時(shí)間段腎小球疾病年齡分層

將10年時(shí)間分為2009—2013年及2014—2018年2個(gè)時(shí)間段，2009—2013年1992例(含11例罕見(jiàn)病)，2014—2018年2322例(含22例罕見(jiàn)病)。除外罕見(jiàn)病，2009—2013年青年組、中年組和老年組分別為874例、746例和359例，而2014—2018年各年齡組分別為1018例、867例和417例。4種常見(jiàn)腎小球疾病隨時(shí)間變化構(gòu)成比分析中，兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)，IgAN僅在青年組中呈下降趨勢(shì)(P<0.05)，MCD在各年齡組中均呈下降趨勢(shì)(P<0.05)。而MN在各年齡組中均呈上升趨勢(shì)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

本研究所選病例年齡在14～70歲之間，不包括兒童和70歲以上老年人，概因這兩類(lèi)人群在本院病例少，易存在統(tǒng)計(jì)偏差。本院2009年1月至2018年12月期間腎活檢病例總計(jì)5136例，其中4314例為符合本研究條件的腎小球疾病病例，占腎穿刺活檢病例的84.00%(4314/5136)。研究結(jié)果顯示發(fā)病高峰集中在青年組，即14～35歲，占總比44.37%(1914/4314)，而中年組、老年組分別占比36.79%(1587/4314)、18.85%(813/4314)。與國(guó)內(nèi)報(bào)道的腎小球疾病以青年組所占比例最高一致[1]。

本組資料顯示，在任何年齡段患者，以腎病綜合征為主要臨床表現(xiàn)的比例最高，中年組女性多于男性，而在青年組及老年組中，則以男性居多(P<0.05)。孤立性血尿/蛋白尿和慢性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的患者居其次，兩者發(fā)病率大致相等。青年組和中年組男性的孤立性血尿/蛋白尿多于女性，慢性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)的患者中，青年組和老年組患者女性居多(P<0.05)。腎活檢病理診斷結(jié)果分析顯示75.93%～83.71%的患者均為免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎，14.30%～23.78%的患者為寡免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。其中IgAN(33.73%,1444/4281)、MN(22.28%,954/4281)、LN(10.49%,449/4281)、MCD(9.90%,424/4281)為研究中最常見(jiàn)疾病。這個(gè)疾病譜與國(guó)內(nèi)眾多大宗腎活檢疾病譜[4-7]分析大致吻合。

青年組和中年組中IgAN的比例最高，分別為43.82%(829/1892),30.69%(495/1613),并隨著年齡增大逐漸下降，老年組患病比例僅15.46%(120/776)(P<0.05)。IgAN的總發(fā)病率及各年齡段的發(fā)病率與國(guó)內(nèi)幾個(gè)大型報(bào)告相比偏低[4-8]。與2009—2013年相比，2014—2018年IgAN呈下降趨勢(shì)(P<0.05)，而在中南大學(xué)黃瑤等[7]的大型相關(guān)研究中呈上升趨勢(shì)。其原因之一可能與臨床醫(yī)生選擇性地行腎穿刺活檢有關(guān)，有些臨床診斷明確的病例或癥狀比較輕的病例，會(huì)選擇不做腎活檢檢查。MCD在青年組中發(fā)病率高達(dá)15.01%(284/1892),中年組及老年組降至5.95%(96/1613),5.67%(44/776)，并隨著時(shí)間變化呈下降趨勢(shì)(P<0.05)，結(jié)果與國(guó)內(nèi)外報(bào)導(dǎo)相似[9-11]。本研究分析這與近年來(lái)重視完善的腎活檢檢查有一定相關(guān)性，本研究中所選病例均是有完整的腎活檢病理(包括電鏡)，臨床資料，可以最大程度保障診斷的正確性。

MN在不同時(shí)間段的變化最大。國(guó)內(nèi)外眾多研究[5、7-12]表明MN的發(fā)病率在逐年上升。LI等[12]報(bào)道的1979—2002年間MN發(fā)病率為9.89%，目前國(guó)內(nèi)[6-12]研究報(bào)道：>40歲的中老年人群中，MN發(fā)病率已達(dá)69.28%。本研究中MN平均發(fā)病率為22.28%(954/4281)，青年組發(fā)病率低(6.34%,120/1892)，但是中年組(29.20%,471/1613)及老年組(46.39%,360/776)發(fā)病率上升。與2009—2013年相比，2014—2018年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)(P<0.05)。目前研究分析，認(rèn)為MN的發(fā)病率升高可能與空氣質(zhì)量指數(shù)變差，PM2.5空氣污染暴露，代謝性疾病發(fā)病率增加有關(guān)[6、12]。近年來(lái)有研究表明，在我國(guó)，隨著高血壓、糖尿病等代謝性疾病發(fā)病率的升高，繼發(fā)性MN的發(fā)病率也在逐年升高[13-15]。

本研究繼發(fā)性腎小球腎炎中，LN占腎小球疾病的10.49%(449/4281)；糖尿病腎病(DN)占2.41%(103/4281)，而南京軍區(qū)總醫(yī)院腎臟科2003—2014年腎活檢流行病學(xué)大型統(tǒng)計(jì)報(bào)告分別為32.93%，20.76%[5]。相比之下，本研究中LN，DN顯著減少。這可能與臨床醫(yī)生對(duì)腎活檢的運(yùn)用有關(guān)，實(shí)際病例可能更多。早期相當(dāng)一部分腎臟病醫(yī)生對(duì)腎活檢的運(yùn)用主要集中在疾病的診斷上，未充分認(rèn)識(shí)到腎活檢對(duì)病變的活動(dòng)性、慢性化程度及預(yù)后的評(píng)價(jià)的作用及重要性。

近年來(lái)，隨著腎活檢穿刺的普及，以及技術(shù)的提高，省內(nèi)腎臟病患者對(duì)腎活檢的理解及接受度日益提高，所覆蓋的人群范圍逐漸增大，腎臟病流行病學(xué)的調(diào)查也必定隨著醫(yī)療技術(shù)水平，診療理念，生活環(huán)境等因素發(fā)生不斷的變化。本研究作為江西省內(nèi)腎臟病活檢臨床病理診斷的大宗流行病學(xué)調(diào)查，跨度10年，樣本量較大，病檢資料較完善，在一定程度上反映了省內(nèi)腎臟病發(fā)病及診治的概況，但也有其局限性。樣本中收集的都是做過(guò)腎活檢的患者，不能完全代表省內(nèi)的腎臟病疾病譜。并且只是首次大型調(diào)查，還需要后續(xù)多方面的比較研究來(lái)進(jìn)一步反映江西省腎病疾病譜的變化和特征。