姚詩(shī)晗，李貴平，曹曉寬，楊仙鴻，葉曉秀

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院新生兒科，四川 瀘州 646000)

先天性皮膚念珠菌病(CCC)是一種罕見(jiàn)且通常為良性的疾病，主要表現(xiàn)為彌漫性斑丘疹和丘疹膿皰性紅斑脫屑斑。筆者報(bào)告1例出生時(shí)患有呼吸窘迫綜合征和皮膚彌漫性斑丘疹病變的早產(chǎn)新生兒，從皮膚、痰及大便培養(yǎng)中分離出白色念珠菌；接受了局部和全身抗真菌藥物治療，臨床改善和皮損消退。早期識(shí)別和及時(shí)診斷并開(kāi)始治療以避免全身?yè)p害至關(guān)重要。

1 臨床資料

患兒母親，32歲，孕5產(chǎn)2，孕35周，因“胎兒宮內(nèi)窘迫”于2020年12月25日在西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院行急診剖宮產(chǎn)。孕中期陰道炎未予治療。產(chǎn)前1 d出現(xiàn)低熱，體溫37.8 ℃。血常規(guī)示：白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)22.29×109L-1，中性粒細(xì)胞百分率89.2%，超敏C反應(yīng)蛋白30.82 mg·L-1。接受頭孢西丁治療。產(chǎn)后36 h雙側(cè)腹股溝新發(fā)粟米大小密集性膿皰，部分皮損破潰，侵漬發(fā)白。產(chǎn)后第3天復(fù)查血常規(guī)：WBC 23.09×109L-1，紅細(xì)胞(RBC)2.88×1012L-1，血紅蛋白(HB)82.0 g·L-1，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值19.58×109L-1，C反應(yīng)蛋白101.44 mg·L-1。胎盤(pán)病理檢查：絨毛膜羊膜炎。羊水培養(yǎng)示：白色念珠菌()。予氟康唑0.4 g靜脈滴注3 d后皮疹消失。

患兒，女，出生后因“全身皮疹伴呼氣性呻吟10 min”收入本院新生兒科。生后反應(yīng)差，全身粟米樣皮疹，膚色發(fā)紺，呼氣性呻吟，肌張力低，心率90 次·min-1，1 min Apgar評(píng)分6分，5 min Apgar評(píng)分8分，10 min Apgar評(píng)分8分，球囊正壓通氣下轉(zhuǎn)入。查體：體溫36.5 ℃、心率92 次·min-1、呼吸65 次·min-1、血壓65/40 mmHg(1 mmHg=1.133 kPa)、體重2445 g，經(jīng)皮氧飽和度90%。全身粟米大小麻疹樣皮疹，高于皮面，部分壓之不褪色，可見(jiàn)新發(fā)及陳舊性并存，皮疹內(nèi)未見(jiàn)明顯膿液(圖1A)。

患兒入院動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.084，二氧化碳分壓82.7 mmHg(11.0 kPa)、氧分壓89.0 mmHg(11.8 kPa)、乳酸2.1 mmol·L-1、剩余堿-5.2 mmol·L-1。血常規(guī)：WBC 22.85×109L-1，RBC 3.98×1012L，HB 135.0 g·L-1，血小板297.0×109L-1，中毒顆粒，C-反應(yīng)蛋白10.80 mg·L-1。胸部X線(xiàn)片：雙肺透光度減低，彌漫小結(jié)節(jié)狀密度增高影，雙肺下野見(jiàn)支氣管充氣征，診斷新生兒呼吸窘迫綜合征(圖2)。當(dāng)日凝血功能、優(yōu)生十項(xiàng)、心肌酶、大小便常規(guī)及腦脊液未見(jiàn)異常。予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染，肺表面活性劑替代治療。生后12 h左眼出現(xiàn)黃色分泌物，球結(jié)膜充血，眼分泌涂片示：真菌(+)，足皮疹壓片發(fā)現(xiàn)真菌孢子。加用氟康唑靜滴并外擦硝酸咪康唑軟膏。入院第3天，氣管導(dǎo)管內(nèi)痰培養(yǎng)、眼部分泌物培養(yǎng)報(bào)告：白色念珠菌(+)；藥敏：氟康唑敏感。經(jīng)抗真菌治療51 h后停用呼吸機(jī)。第4—5天頭、頸部新發(fā)膿皰樣皮疹，腰背部淺表皮膚可見(jiàn)脫皮，足背部見(jiàn)丘疹、膿皰(圖1B—D)。第9天軀干部及四肢皮疹減少，但頭皮又見(jiàn)新發(fā)密集米粒大小白色皮疹。頭部皮疹壓片檢查見(jiàn)真菌孢子，繼續(xù)抗真菌治療。第16天全身皮疹基本消退，可見(jiàn)脫屑(圖1E)。復(fù)查痰培養(yǎng)、大小常規(guī)均未見(jiàn)真菌。頭顱B超、振幅整合腦電圖未見(jiàn)異常，新生兒行為神經(jīng)測(cè)評(píng)評(píng)分正常。新生兒眼底篩查正常，聽(tīng)性腦干反應(yīng)：雙耳均未通過(guò)。住院17 d出院。

患兒口服氟康唑1個(gè)月后門(mén)診隨訪(fǎng)全身皮膚皮疹消退，無(wú)皮損、色素沉著。血常規(guī)，肝腎功正常。聽(tīng)性腦干反應(yīng)：雙耳仍未通過(guò)。耳內(nèi)鏡檢查：雙側(cè)外耳道見(jiàn)真菌孢子，予以1%水楊酸醇滴耳液滴耳。日齡144 d聲導(dǎo)抗測(cè)試、短聲聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)測(cè)試、聽(tīng)覺(jué)穩(wěn)態(tài)誘發(fā)反應(yīng)(ASSR)均未見(jiàn)異常。瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)雙耳未通過(guò)，眼底篩查正常。日齡155 d復(fù)診TEOAE雙耳均通過(guò)。日齡188 d隨訪(fǎng)各項(xiàng)發(fā)育指標(biāo)及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。

A：出生后30 min，全身粟栗樣皮疹，部分皮疹破潰、結(jié)痂及色素沉著；B：日齡第4天，背部淺表皮膚脫皮；C：日齡第5天，頭頸部紅色丘疹；D：日齡第5天，足背部丘疹、膿皰；E：日齡第16天，全身皮疹基本消退，少許脫屑。

雙肺透光度減低，彌漫小結(jié)節(jié)狀密度增高影，雙肺下野見(jiàn)支氣管充氣征。

2 討論

CCC是一種罕見(jiàn)的表皮和真皮侵襲性真菌感染。據(jù)估計(jì)，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)0.1%的入院患兒診斷為CCC，常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素包括早產(chǎn)新生兒、胎齡<27周和體重<1000 g[1-3]。其他風(fēng)險(xiǎn)因素包括宮內(nèi)節(jié)育器的存在、產(chǎn)婦宮頸環(huán)扎史以及分娩過(guò)程中的侵入性操作[4]。其他可能參與CCC的危險(xiǎn)因素有胎膜早破和母親產(chǎn)前診斷的真菌性陰道病[5]。有研究[6]報(bào)道25%～30%的孕婦妊娠晚期可在陰道分泌物中發(fā)現(xiàn)白色念珠菌，其中75%～85%可導(dǎo)致新生兒的感染。真菌進(jìn)入宮腔及其附屬器導(dǎo)致胎兒感染主要有3種途徑：1)真菌經(jīng)陰道上行從胎膜破口進(jìn)入羊水；2)真菌通過(guò)小的亞臨床胎膜破口進(jìn)入宮腔，臨床未能診斷胎膜早破；3)胎膜局部的感染或有潛在的病理性改變使真菌易于穿透及感染完整的胎膜，或通過(guò)感染胎盤(pán)而感染胎兒[7]。本例患兒母親產(chǎn)前有未治療真菌性陰道炎病，術(shù)中診斷合并胎盤(pán)植入，術(shù)后羊水培養(yǎng)證實(shí)念珠菌感染，可能為造成胎兒宮內(nèi)感染的重要原因。

CCC臨床過(guò)程是良性的和自限性的。一般來(lái)說(shuō)，皮膚損傷會(huì)在5～20 d內(nèi)消退；然而，當(dāng)合并念珠菌敗血癥、腦膜炎、支氣管肺炎、關(guān)節(jié)炎和心內(nèi)膜炎時(shí)，死亡率高，未經(jīng)治療的先天性念珠菌病的總死亡率在39%～94%[8]。因此，早期診斷和治療至關(guān)重要。本例患兒合并呼吸窘迫綜合征，早期診斷并積極抗真菌治療尤為關(guān)鍵。

先天性念珠菌感染很少見(jiàn)，因此難以給予確定的、結(jié)論性建議。針對(duì)新生兒念珠菌感染，2016年美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)更新了相關(guān)臨床管理指南[9]，指南建議療程至少2周，而針對(duì)有合并癥者，則應(yīng)根據(jù)患兒的臨床癥狀、體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果合理選擇治療方案。GEORGESCU等[4]跨越54年，搜集先天性念珠菌病共44例，進(jìn)行薈萃分析認(rèn)為：疑似先天性念珠菌病的嬰兒應(yīng)開(kāi)始全身抗真菌治療；羊水念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性者，應(yīng)在出生前開(kāi)始早期積極治療。雖然先天性皮膚念珠菌病臨床表現(xiàn)以皮疹較為典型，但常合并其他并發(fā)癥，臨床常難與細(xì)菌感染相鑒別。因此，早期識(shí)別和及時(shí)診斷對(duì)于開(kāi)始治療以避免全身?yè)p害至關(guān)重要。