鄧婷芳 王鴻洲 鄺艷儀 歐曉丹 陳小媚

( 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院骨科門診, 廣東 廣州 528100 )

由于橈骨遠端部位是松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的交界處,因此在受到外力撞擊時橈骨遠端較易發(fā)生骨折,據(jù)統(tǒng)計該類型骨折占急診骨折的1/6,占全身骨折的6.7% -16.6%,并且隨著交通運輸業(yè)以及生活水平的提升,該類骨折的發(fā)病率也逐年提升。 骨折發(fā)生后以腕部疼痛、活動受限以及腕部畸形為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。 小夾板固定術(shù)因其可恰當(dāng)?shù)亟鉀Q“靜”和“動”、“局部”和“整體”的對立統(tǒng)一關(guān)系已為臨床治療該類骨折較常用的方法[3]。 但是小夾板固定術(shù)后需對患肢端進行長期的制動,而對橈骨遠端骨折患者的患肢進行長期制動則會導(dǎo)致肌肉的有氧代謝能力、耐力和肌力下降,從而影響患肢功能的恢復(fù)。 因此臨床通常會對患者進行護理干預(yù),以此達到促進骨折恢復(fù)的目的[4]。 但是在臨床實際運用過程中發(fā)現(xiàn)常規(guī)護理干預(yù)內(nèi)容籠統(tǒng),且多為護理人員口頭宣教,患者對護理內(nèi)容依從性低,導(dǎo)致執(zhí)行力下降,故不能達到令人滿意的干預(yù)效果[5]。 健康教育聯(lián)合早期功能鍛煉是一種新型的護理干預(yù)方案,一方面該方案中健康教育通過幫助患者樹立健康意識、形成有效的自我管理和居家自我護理能力,另一方面該方案中早期功能鍛煉在術(shù)后第1 天按照循序漸進的原則進行功能鍛煉,加快患肢肢體的恢復(fù),將其用于該類患者可能會更有效。 基于此,我院進行相關(guān)研究,現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

臨床資料

1 一般資料:前瞻性選取我院門診2020 年7 月-2021 年6 月收治的80 例進行小夾板固定治療橈骨遠端患者,并按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組(n=40)和觀察組(n=40)。 對照組男17 例,女23 例;年齡18 - 75 歲,平均年齡為(50.36 ±16.01)歲;BMI18 -26kg/m2,平均為(22.34 ±2.19)kg/m2;骨折時間0.5 - 24 小時,平均骨折時間為(16.34 ±5.21)小時;骨折側(cè)別:左側(cè)19 例,右側(cè)21例;受傷原因:車禍傷10 例,墜落傷18 例,跌倒傷12例;骨折類型:伸直型19 例,屈曲型12 例,背側(cè)緣劈裂型9 例;文化水平:小學(xué)11 例,初中8 例,高中8例,大專及以上13 例。 觀察組男16 例,女24 例;年齡18 -76 歲,平均年齡為(50.96 ±15.98)歲;BMI19-26kg/m2,平均為(22.43 ±2.35)kg/m2;骨折時間0.5 -24 小時,平均骨折時間為(16.01 ±4.98)小時;骨折側(cè)別:左側(cè)16 例,右側(cè)24 例;受傷原因:車禍傷12 例,墜落傷17 例,跌倒傷11 例;骨折類型:伸直型20 例,屈曲型10 例,背側(cè)緣劈裂型10 例;文化水平:小學(xué)12 例,初中8 例,高中10 例,大專及以上10 例。上述資料2 組患者對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05),具有可比性。 以上研究已取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。(1)診斷標(biāo)準(zhǔn):有明確外傷史,受傷時手掌或手背著地;傷后腕部腫脹、疼痛,縱軸叩擊痛明顯;腕關(guān)節(jié)畸形,功能障礙;拍攝腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X 線片證實為橈骨遠端骨折。 (2)納入標(biāo)準(zhǔn):符合橈骨遠端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];年齡在18 -75 歲者;均取得患者本人及家屬的書面知情同意書,志愿受試。 (3)排除標(biāo)準(zhǔn):開放性骨折;需手術(shù)治療者;合并血管神經(jīng)損傷;精神病患者及依從性差的患者。

2 方法:2 組均由同一組手術(shù)醫(yī)生行小夾板固定治療。 采用局部麻醉的方式進行麻醉后,置患者于仰臥位,主刀醫(yī)生在2 名助手的協(xié)助下完成手術(shù)。 2名助手分別握緊患者患肢上臂遠端以及腕關(guān)節(jié)處,保持患者的肘關(guān)節(jié)處于屈曲狀態(tài),二者進行維持3 -5 分鐘的反方向牽引,待骨折嵌插部位分開后,主刀醫(yī)生根據(jù)骨折的具體情況進行手法復(fù)位。 手法復(fù)位完成后繼續(xù)進行患肢牽引,并使用橈骨骨折夾板根據(jù)骨折類型進行固定,固定的松緊度以1 指為主。完成后X 線顯示復(fù)位成功后,使用三角巾進行懸掛固定。 對照組予以常規(guī)干預(yù):術(shù)后密切關(guān)注病情,指導(dǎo)患者進行合理飲食,如少食或不食辛辣刺激、肥甘厚膩之食,多食清淡易消化且富含蛋白質(zhì)以及鈣含量高的食物。 遵醫(yī)囑告知患者定時服用藥物的必要性,并且提醒患者按時服藥,待其藥物服用完后告知醫(yī)生重新開具醫(yī)囑。 觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以健康教育聯(lián)合早期功能鍛煉:(1)組建團隊。 由我科科主任以及科護士長擔(dān)任小組長,選取我科工齡滿3年、護師及以上職稱的6 名護士和工齡滿5 年、主治醫(yī)生及以上職稱的2 名骨科醫(yī)生和2 名康復(fù)師為小組成員。 所有的小組成員通過查閱文獻、書籍、以及外出學(xué)習(xí)后,結(jié)合我院具體的情況制定干預(yù)方案。方案制定完成后小組長對所有的小組成員展開制定為期5 個學(xué)時的培訓(xùn),培訓(xùn)結(jié)束且所有小組成員均考核合格后方可實施方案。 (2)制定健康教育管理單。①護士在進行收集資料時從多方面掌握患者詳細信息,并根據(jù)其自身情況制定具有個性化的健康教育管理單。 管理單內(nèi)容應(yīng)包含患者基礎(chǔ)資料、具體病情、護理要點、重點及相關(guān)流程進行健康宣教。②實施健康教育管理單:首先采用多媒體、圖片以及小視頻等多種途徑進行宣教。 患者入院后建立微信群,邀請患者進入群聊,護理人員每天在微信群中發(fā)送2 條文字版或者小視頻版本的疾病相關(guān)知識,囑患者每天翻看微信群中的疾病相關(guān)小知識,進而在潛移默化中增加患者對疾病的掌握度。 其次運用“護士、患者和家屬互動式”健康教育方式進行干預(yù),即運用小課堂的形式讓患者及其家屬參與其中,護理人員以面對面的向患者以及家屬介紹疾病相關(guān)知識,如骨折發(fā)生的原因、危險因素處理辦法以及后期進行居家護理的方法等,使患者及家屬更為全面的了解疾病,從而在日常生活中提高警惕性,可以規(guī)避上述危險因素,避免再次骨折的發(fā)生。 干預(yù)內(nèi)容:(1)教會患者進行康復(fù)期功能鍛煉。 ①小夾板固定術(shù)2 天后:有計劃的指導(dǎo)患者進行康復(fù)早期(骨折后1 -2 周)訓(xùn)練,包括主動運動和被動運動。 康復(fù)早期以主動運動為主,即未固定的手指及上肢各關(guān)節(jié)可以進行適當(dāng)活動,固定部位可行等長肌肉收縮運動。1 周后以主動加被動運動為主,可以適當(dāng)?shù)剡M行用力握拳、伸屈5 指、舒縮前臂肌肉和屈伸收展肩關(guān)節(jié)等運動。 ②康復(fù)中期(骨折后2 -3 周):根據(jù)骨折恢復(fù)情況,適當(dāng)?shù)剡M行腕關(guān)節(jié)伸縮以及偏轉(zhuǎn)等運動。 ③康復(fù)后期(骨折3 周以后):指導(dǎo)患者進行后展手腕和屈掌運動。 (2)干預(yù)原則。 首選告訴患者功能鍛煉的以循序漸進為原則,即早期功能鍛煉的動作以患者能進行簡單收縮動作為主,并且將時間控制在10 分鐘之內(nèi),中晚期稍微加大動作幅度,可以進行伸縮等動作,并且逐漸將時間延長至每次10 分鐘,每天3 次,進行分組鍛煉。 (3)注意事項。 功能鍛煉時保證骨折端不可進行大幅度的活動,避免引起2 次骨折,同時教會患者如何在日常生活中保持患肢正確的手形以及如何正確規(guī)范的使用前臂吊帶,防止并發(fā)癥的發(fā)生。 (4)定期隨訪。 建立單獨健康檔案,在離院之時告知患者定期進行門診隨訪,對不能進行門診隨訪的患者則定期通過微信或者電話的方式進行隨訪,隨訪期間充分掌握患者骨折恢復(fù)情況,借助開放式提問的方式了解其近期所面臨的問題或者疑問,然后對其進行解答。 (5)記錄患者的病情變化及康復(fù)訓(xùn)練進程并與患者進行“一對一”的分析與探討;加強與患者及其家屬的溝通交流力度,并依據(jù)實際情況對管理單進行調(diào)整。 觀察至患者離院并進行為期4 個月的隨訪,無1 例失訪。

3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn):觀察2 組患者健康教育知識掌握度、骨折恢復(fù)情況、腕關(guān)節(jié)功能評分以及并發(fā)癥的發(fā)生率。 (1)健康教育知識掌握度:干預(yù)前以及隨訪4 個月后,運用“健康知識調(diào)查問卷”從誘因、用藥、飲食、就診、預(yù)防、臨床表現(xiàn)6 個方面評價健康教育知識掌握度,每項100 分,分越高,表明患者的健康教育知識掌握度越高。 (2)骨折恢復(fù)情況:觀察2 組患者手握力以及前臂旋轉(zhuǎn)力恢復(fù)時間。(3)腕關(guān)節(jié)功能:干預(yù)前以及隨訪4 個月后,運用Gartland and Werley 量表評價腕關(guān)節(jié)功能量[7]對患者的腕關(guān)節(jié)功能進行評價,本量表分為殘余畸形(0-3 分)、主觀評價(0 -6 分)、客觀評價(0 -5 分)以及并發(fā)癥(0 -5 分)4 個維度,每個維度分值越低,說明患者腕關(guān)節(jié)功能越好。 (4)并發(fā)癥的發(fā)生率:隨訪期間統(tǒng)計2 組患者發(fā)生神經(jīng)麻痹、功能障礙、骨折延遲愈合以及關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率。 (5)質(zhì)量控制:嚴(yán)格執(zhí)行納入、排除雙標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)專門人員收集患者臨床資料并核對是否與患者身份信息匹配信息并予以Epidata 軟件進行數(shù)據(jù)平行雙錄入,確保數(shù)據(jù)導(dǎo)入準(zhǔn)確性。

4 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS25.0 軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。 計數(shù)資料采用x2檢驗,以頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)(n,%)表示;計量資料經(jīng)Shapiro -Wilk 正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t 檢驗;等級資料采用秩和檢驗,用Z 表示,P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組患者健康教育知識掌握度對比:干預(yù)前2 組患者誘因、用藥、飲食、就診、預(yù)防、臨床表現(xiàn)評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.004),隨訪結(jié)束后2組患者誘因、用藥、飲食、就診、預(yù)防、臨床表現(xiàn)評分均高于干預(yù)前,且觀察組上述評分高于對照組(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組患者健康教育知識掌握度對比(±s,分)

表1 2 組患者健康教育知識掌握度對比(±s,分)

組別 誘因 用藥 飲食 就診 預(yù)防 臨床表現(xiàn)觀察組(n=40) 83.14 ±8.67 81.24 ±5.37 89.37 ±5.87 88.67 ±7.68 84.67 ±5.33 90.54 ±5.37對照組(n=40) 71.57 ±5.37 74.68 ±5.88 70.34 ±6.57 74.38 ±5.71 70.12 ±4.97 79.68 ±8.67 t 7.175 5.210 13.661 9.444 12.627 6.735 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

5.2 2 組患者骨折恢復(fù)情況對比:隨訪結(jié)束后,觀察組手握力恢復(fù)時間為(1.57 ±0.21)個月、前臂旋轉(zhuǎn)力恢復(fù)時間為(2.31 ±0.34)個月,分別短于對照組的(2.38 ±1.05)個月、(2.78 ±0.56)個月(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者骨折恢復(fù)情況對比(±s,m)

表2 2 組患者骨折恢復(fù)情況對比(±s,m)

組別 手握力恢復(fù)時間 前臂旋轉(zhuǎn)力恢復(fù)時間觀察組(n=40) 1.57 ±0.21 2.31 ±0.34對照組(n=40) 2.38 ±1.05 2.78 ±0.56 t 4.784 4.537 P＜0.001 ＜0.001

5.3 2 組患者腕關(guān)節(jié)功能對比:干預(yù)前2 組患者殘余畸形、主觀評價、客觀評價以及并發(fā)癥評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),隨訪結(jié)束后2 組患者殘余畸形、主觀評價、客觀評價以及并發(fā)癥評分均低于干預(yù)前,且觀察組上述評分低于對照組(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組患者腕關(guān)節(jié)功能對比(±s,分)

表3 2 組患者腕關(guān)節(jié)功能對比(±s,分)

注:*P ＜0.05,與干預(yù)前組內(nèi)比較

組別 殘余畸形 主觀評價 客觀評價 并發(fā)癥干預(yù)前 隨訪結(jié)束后 干預(yù)前 隨訪結(jié)束后 干預(yù)前 隨訪結(jié)束后 干預(yù)前 隨訪結(jié)束后觀察組(n=40) 2.18 ±0.21 0.44 ±0.12* 3.34 ±1.05 1.15 ±0.14* 4.33 ±0.31 1.14 ±0.18* 3.97 ±0.41 1.24 ±0.01對照組(n=40) 2.17 ±0.17 0.98 ±0.17* 3.41 ±1.08 1.54 ±0.37* 4.37 ±0.22 1.78 ±0.33* 4.01 ±0.38 1.94 ±0.21 t 0.213 14.826 0.267 5.597 0.607 9.697 0.411 18.836 P 0.832 ＜0.001 0.791 ＜0.001 0.546 ＜0.001 0.682 ＜0.001

5.4 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比:觀察組神經(jīng)麻痹、功能障礙、骨折延遲愈合以及關(guān)節(jié)粘連的總發(fā)生率為5.00%,低于對照組的20.00%(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比(n,%,n=40)

討 論

在解剖學(xué)上橈骨遠端粗大較寬,骨質(zhì)較松,因此該部位在受到外力間接撞擊后,身體向前或向后跌倒之時,前臂旋前,腕關(guān)節(jié)背伸,掌心觸地,容易引起橈骨遠端骨折,并且由于橈骨遠端容易損傷背側(cè)骨皮質(zhì),因此對患者日常生活造成的影響較大[8]。 目前小夾板固定術(shù)因其不僅能保持骨折部位的固定,又能使骨折兩端進行適度活動,成為臨床治療該疾病常見的保守治療方式[9]。 邢海昌[10]等人在老年橈骨遠端AO -C 型骨折手法復(fù)位小夾板固定與切開復(fù)位內(nèi)固定臨床療效的對照研究中表明,手法復(fù)位小夾板固定術(shù)治療橈骨骨折患者效果顯著。 但是由于骨折恢復(fù)的速度受多種因素的影響,因此臨床在患者出院時往往通過口頭宣教的方式告知其飲食、用藥以及起居等多種護理干預(yù)措施,以此達到促進骨折愈合的目的。 但是在臨床實際運用中發(fā)現(xiàn)患者對口頭宣教內(nèi)容理解欠佳,且缺乏依從性,進而不能充分發(fā)揮護理干預(yù)的目的,而骨折端完全愈合所需時間較長,因此隨著時間的發(fā)展患者易對常規(guī)健康宣教的內(nèi)容依從性下降[11]。 曹亮[12]等人在其橈骨遠端骨折石膏固定后早期康復(fù)鍛煉對PRWE 評分、腫脹評分及腕關(guān)節(jié)功能的影響的研究中表明,橈骨骨折小夾板固定術(shù)后患者由于長時間制動,易導(dǎo)致患者患肢發(fā)生肩手綜合征等并發(fā)癥,而常規(guī)宣教忽視關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),因此難以達到令人滿意的干預(yù)效果[13]。 健康教育聯(lián)合早期功能鍛煉是將健康教育和功能鍛煉相結(jié)合的一種方案,在該方案中護士不僅通過各種途徑向患者以及家屬宣講疾病知識,并且以循序漸進為原則指導(dǎo)患者進行功能鍛煉,將該方案用于該類患者可能會彌補常規(guī)護理干預(yù)的不足之處。

本研究中觀察組誘因、用藥、飲食、就診、預(yù)防、臨床表現(xiàn)評分均高于對照組,觀察組手握力以及前臂旋轉(zhuǎn)力恢復(fù)時間短于對照組(P＜0.05),說明健康教育聯(lián)合早期功能鍛煉用于橈骨遠端骨折患者小夾板固定后通過增加患者健康知識掌握度,加快骨折恢復(fù)。 可能的原因是(1)該方案中護士通過收集患者詳細資料,根據(jù)其自身情況制定個體化的健康教育管理單,然后根據(jù)該管理單采用“護士、患者和家屬互動式”的方式進行面對面訪談,然后將個性化的管理內(nèi)容向患者及其家屬進行宣教,使其有針對性的接受知識,并且將自身情況與內(nèi)容宣教更好地融合,以此達到提高健康教育知識掌握度的目的[14]。(2)通過多媒體等多種途徑,采用圖文、小視頻結(jié)合的方式,將專業(yè)、晦澀難懂的理論知識轉(zhuǎn)換為通俗易懂的知識,做到化抽象為具體,然后結(jié)合面對面講解再次向患者及其家屬宣講疾病相關(guān)知識,進而使患者及家屬更好的理解知識,提高疾病知識掌握度,并且將所學(xué)的疾病相關(guān)知識更好的運用于居家護理中,不僅可以提高健康教育知識掌握度,還可以加快關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6]。 (3)早期功能鍛煉在小夾板固定術(shù)后2 天開始進行,此時患者手臂肌力還未開始廢用性萎縮,且通過主被動結(jié)合以及循序漸進的原則,一方面可以促進手臂肌力恢復(fù),增加前臂旋轉(zhuǎn)力,另一方面循序漸進的原則與骨折恢復(fù)進度相吻合,可最大程度的調(diào)動患者積極性,進行持久的功能鍛煉[15]。 同時在不同時間階段進行不同的功能鍛煉,有助于患者提高接受功能訓(xùn)練的意識,進而可以更為持久的堅持功能鍛煉,充分發(fā)揮功能鍛煉在加快關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中的作用,進一步縮短手握力恢復(fù)時間和前臂旋轉(zhuǎn)力恢復(fù)時間。 神經(jīng)麻痹、功能障礙、骨折延遲愈合以及關(guān)節(jié)粘連是骨折保守治療后常見的并發(fā)癥[16]。 本研究中觀察組殘余畸形、主觀評價、客觀評價以及并發(fā)癥評分均低于對照組,觀察組神經(jīng)麻痹、功能障礙、骨折延遲愈合以及關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率為5.00%,低于對照組的20.00%(P＜0.05),說明健康教育聯(lián)合早期功能鍛煉用于橈骨遠端骨折患者小夾板固定后可以促進腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 該方案中護理人員以不同途徑和形式等多種方式向患者宣講疾病知識,使患者充分了解骨折發(fā)生的原因、危險因素、處理辦法、并發(fā)癥的預(yù)防、后期居家護理以及如何進行居家活動等知識,使患者全面掌握知識,在日常生活中盡量避免危險因素,進而降低并發(fā)癥的發(fā)生[17]。 另外該方法還鼓勵患者家屬參與其中,使患者得到充分的家庭支持,進而可以在居家護理中得到更為有效的護理干預(yù),以此達到促進腕關(guān)節(jié)恢復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生的目的。 同時早期功能鍛煉通過循序漸進的主被動運動促進局部血液的流動,為骨折端的生長提供一個良好的血運環(huán)境,同時主被動運動還可對患側(cè)肢體進行鍛煉,使得骨折端產(chǎn)生微動,繼而刺激骨痂的生長,加快骨折端的愈合,以此達到提高腕關(guān)節(jié)功能的目的;另外橈骨骨折發(fā)生后以及小夾板固定術(shù)的運用導(dǎo)致關(guān)節(jié)處于長期的制動狀態(tài),使得軟骨關(guān)節(jié)液減少,出現(xiàn)關(guān)節(jié)壞死,而壞死的關(guān)節(jié)可滲出大量的炎性介質(zhì),導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)發(fā)生腫脹,患者產(chǎn)生極為顯著的疼痛感,降低腕關(guān)節(jié)功能。 而早期活動可加強新陳代謝,減輕肌肉痙攣、組織粘連和攣縮,減輕疼痛,促進腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[18]。

綜上所述,相比較于單一接受常規(guī)干預(yù)的患者,將健康教育聯(lián)合早期功能鍛煉用于接受小夾板固定術(shù)后的橈骨遠端骨折患者,可提高健康教育知識掌握度,改善腕關(guān)節(jié)功能,促進骨折恢復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生。 但是本研究所納入樣本量小,且所有患者均來自于同一研究中心,并且均為接受小夾板固定術(shù)后的患者,因此可能會導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚性,屬本研究的不足之處。 此不足提示筆者在日后的研究中應(yīng)擴大樣本量,納入接受保守治療的橈骨骨折患者進行多中心的臨床研究,從而為臨床提供更具有價值的研究結(jié)果。