劉立勝

( 廣州市從化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷二科, 廣東 廣州 510920 )

肩鎖關節(jié)脫位是臨床上比較常見的一種肩關節(jié)外科疾病,疾病產生的疼痛和功能障礙會給患者的生活質量造成巨大影響。 從臨床治療的角度來看,Rockwood I、II 型一般采取保守治療方法便能取得理想的治療效果,但IV、V 型重度脫位患者及部分III型損傷患者則必須通過手術治療[1-2]。 長期以來,切開復位固定和韌帶重建是治療肩鎖關節(jié)脫位的主要方法,2 種方法雖然能夠滿足治療的基本需求,但患者術后康復周期較長且出現疼痛和復位失效的潛在風險較高[3-4],這也在一定程度上限制了其臨床價值。 隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展和臨床應用,通過關節(jié)鏡治療肩鎖關節(jié)脫位成為目前的首選方案,相對于傳統(tǒng)治療方案,不僅能夠保證治療需求,同時能夠將手術損傷降至最小,為患者術后恢復打下堅實的基礎。 本次研究將以我院2017 年5 月-2021 年5 月收治的86 例肩鎖關節(jié)脫位患者進行分組研究,探討改良Weaver -Dunn 和關節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建術2種當前常用術式的臨床價值,現將研究報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取2017 年5 月-2021 年5 月于我院骨科接受診治的86 例肩鎖關節(jié)脫位患者作為研究對象。 根據治療方案將患者分為對照組(n=41)、觀察組(n=45)。 對照組男性29 例、女性12例;年齡21 -53 歲,平均年齡為(41.2 ±7.4)歲;Rockwood 分型:III 型12 例、V 型29 例;致傷到手術時間5 -12 天,平均時間為(7.2 ±1.3)天。 觀察組男性35 例、女性10 例;年齡19 -60 歲,平均年齡為(42.3 ±6.9)歲;Rockwood 分型:III 型15 例、V 型30例。 致傷到手術時間6 -13 天,平均時間為(7.4 ±1.5)天。 2 組患者的一般資料組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),有可比性。 本研究經醫(yī)院倫理委員會批準,(1)納入標準:①均為V 型重度脫位患者或對運動水平恢復要求較高的III 型損傷患者;②患者個人資料齊全,認知狀態(tài)及依從性良好;③對于研究知情并自愿參與;④受傷至手術時間≤14 天;⑤居住條件穩(wěn)定,滿足隨訪要求者。 (2)排除標準:①合并神經及血管損傷患者;②陳舊性損傷患者;③肩頸部既往手術史患者;④合并精神疾病或思維、認知狀態(tài)較差者;⑤妊娠和(或)哺乳期女性;⑥合并其他骨折的患者;⑦失聯或中途退出研究的患者。

2 方法:對照組行改良Weaver - Dunn 術。方法:對患者實施全身麻醉,調整體位至半仰臥位,麻醉生效后于患者肩關節(jié)上方經喙突和肩鎖關節(jié)作切口,將皮膚切開以充分暴露喙突和遠端鎖骨。 完成上述操作后,以從內至外的順序對聯合腱外側作鈍性分離,并借助牽引線進行編織。 該步驟需要特別注意的一點是,操作應盡可能遠離聯合腱的內側和后側,以避免對腋神經和肌皮神經造成傷害。 最后,將部分喙肩韌帶進行固定并采用咬骨鉗對鎖骨外端的松質骨清除,清理后常規(guī)縫合。 觀察組行關節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建術。方法:對患者實施全身麻醉,調整體位至半仰臥位;麻醉生效后建立后方通道,借助關節(jié)鏡詳細觀察盂肱關節(jié)和肩峰間隙,常規(guī)建立外側及前外側通道,清理滑膜以充分暴露喙突并觀察喙鎖韌帶的具體情況,于內側通道下對鎖骨下方軟組織進行清理。 完成上述操作后于鎖骨遠端上方位置作長度約3cm 的切口,并在喙鎖韌帶鎖骨止點建立2 個骨髓道。 其次,借助引導線將異體腘繩肌腱由喙肩韌帶和喙突位置穿過,兩端拉起穿過骨髓道,在關節(jié)鏡條件下進行關節(jié)復位操作,最后在鎖骨上方采用高強度縫合線進行固定處理。 2 組患者術后均以吊帶制動6 -8 周,期間根據患者的具體情況進行手腕部的被動康復訓練。 吊帶摘除后以循序漸進的原則進行肩關節(jié)主動康復運動,局部肌肉力量練習或負重康復訓練,以患者的康復進程為準。

3 評價指標:(1)隨訪12 個月,比較2 組患者的關節(jié)前屈上舉度數和體側外旋度數。 (2)采用VAS 疼痛評分,比較2 組患者的自覺疼痛感。 0 分表示無痛,10 分表示疼痛劇烈難以忍受。 (3)采用UCLA[5](美國加州大學洛杉磯分校肩關節(jié)評分,University of California at Los Angeles)及ASES[6](美國肩肘外科醫(yī)師協(xié)會評分,Ameican Shoulder and Elbow Surgeons),比較2 組患者的肩關節(jié)功能。UCLA 評分包括疼痛、功能、活動和前屈力量,共計35 分,評分越高表示患者的肩關節(jié)功能越好;ASES評分包括主觀疼痛及患者的生活自理水平,共計100 分,評分越高表示患者的肩關節(jié)功能越好。(4)比較2 組患者的并發(fā)癥發(fā)生率。 其中復位丟失的評價標準如下:III 型損傷患者,X 線片結果顯示患側喙鎖間隙與健側相比寬度增加超過25%則認定為復位丟失,V 型損傷患者,X 線片結果顯示喙鎖間隙與健側相比寬度增加＞25%為部分丟失, ＞100%則認定為復位丟失[7]。 (5)選取SF -36 生活質量量表,比較2 組患者干預后的生活質量。 表格共計36 個條目包括:軀體功能(Physical Functioning)、健康致角色限制(Role - Physieal)、疼痛(Bodily Pain)、總體健康(General Health)、活力(Vitality)、社會功能(Social Functioning)、情緒致角色 限 制(Role - Emotional)、 心 理 健 康(Mental Health)共計8 個維度,單個維度總分100 分,評分越高則提示患者的生活質量越好。

4 統(tǒng)計學分析:采用Excel 收錄基本數據并以SPSS22.0 軟件作統(tǒng)計學處理。 (x±s)表示計量資料,樣本結果作t檢驗;(n,%)表示計數資料,樣本結果作卡方(x2)檢驗。P＜0.05 表示結果之間差異有統(tǒng)計學意義。

5 結果

5.1 2 組患者肩關節(jié)活動度數對比:隨訪結果顯示:2 組患者的關節(jié)前屈上舉度數和體側外旋度數差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 見表1。

表1 2 組患者肩關節(jié)活動度數對比(±s,°)

表1 2 組患者肩關節(jié)活動度數對比(±s,°)

組別 例數 前屈上舉度 體側外旋度對照組 41 162.7 ±12.5 60.6 ±14.6觀察組 45 163.5 ±13.1 61.1 ±15.3 t - 0.289 0.155 P-0.773 0.877

5.2 2 組患者疼痛及關節(jié)功能評分對比:隨訪結果顯示:2 組患者的VAS、UCLA、ASES 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 見表2。

表2 2 組患者疼痛及關節(jié)功能評分對比(±s,分)

表2 2 組患者疼痛及關節(jié)功能評分對比(±s,分)

組別 例數 VAS UCLA AESE對照組 41 1.0 ±0.3 33.6 ±1.2 96.5 ±2.0觀察組 45 0.9 ±0.2 33.9 ±1.1 97.2 ±1.7 t - 1.834 1.210 1.754 P - 0.070 0.230 0.083

5.3 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比:觀察組術后12 個月手術復位丟失率為2.22%,對照組手術復位丟失率為14.63%,組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 見表3。

表3 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比(n,%)

5.4 2 組患者術后生活質量評分對比:隨訪12個月,2 組患者SF -36 評分中的各項指標組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 見表4。

表4 2 組患者術后SF-36 評分對比(±s,分)

表4 2 組患者術后SF-36 評分對比(±s,分)

組別 例數 PF RP BP GH Vt SF RE MH對照組 41 78.5 ±4.7 83.9 ±5.6 88.1 ±3.5 83.4 ±7.1 82.8 ±5.0 81.3 ±2.9 82.6 ±7.1 89.8 ±4.6觀察組 45 79.2 ±5.1 84.5 ±8.7 89.0 ±4.2 82.2 ±8.5 83.8 ±6.4 80.9 ±4.7 83.2 ±6.8 90.4 ±6.0 t - 0.660 0.376 1.074 0.707 0.802 0.469 0.400 0.517 P - 0.511 0.708 0.286 0.482 0.425 0.640 0.690 0.607

討 論

1 肩鎖關節(jié)脫位的流行病學特點及分型:肩鎖關節(jié)脫位是臨床上極為常見的一種肩部創(chuàng)傷,約占肩部損傷的10%左右,患者以30 歲以下的青年男性居多。 肩鎖關節(jié)脫位的致傷原因通常是肩峰撞擊引起,常見的是上肢內收狀態(tài)下摔倒。 高能量損傷還有可能導致其他部位的骨折和局部軟組織損傷,流行病學數據顯示:肩鎖關節(jié)損傷中伴發(fā)其他損傷的比例約為20% -33%,常見合并骨折部位依次為鎖骨、肋骨、肩胛骨和肱骨。 肩鎖關節(jié)脫位的臨床分型,臨床上使用率最高的分型方法為Rockwood 分型,其根據病理表現將其分為I -VI 6 種分型,I 型:肩鎖韌帶的挫傷或部分斷裂,但肩鎖關節(jié)未見失穩(wěn)現象,影像學結果顯示關節(jié)間隙增寬;II 型:肩鎖韌帶完全斷裂,喙鎖韌帶挫傷,關節(jié)外形基本完整;III型:喙鎖韌帶完全斷裂,肩鎖關節(jié)垂直上方向的穩(wěn)定性完全喪失,鎖骨上端出現不同程度的移位(鎖骨端厚度的25% -100%);IV 型:鎖骨端向后方脫位進入斜方肌內;V 型:鎖骨端向上移位(鎖骨端厚度的100% -300%);VI 型:鎖骨端向下方脫位至喙突下。不同分型的治療方法也有很大的差異。 流行病學數據資料顯示:臨床上常見的肩鎖關節(jié)脫位患者以I、II、III 型為主,其中以III 型居多,國外流行病學數據資料顯示:III 型肩鎖關節(jié)脫位約占肩鎖關節(jié)脫位患者總數的40%,VI 型肩鎖關節(jié)脫位的發(fā)生率相對較低,文獻資料的相關記載也比較少。

2 肩鎖關節(jié)脫位的治療:一般情況下,Rockwood I 型和II 型屬于急性損傷,通常情況下采用保守治療就能取得理想的治療效果。 常見的保守治療方法包括:手臂吊帶固定、三角巾懸吊等。 III 型肩鎖關節(jié)脫位的治療是采用保守治療或手術治療,臨床尚存在爭議。 以往III 型肩鎖關節(jié)脫位更多的是采用保守治療,雖然無法取得完全解剖復位,但是患者的預后功能基本能夠達到理想標準;手術能夠獲得完全解剖復位,但是患者在手術后有出現肩關節(jié)周圍組織病的可能。 國外的Gliek 和Tibone 分別對35 例和22例III 型肩鎖關節(jié)脫位患者進行保守治療的隨訪研究,結果顯示:患者在接受保守治療及科學的康復訓練后,肩關節(jié)活動正常,未見明顯的疼痛癥狀且遠期力量正常,提示保守治療在III 型肩鎖關節(jié)脫位治療中可取得理想的效果,但是對于有較大體力勞動需求的患者依舊建議手術治療。 但可以確定的是Rockwood III-VI 3 種分型的肩鎖關節(jié)脫位須采用手術治療才能取得理想的治療效果。 早期手術治療以剛性固定為主,具體的方法包括:鉤鋼板固定、喙鎖間隙螺釘固定和穿針固定等剛性固定方法,這類方法雖然能夠滿足治療的基本需求,但患者多需2 次手術將固定物取出,同時患者術后恢復階段出現并發(fā)癥的潛在可能性較高[8-9]。 經關節(jié)固定肩鎖關節(jié)脫位是臨床上使用率最高的治療手段,內固定物的選擇面也比較廣,常用的有克氏針、斯氏針和帶螺紋螺釘,經克氏針內固定是治療III 型肩鎖關節(jié)脫位可以取得良好的中遠期效果,但是在手術過程中需要準確把握肩縫和彎曲鎖骨遠端的解剖關系。 經斯氏針內固定雖然也能夠取得有效的效果,但是患者在手術后出現肩鎖關節(jié)退變的潛在風險較高,這也在很大程度上限制了其臨床價值。 鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位和喙突螺釘固定屬于關節(jié)外固定,患者出現并發(fā)癥的風險較低,同時能夠為患者提供一個相對穩(wěn)定無張力學的力學環(huán)境。

3 關節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建術:關節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建術相對于傳統(tǒng)的切開手術而言具有明顯的優(yōu)勢,從既往臨床應用的情況來看,其優(yōu)勢主要可歸結為以下幾點:(1)手術創(chuàng)傷更小。 術中所有操作通常僅需要在5mm 左右的切口通路完成,同時不會對周圍穩(wěn)定結構造成明顯的影響,患者在手術后較短的時間內便能進入到早期功能鍛煉,有助于縮短患者的康復進程;(2)復位穩(wěn)定性更強。 在手術過程中不需要借助X 線進行確認,能夠在保證治療的同時盡可能的縮短手術時間,降低手術創(chuàng)傷;(3)患者在進行肩關節(jié)屈伸活動時,能夠保證肩鎖關節(jié)的活動范圍,符合生物特性[12]。 隨著韌帶重建經驗的總結,Endobutton 鋼板進行喙鎖韌帶重建,在規(guī)避內固定裝置的基礎上,還能夠進行有限的活動,進而將肩鎖鋼板對肩鎖關節(jié)的影響降到最低。 早期的Endobutton鋼板喙鎖韌帶重建屬切開手術,雖然能夠滿足治療的基本需求,但創(chuàng)傷相對較大,同時上舉動作會受到一定的限制,還有引發(fā)關節(jié)僵硬、骨關節(jié)炎和繼發(fā)性肩肱關節(jié)損傷的風險,隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展,傳統(tǒng)切開被逐漸替代,借助關節(jié)鏡完成手術,最大程度的規(guī)避了手術創(chuàng)傷,從而將手術的效果最大化。

4 Weaver-Dunn 術:Weaver -Dunn 術始于上世紀70 年代,其特點在于轉移喙肩韌帶并重建喙鎖韌帶,相對于其他術式而言患者肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性更高[10],但是該方法的韌帶強度相對較低,這也在一定程度上限制了其臨床價值。 隨著醫(yī)療水平的提升,臨床上也對Weaver -Dunn 術的所用材料和固定方式進行了改良,改良Weaver-Dunn 術中如果不添加剛性固定,就無法滿足所須的剛度來保證喙鎖的愈合;所以在喙鎖修復后出現不同程度脫位的潛在可能性相對較高。 通過移植的異體肌腱和高強度縫線進行韌帶重建,不僅強度進一步提升,同時能夠進一步改善喙鎖韌帶的愈合情況[11],從既往臨床應用來看,改良后的Weaver-Dunn 術治療肩鎖關節(jié)脫位整體效果良好。 從本次研究結果的數據對比來看,2 組患者隨訪12 個月關節(jié)前屈上舉度數和體側外旋度數以及VAS 評分、UCLA 評分和ASES 評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 表明在肩鎖關節(jié)脫位的治療中改良Weaver -Dunn 術與關節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建術均能取得理想的中遠期預后效果。 經分析:關節(jié)鏡下手術雖然在理念和設備上更占優(yōu)勢,但改良Weaver-Dunn 術有著較長的臨床應用歷史,臨床經驗豐富加上醫(yī)療設備的更新,在肩鎖關節(jié)脫位的治療中也能夠取得符合臨床預期的效果。 同時,研究對2 組患者術后12 個月的生活質量進行了評價,結果顯示:2 組患者SF-36 量表中各指標評分差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 從側面提示了2 種術式在肩鎖關節(jié)脫位治療中均能取得符合臨床預期的治療效果。 研究對2 組患者的術后并發(fā)癥進行了比較,結果顯示:觀察組患者的手術復位丟失率低于對照組,組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),其他并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 這與已有的文獻資料結果基本吻合。 經分析,開放手術治療肩鎖關節(jié)脫位易發(fā)生復位丟失的原因主要有以下幾點:(1)固定的局部應力更加集中,鎖骨和喙突易出現溶解,從而導致固定失效的情況發(fā)生;(2)喙鎖間隙重建后,韌帶的愈合情況無法保證,有引發(fā)復位丟失的可能。 關節(jié)鏡手術采用肌腱移植并借助高強度縫線進行韌帶重建,復位的穩(wěn)定性更高,能夠為術后肌腱的愈合提供更為穩(wěn)定的生物力學環(huán)境;其次,關節(jié)鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢,最大程度地降低了軟組織剝離,保留了肩鎖關節(jié)的動態(tài)結構穩(wěn)定性,也有利于避免術后復位丟失的情況發(fā)生[13-15]。

綜上所述,研究得出結論:改良Weaver - Dunn和關節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建術均是當前治療肩鎖關節(jié)脫位的有效手段,從肩關節(jié)功能恢復的角度來看,2種方法均能取得符合臨床預期的效果,但關節(jié)鏡下手術能夠更好地避免術后復位丟失的情況發(fā)生,臨床應用前景更為廣闊,值得臨床借鑒。