楚利濤,張宇飛,王愛國(guó),李興華,魏瑄,駱曉飛

(1 鄭州市骨科醫(yī)院下肢骨科,河南 鄭州 450005； 2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院； 3 鄭州市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)外科)

脛骨平臺(tái)骨折是常見的膝關(guān)節(jié)損傷之一，占所有成人骨折的1.8%、膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的29.1%，年齡集中在40～44歲之間[1]。累及后外象限的脛骨平臺(tái)骨折，由于后外側(cè)角的韌帶復(fù)合體及腓骨頭的遮擋，復(fù)位及固定困難，后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)倒“L”入路等常規(guī)入路方式存在解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、創(chuàng)傷大以及間接復(fù)位等缺點(diǎn)，導(dǎo)致手術(shù)入路及內(nèi)置物的選擇目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。而前外側(cè)入路則是將后外側(cè)劈裂塌陷骨塊用骨刀沿外側(cè)平臺(tái)骨折線鑿開并鑿掉后外側(cè)平臺(tái)，在機(jī)械桌面上像拼積木一樣解剖復(fù)位，把碎骨塊拼好固定，再裝進(jìn)去，從而能夠更加精準(zhǔn)復(fù)位后外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面[4]。目前，臨床上關(guān)于前外側(cè)入路外側(cè)平臺(tái)截骨聯(lián)合邊緣鋼板(rim plate)技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折方面的研究較少，因此本研究對(duì)其臨床療效和安全性進(jìn)行了探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組病人19例，其中男12例，女7例；年齡20.0～75.0歲，平均42.6歲。受傷原因：高處墜落傷6例，交通傷13例。所有病例均為閉合性骨折。左膝10例，右膝9例。術(shù)前均行X線平片、CT三維重建和MR檢查。根據(jù)Schatzker分型均為Ⅴ型。其中5例合并腓骨頭骨折，但均未合并腓總神經(jīng)損傷及其他血管損傷；12例合并外側(cè)半月板損傷，10例合并前交叉韌帶撕脫骨折。6例合并內(nèi)科疾病，其中高血壓4例，糖尿病2例，經(jīng)內(nèi)科會(huì)診治療后可行手術(shù)治療。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT檢查后確診脛骨后外側(cè)平臺(tái)塌陷，關(guān)節(jié)面塌陷>2 mm；②年齡>18歲，受傷時(shí)間≤3周；③隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)周圍開放性損傷；②脛骨平臺(tái)病理性骨折；③合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾患經(jīng)治后不符合手術(shù)要求；④依從性差，存在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或精神疾病。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后均予以患肢制動(dòng)，抬高患肢并局部冷敷，皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓。入院及術(shù)前2 d下肢深靜脈彩色超聲檢查排除血栓。局部有張力性水皰或血皰者給予減壓處理，保護(hù)水皰或血皰表皮組織，待皮膚出現(xiàn)“皺褶征”后再行手術(shù)治療。受傷至手術(shù)時(shí)間為5.0～14.0 d，平均7.6 d。

1.4 手術(shù)方法

Schatzker分型為Ⅴ型的平臺(tái)骨折，首先復(fù)位固定內(nèi)側(cè)平臺(tái)，病人仰臥位屈曲膝關(guān)節(jié)45°，外展外旋患肢，切口始于股骨內(nèi)上髁走向脛骨后內(nèi)側(cè)緣，做一直線切口。據(jù)后內(nèi)側(cè)骨折線位置，將切口向遠(yuǎn)近端延伸，切開皮下組織、筋膜后辨認(rèn)并顯露鵝足，游離鵝足上下緣，向后向遠(yuǎn)端牽開鵝足和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，確認(rèn)脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣?？磧?nèi)側(cè)平臺(tái)是否存在塌陷，如無塌陷則不予切開關(guān)節(jié)囊，復(fù)位內(nèi)側(cè)平臺(tái)，T型鋼板固定；如內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷，縱行劈開內(nèi)側(cè)副韌帶，辨認(rèn)半月板并于半月板與脛骨平臺(tái)邊緣之間切開關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，顯露脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)，檢查并復(fù)位關(guān)節(jié)面，平整后克氏針臨時(shí)固定，內(nèi)側(cè)放置3.5 mm后側(cè)鎖定板固定，遠(yuǎn)近端依次置入螺釘，拍X線平片檢查確認(rèn)骨折復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整，螺釘長(zhǎng)度合適。

后外側(cè)平臺(tái)骨折，取膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路，起自髕骨中段外側(cè)緣1.5 cm，向遠(yuǎn)端經(jīng)過Gerdy結(jié)節(jié)，然后斜行走向脛骨嵴的外側(cè)緣，止于脛骨結(jié)節(jié)水平的脛骨前緣外側(cè)1.5 cm。依次切開皮下組織，劈開髂脛束并牽開，顯示關(guān)節(jié)囊及骨折線。于關(guān)節(jié)線切開關(guān)節(jié)囊及外側(cè)半月板，用絲線縫合懸吊，暴露外側(cè)平臺(tái)。后外側(cè)平臺(tái)塌陷較多，無法直視下精確地在脛骨近端前外側(cè)開窗復(fù)位塌陷的后外側(cè)關(guān)節(jié)面，因此用骨刀沿骨折線鑿開并鑿掉外側(cè)平臺(tái)，包括后外側(cè)平臺(tái)塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊。取出外側(cè)平臺(tái)骨折塊，半月板破裂者給予直視下縫合，將取出的外側(cè)平臺(tái)骨折塊，在器械桌面上給予精準(zhǔn)復(fù)位，直視下可見關(guān)節(jié)面平整，1.5 mm克氏針臨時(shí)固定，選擇2.7 mm鎖定板塑成弧形作為rim plate，緊貼外側(cè)平臺(tái)邊緣放置，并置入合適螺釘。關(guān)節(jié)面下的空腔取髂骨植骨，或者異體植骨后將固定完好的外側(cè)平臺(tái)骨折塊重新原處復(fù)位，置入脛骨近端外側(cè)鎖定板，并安放螺釘固定，檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)及下肢力線。X線透視可見內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面平整，螺釘長(zhǎng)度合適。放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，不予以石膏固定，給予預(yù)防感染及抗凝、消腫、止痛等對(duì)癥處理。術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后第2天開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，術(shù)后第3天根據(jù)血常規(guī)檢查結(jié)果判定是否停用抗生素并指導(dǎo)病人進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)，術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)屈曲0°～120°。術(shù)后14 d給予拆除縫線。術(shù)后8周開始部分負(fù)重，至術(shù)后3個(gè)月過渡為完全負(fù)重。

1.6 療效評(píng)價(jià)

記錄病人手術(shù)外側(cè)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口愈合情況、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間等觀察指標(biāo)。分別于術(shù)后即刻及術(shù)后1、3、6、12月復(fù)查X線平片以了解骨折復(fù)位及愈合情況。術(shù)后末次隨訪以美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)外側(cè)切口長(zhǎng)度為10.0～12.0 cm，平均(10.9±0.7)cm；手術(shù)時(shí)間60.0～115.0 min，平均(78.0±17.6)min；術(shù)中出血量190.0～330.0 mL，平均(258.7±38.9)mL；術(shù)后1例外側(cè)平臺(tái)切口內(nèi)有較多淤血，給予拆除部分縫線后傷口愈合，其余均Ⅰ期愈合。術(shù)后均無神經(jīng)損傷表現(xiàn)。19例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12.0～25.0月，平均(13.6±1.3)月。X線平片復(fù)查，骨折愈合時(shí)間3.0～6.0月，平均(4.8±0.6)月。術(shù)后均無神經(jīng)損傷、明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。末次隨訪HSS評(píng)分顯示，優(yōu)17例、良1例、可1例，優(yōu)良率94.74%。典型病例rim plate鋼板置入固定、外側(cè)鎖定板固定手術(shù)方法及影像學(xué)檢查見圖1。

病人，男，51歲。因交通傷致右膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限。a、b為術(shù)前正側(cè)位X線平片檢查：外側(cè)髁劈裂，關(guān)節(jié)面塌陷；c為CT三維重建后面觀：后外側(cè)髁劈裂塌陷，后內(nèi)髁完整；d為CT三維重建上面觀：后外側(cè)髁塌陷明顯，內(nèi)側(cè)髁可見冠狀面骨折線；e、f為CT冠狀面矢狀面重建：外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷，內(nèi)側(cè)劈裂骨折；g～j為鑿除的骨折塊機(jī)械桌面上解剖復(fù)位，rim plate鋼板置入固定，外側(cè)鎖定板固定；k、l為術(shù)后正側(cè)位X線平片檢查：關(guān)節(jié)面高度及平整恢復(fù)，螺釘長(zhǎng)度良好。m、n為術(shù)后25月正側(cè)位X線平片復(fù)查，骨折愈合良好、關(guān)節(jié)面平整。o、p為術(shù)后25月復(fù)查患肢功能照片，患肢屈伸行走活動(dòng)功能正常，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。圖1 典型病例手術(shù)方法及影像學(xué)檢查

3 討 論

3.1 屈曲外翻型脛骨平臺(tái)骨折的損傷機(jī)制和形態(tài)特點(diǎn)

從脛骨平臺(tái)的解剖學(xué)角度和損傷機(jī)制來看，脛骨平臺(tái)兩個(gè)關(guān)節(jié)面中，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面大而呈凹形；外側(cè)關(guān)節(jié)面稍小而凸起，外側(cè)關(guān)節(jié)面比內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面稍高，且骨質(zhì)相對(duì)脆弱[5]。膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，對(duì)脛骨平臺(tái)后側(cè)施加一個(gè)軸向、外翻或內(nèi)翻的負(fù)荷，外側(cè)關(guān)節(jié)面首先受力崩解，但由于腓骨頭的支撐作用，后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折傾向于發(fā)生凹陷而不是劈裂[6-7]；當(dāng)軸向外翻應(yīng)力繼續(xù)增大累及后內(nèi)側(cè)髁?xí)r，由于后內(nèi)側(cè)髁的軟骨下骨密度較高，易發(fā)生后內(nèi)側(cè)髁冠狀面剪切或劈裂骨折。當(dāng)脛骨平臺(tái)后柱受力，前交叉韌帶在張力下被拉緊，根據(jù)推拉機(jī)制，可能導(dǎo)致其斷裂甚至撕脫性骨折，造成“后髁三聯(lián)征”[8]，即后外側(cè)平臺(tái)壓縮、后內(nèi)側(cè)平臺(tái)劈裂、前交叉止點(diǎn)撕脫骨折。陳紅衛(wèi)等[9]結(jié)合Schatzker分型及羅從風(fēng)等[10]的三柱分型，基于后髁CT三維重建，將脛骨平臺(tái)后髁骨折分為5型。Ⅰ型：后內(nèi)髁劈裂骨折；Ⅱ型：后外髁劈裂骨折；Ⅲ型：后外髁塌陷骨折；Ⅳ型：后外髁劈裂塌陷骨折；Ⅴ型：后內(nèi)髁劈裂及后外髁塌陷骨折。反映了后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折劈裂塌陷的形態(tài)特點(diǎn)。高翔等[11]對(duì)264例脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折病人的CT形態(tài)學(xué)研究顯示，后外側(cè)象限關(guān)節(jié)面骨折塊的骨折線偏于冠狀位且矢狀位角度較大，在垂直剪切應(yīng)力下易發(fā)生移位；后外側(cè)髁骨折塊移位2.0～19.0 mm，平均10.5 mm。由此可見脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折大部分需要手術(shù)固定。

3.2 韌帶軟組織的處理時(shí)機(jī)

屈曲型損傷導(dǎo)致后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶軟組織損傷的概率較高，目前對(duì)于合并韌帶損傷是否需要一期修復(fù)存在較大爭(zhēng)議[12-13]。洪顧麒等[14]認(rèn)為，若術(shù)中檢查膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，應(yīng)首先考慮骨性結(jié)構(gòu)的恢復(fù)情況，如脛骨后傾角、關(guān)節(jié)面平整度、下肢力線等是否進(jìn)行完全糾正，確認(rèn)無誤后，再考慮韌帶軟組織情況，但后交叉韌帶止點(diǎn)的撕脫骨折建議一期進(jìn)行固定。根據(jù)移位程度將前交叉韌帶斷裂分為3型[15]。王娟等[16]建議Ⅰ型采用保守治療，Ⅲ型采用手術(shù)治療。Ⅱ型目前尚無統(tǒng)一處理方式，可根據(jù)條件選擇采用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行處理。

3.3 手術(shù)入路選擇、前外側(cè)入路外側(cè)截骨聯(lián)合rim plate技術(shù)的可行性及機(jī)械桌復(fù)位優(yōu)點(diǎn)

脛骨平臺(tái)后外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且位置相對(duì)較深，一個(gè)滿意的脛骨平臺(tái)手術(shù)入路需要同時(shí)滿足2個(gè)條件：顯露、固定所需的視野，內(nèi)置物置入的空間[17]。怎樣獲得一個(gè)這樣的切口，是近年來創(chuàng)傷骨科的一個(gè)研究熱點(diǎn)。根據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道，處理后外側(cè)骨折塊的手術(shù)入路多達(dá)10余種[18]，主要包括后外側(cè)Carlson入路、前外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路等方法，這些方法在臨床運(yùn)用中均存在一些缺陷。后外側(cè)Carlson及后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路，需要病人俯臥位，當(dāng)骨折同時(shí)累及前后側(cè)脛骨平臺(tái)時(shí)，需要調(diào)整體位，增加了手術(shù)的復(fù)雜性[19-20]。Carlson入路涉及后外側(cè)角復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，容易損傷血管和神經(jīng)，且很難直視下觀察關(guān)節(jié)面，由于沒有明顯的解剖標(biāo)志，很難對(duì)后塌陷骨折塊進(jìn)行復(fù)位，骨折愈合后內(nèi)置物的取出也存在一定的困難[21-23]。后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路，創(chuàng)傷大，而且由于腓腸肌的遮擋，無法直視后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折塊，造成復(fù)位、固定困難[24-28]。標(biāo)準(zhǔn)的前外側(cè)入路由于腓骨頭的遮擋，只能暴露外側(cè)關(guān)節(jié)面的36%[29-32]，為了擴(kuò)大手術(shù)視野，術(shù)中需大范圍剝離軟組織，行脛骨外側(cè)緣、腓骨或股骨外側(cè)髁截骨術(shù)[33-36]，增加了術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生的概率，破壞了原有的骨性結(jié)構(gòu)。

機(jī)械桌面復(fù)位則是將平臺(tái)外側(cè)骨塊和后外側(cè)骨塊放在護(hù)士器械桌上，直視下進(jìn)行拼湊復(fù)位克氏針臨時(shí)固定，像拼積木一樣把碎骨塊拼好固定，然后整體置入，這種方式對(duì)于關(guān)節(jié)面的復(fù)位更加精確。向杰等[37]通過桌面重建技術(shù)治療Mason Ⅲ型橈骨頭骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其相對(duì)于橈骨頭切除和假體置換是一種安全、可行的治療選擇，病人的近期療效滿意。KIRAN KUMAR 等[38]亦取得了相似的結(jié)果。我們采用前外側(cè)入路，用骨刀沿外側(cè)平臺(tái)骨折線鑿開并鑿掉后外側(cè)壓縮塌陷的骨塊， 將平臺(tái)外側(cè)骨塊和后外側(cè)骨塊放在護(hù)士器械桌上，直視下進(jìn)行拼湊復(fù)位并克氏針臨時(shí)固定；機(jī)械桌面上精確復(fù)位，rim plate鋼板固定后整體置入，外側(cè)鎖定鋼板固定。本組19例病人，采用前外側(cè)入路外側(cè)平臺(tái)截骨聯(lián)合rim plate技術(shù)治療后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的結(jié)果顯示，骨折愈合時(shí)間3.0～6.0月，平均(4.8±0.6)月；術(shù)后均無神經(jīng)損傷、明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；末次隨訪HSS評(píng)分顯示，優(yōu)17例、良1例、可1例，優(yōu)良率94.74%。臨床取得了較滿意的臨床效果。

3.4 該術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)

前外側(cè)入路截骨聯(lián)合rim plate技術(shù)治療后外側(cè)塌陷脛骨平臺(tái)骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)： ①手術(shù)采用熟悉的仰臥位進(jìn)行，有利于下肢力線的判斷； ②通過外側(cè)平臺(tái)截骨，取出復(fù)位，整體置入，規(guī)避了前外側(cè)切口顯露不足的缺點(diǎn)，這種直視下機(jī)械桌面復(fù)位法與前外側(cè)近端開窗頂棒輔助間接頂起后外側(cè)平臺(tái)比較，關(guān)節(jié)面復(fù)位更加精確；③與后外側(cè)入路相比較，手術(shù)入路解剖簡(jiǎn)單，無需進(jìn)行重要神經(jīng)、血管的剝離和顯露；④機(jī)械桌面上精確復(fù)位，rim plate鋼板固定后整體置入，外側(cè)鎖定鋼板固定，支撐效果良好；⑤外側(cè)半月板后角卡壓撕裂可以直視下復(fù)位縫合。

該術(shù)式的缺點(diǎn)主要有： ①沿骨折線截骨可能會(huì)截除正常的外側(cè)平臺(tái)，造成醫(yī)源性損傷； ②骨折塊機(jī)械桌面上復(fù)位，可能會(huì)增加感染的概率；③可能有損傷軟骨破壞血供的風(fēng)險(xiǎn)；④骨折愈合后內(nèi)固定的取出可能相對(duì)困難。注意事項(xiàng)：根據(jù)影像學(xué)檢查資料及術(shù)中術(shù)后體格檢查，評(píng)估膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，決定是否需要韌帶修補(bǔ)或重建；涉及內(nèi)側(cè)髁的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，采用前外、前內(nèi)雙切口進(jìn)行顯露，加用內(nèi)側(cè)鎖定板進(jìn)行固定。

總之，此手術(shù)方式采用前外側(cè)入路鑿開外側(cè)平臺(tái)、進(jìn)行外側(cè)平臺(tái)截骨后取出骨折塊，機(jī)械桌面復(fù)位，直視下更加精準(zhǔn)復(fù)位后外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面；利用鑿除的外側(cè)平臺(tái)間隙修復(fù)被卡壓的撕裂的半月板后角確保膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。綜上所述，前外側(cè)入路截骨聯(lián)合rim plate技術(shù)治療后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷的脛骨平臺(tái)骨折可有效修復(fù)關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)下肢力線，保留無痛的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，為后外側(cè)塌陷的脛骨平臺(tái)骨折提供一種新的治療思路。但由于隨訪時(shí)間短，病例樣本量較小其療效尚需進(jìn)一步研究。