嚴雪嬌，高 潔，張東升，張小玲，湯 敏

(陜西省人民醫(yī)院MRI室，陜西 西安 710068)

動脈粥樣硬化(atherosclerosis ,AS)已被證實是一種炎癥免疫調節(jié)性疾病[1]。脂蛋白相關磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2,Lp-PLA2)水平升高與血管內皮功能障礙、斑塊炎癥等不穩(wěn)定因素有關[2]。研究顯示Lp-PLA2水平升高增加亞洲人群缺血性不良事件風險[3]，但Lp-PLA2水平異常與發(fā)生不良事件患者潛在的斑塊特征相關的報道較少[4-5]，這可能與顱內動脈斑塊成像技術的局限性有關。近年來，快速發(fā)展的高分辨率核磁共振成像(high resolution nuclear magnetic resonance imaging，HR-MRI)能夠分析斑塊成分，被認為是目前唯一可對顱內血管壁進行成像的無創(chuàng)性檢查技術[6]。斑塊強化[7]、斑塊表面不規(guī)則[8]以及T1高信號[9]是反映斑塊不穩(wěn)定相對直觀可靠的特征。因此，本研究旨在評估lp-PLA2濃度水平與顱內斑塊穩(wěn)定特征的相關性。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2017年8月—2021年9月本院HR-MRI數(shù)據(jù)庫中急性缺血性卒中患者130例。納入標準:①患者于發(fā)病2周內行HR-MRI檢查；②狹窄動脈為大腦動脈(middle crebrol artery,MCA)/基底沙胺(basilar arrtery,BA)，并且可見HR-MRI上確診的MCA/BA斑塊；③患者有一種或多種傳統(tǒng)的動脈粥樣硬化危險因素，包括糖尿病、高血脂癥、高血壓、吸煙。排除標準：①并存>50%同側顱外頸內動脈狹窄及雙側椎動脈狹窄；②患有非動脈粥樣硬化性血管病，例如夾層，血管炎，煙霧病及可逆性腦血管收縮綜合征；③患有較高的心臟栓塞危險因素，如心臟瓣膜病、心房顫動及卵圓孔未閉等；④圖像質量差，無法進一步分析。納入的研究對象分為低Lp-PLA2水平組(Lp-PLA2≤175 g/L)及高Lp-PLA2水平組(Lp-PLA2>175 g/L)。

本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2臨床資料和實驗室測量 在本院Hospital Information System(HIS)系統(tǒng)中收集患者臨床資料：包括年齡、性別、身高、體重、血壓、吸煙、既往卒中病史、冠心病史及用藥情況。入院患者空腹6 h后進行的實驗室檢查包括：Lp-PLA2濃度、血脂全項、肌酐、尿酸、同型半胱氨酸及糖化血紅蛋白。Lp-PLA2濃度測定：將空腹采集的靜脈血樣在4 ℃環(huán)境下放置30 min后，以1 500 r/min速度進行離心10 min，收集上清液，在450 nm波長的酶聯(lián)免疫分析儀上使用酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒(天津康格生物技術公司，天津)對血清Lp-PLA2濃度進行定量分析，在α=0.05檢驗標準下，單側95%醫(yī)學正常值為175 g/L。

1.3傳統(tǒng)動脈粥樣硬化危險因素的定義 ①肥胖：BMI=體重(kg)/身高(m2)，肥胖≥28.0[10]。②高血壓：平均收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或平均舒張壓≥90 mmHg和/或有高血壓病史或使用抗高血壓藥物[11]。③糖尿?。禾腔t蛋白水平>6.0%，或有糖尿病史或服用降糖藥[12]。④血脂異常(總膽固醇>5.18 mmol/L，三酰甘油>1.7 mmol/L，低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)>3.37 mmol/L，正在服用降脂藥的患者被診斷為血脂異常)。⑤高同型半胱氨酸血癥(hyper homo cysteinemia,HHcy)：同型半胱氨酸水平>15 μmol/L。⑥當前吸煙。

1.4MRI數(shù)據(jù)采集 所有患者均接受常規(guī)彌散加權成像。使用Philips Ingenia 3.0 T MRI掃描儀(Ingenia，Philips Medical Systems，荷蘭)上32通道的頭頸聯(lián)合線圈進行數(shù)據(jù)采集。HR-MRI協(xié)議包括：包括3D-TOF MRA、3D T1WI-VISTA，T1WI-VISTA+C。3D-TOF MRA獲取血管狹窄信息，詳細參數(shù)為：TR/TE=20 ms/3.6 ms，F(xiàn)OV=180×180 mm2，矩陣=256×256，層厚=5 mm；3D T1WI-VISTA垂直及平行狹窄管腔，獲取斑塊長軸及短軸位，詳細掃描參數(shù)為：TR/TE=700 ms/14 ms，F(xiàn)OV=80×80 mm2，矩陣=256×256，層厚=2 mm，層間距=0.5 mm；在靜脈內給予0.1 mmol/kg造影劑(Gadobutrol Injection,Bayer Pharma AG)后，延遲約5 min重復T1WI-VISTA序列獲得增強圖像；全序列掃描時間約25 min。

1.5斑塊數(shù)據(jù)后處理分析 動脈粥樣硬化斑塊在HR-MRI圖像上多表現(xiàn)為管壁偏心性增厚(動脈管壁最薄處直徑不足最厚處直徑的50%)；納入分析的斑塊包括中風同一血管區(qū)域唯一或存在多個斑塊時最狹窄的病變[13]。利用半自動化軟件計算管腔狹窄程度，管腔狹窄率=(1-狹窄管腔面積/參考管腔面積)×100%，參考管腔為正常管腔((狹窄部位的遠端或近端))，由2名影像科主治醫(yī)師(具有6年影像診斷經驗及4年影像診斷經驗)分別測量，結果取平均值，用以后續(xù)分析。RadiAnt DICOM Viewer用于觀察斑塊特征，包括：①斑塊強化，以對比掃描前序列作為參考，對比掃描后的T1WI VISTA圖像未見高信號為無強化，顯示斑塊內高信號影為強化；②斑塊表面是否規(guī)則，規(guī)則為斑塊表面光滑/不規(guī)則為斑塊表面邊緣的不連續(xù)性；③T1WI高信號，T1WI序列上斑塊內檢測到高信號，所有的圖均在結果中提現(xiàn)，方法中不得體現(xiàn)被認為可能為斑塊內出血(intraplaque hemorrhage，IPH)陽性，高信號定義為高于臨近肌信號[14]。由上述2名影像科主治醫(yī)師在不知曉臨床資料的情況下進行獨立閱片，結合多平面重組影像及橫斷面影像進行分析，對意見不一致的病例，另一位高級神經放射科醫(yī)生(具有10年影像診斷經驗的TM)重新評估圖像并協(xié)助達成共識。

1.6再現(xiàn)性評估 管腔狹窄率及斑塊特征的讀者間一致性是使用基于2個讀者的所有檢測的病變的重復數(shù)據(jù)評估。

1.7統(tǒng)計學方法 應用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗和秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。Spearman相關分析檢驗Lp-PLA2水平與血脂指標的相關性；為評估顱內動脈斑塊的風險，構建二分類Logistic回歸模型分析Lp-PLA2與顱內斑塊穩(wěn)定特征的關系。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1人群特征 在排除動脈瘤7例，血管炎5例，夾層7例及煙霧病3例，頸內動脈及椎動脈管腔閉塞13例，卵圓孔未閉7例，HR-MRI圖像上有明顯運動偽影5例患者后，最終，納入本研究患者83例，其中男性63例，女性20例，平均年齡(58.94±13.10)歲，其中大腦中動脈M1段狹窄者49例，基底動脈狹窄者34例，納入斑塊83例。本研究人群平均Lp-PLA2濃度水平為167.12(67.00)。高Lp-PLA2組血清總膽固醇及LDL水平高于低Lp-PLA2組，血脂異常患病率高于低Lp-PLA2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。Lp-PLA2濃度水平與LDL-C(r=0.310，P=0.004)及血脂異常(r=0.230，P=0.037)呈正相關。

表1 不同濃度人血漿脂蛋白相關磷脂酶A2水平患者臨床資料比較

表1 (續(xù))

2.2Lp-PLA2水平與顱內斑塊特征間的關系 高Lp-PLA2組中患者斑塊強化患病率高于低Lp-PLA2組(P=0.017)，組間狹窄率、T1WI高信號及斑塊表面不規(guī)則差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。斑塊特征顯示見圖1，圖2 ，見表2 。在二分類回歸模型中,自變量(LDL ,TC 及血脂異常)間的多重共線性診斷顯示方差膨脹因子(variance inflation factor,VIF)分別為3.036，2.476，1.419。以Lp-PLA2>175 g/L=1，Lp-PLA2≤175 g/L=0為因變量，以年齡(連續(xù)變量)、性別(賦值女性=0，男性=1)、LDL-C(連續(xù)變量)、TC(連續(xù)變量)及血脂異常(賦值正常=,0，異常=1)為自變量，回歸結果顯示Lp-PLA2水平升高與斑塊強化(P=0.005，OR=21.347 , 95%CI：2.6～177.6)及斑塊表面不規(guī)則(P=0.044,OR=3.0,95%CI:1.0～8.7)獨立相關。見表3。

圖1 斑塊強化

表2 不同濃度人血漿脂蛋白相關磷脂酶A2水平患者斑塊特征比較

表3 Lp-PLA2與顱內斑塊特征的的關系

2.3HR-MRI測量數(shù)據(jù)再現(xiàn)性 在識別斑塊強化(Kappa=0.901，P<0.001)和存在T1高信號(Kappa=0.915，P<0.001)和斑塊表面不規(guī)則(Kappa=0.729，P<0.001)以及測量狹窄程度[ICC=0.873，95%CI:(0.812,0.915)，P<0.001]方面，存在極好的一致性。

3 討 論

本研究顯示，Lp-PLA2濃度水平升高與顱內斑塊強化及斑塊表面不規(guī)則有關。通過對冠狀動脈節(jié)段進行Lp-PLA2免疫定位，Kolodgie等[15]研究顯示相對于早期斑塊，晚期斑塊如破裂斑塊及易損斑塊的壞死核心及周圍巨噬細胞中有較強的Lp-PLA2表達。Mannheim等[16]在頸動脈上研究顯示了類似的現(xiàn)象，提示Lp-PLA2可能具有促進斑塊不穩(wěn)定的潛在作用。本研究評估了顱內斑塊的幾個特征，其中斑塊強化可能是評價顱內斑塊穩(wěn)定性最有價值的影像學指標[17]。本研究中高Lp-PLA2濃度水平與顱內斑塊強化獨立相關。先前的研究表明Lp-PLA2濃度或活性水平升高可促進頸動脈斑塊形成和內膜中層增厚[4,18]，是頸動脈斑塊進展和不穩(wěn)定的高風險因素[5]。選擇性抑制Lp-PLA2可以減少晚期冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展，表現(xiàn)為斑塊面積減小及斑塊內壞死核心顯著減少，提示抑制Lp-PLA2可以降低斑塊不穩(wěn)定的表型特征[19]。本研究進一步加強現(xiàn)有證據(jù)，并將這一聯(lián)系擴展至顱內動脈，即Lp-PLA2濃度水平可能是提示顱內斑塊穩(wěn)定的可變危險指標。從生化上講，Lp-PLA2可水解氧化LDL(oxidized LDL,ox-LDL)并產生溶血磷脂酰膽堿(lysophosphatidylcholine,lyso-PC)和氧化游離脂肪酸(oxidized free fatty acid,ox-FFA)2種產物，被認為具有促炎和促動脈粥樣硬化斑塊生成作用[20]，其中l(wèi)yso-PC被認為與動脈內膜炎癥反應的發(fā)展有關[15]，并通過與炎癥相關的途徑參與動脈粥樣硬化的形成并加重斑塊不穩(wěn)定[21]。一項關于磁共振血管壁成像與組織病理學驗證的薈萃研究表明顱內斑塊強化可能與斑塊內脈管血管(vasa vasorum，VV)形成有關[22]。VV可能在動脈粥樣硬化炎癥過程中起著導管作用，將炎癥細胞輸送到斑塊中，進而促進動脈粥樣硬化的發(fā)展[23]。斑塊強化可能反映血管壁炎癥的程度[24]。因此，顱內斑塊強化有可能為斑塊炎癥和Lp-PLA2濃度水平之間的關系提供新的思路。

值得注意的是，本組高Lp-PLA2濃度水平人群中，LDL及TC水平相應升高，且Lp-PLA2與LDL及血脂異常呈正相關，與Lin等[25]的研究結果相似。有意思的是，當LDL、TC及血脂異常進入模型(Model 2)后，觀察到Lp-PLA2水平與斑塊強化間的相關性增加。進一步，高Lp-PLA2水平與斑塊表面不規(guī)則的相關性顯示邊緣顯著性，提示血脂因素引起Lp-PLA2水平升高與斑塊穩(wěn)定之間的風險增加。LDL充當了循環(huán)中Lp-PLA2的功能性儲存庫。如前所述，Lp-PLA2主要與循環(huán)中的LDL結合，并以ox-LDL為水解活性底物生成致炎物質。隨著LDL濃度增加，Lp-PLA2活性相應增加[26]，引起更多的炎性因子釋放，刺激斑塊內巨噬細胞產生更多的Lp-PLA2，使斑塊不穩(wěn)定性明顯增加。

高Lp-PLA2水平與缺血性中風和心肌梗死風險的持續(xù)增加有關[27]。近期一項薈萃分析表明Lp-PLA2質量或活性增加可作為缺血性中風的獨立危險因素[3]。本研究顯示Lp-PLA2濃度水平升高可能在一定程度上影響斑塊穩(wěn)定性。因此，Lp-PLA2水平升高與大動脈粥樣硬化風險機制有關，這可能能夠解釋卒中風險增加的原因。

本研究存在一定局限性。首先，本研究僅測量了Lp-PLA2的質量而不是活性。雖然有研究指出Lp-PLA2活性可能更加敏感，但是Lp-PLA2的質量與其活性相關，近期多個薈萃分析顯示在缺血性卒中發(fā)生或是復發(fā)的相關風險研究中，Lp-PLA2的質量和活性起到了相似的作用[28]；其次，本研究納入的人群中有一小部分患者有既往腦梗死病史，無法獲取當時患者顱內斑塊情況(如斑塊是否強化)。關于斑塊強化持續(xù)時間的研究指出腦梗死患者斑塊強化在7個月后強化程度降低[29]，本研究，不能除外對于斑塊強化的評估可能整體有所高估；最后，本研究為回顧性橫斷面研究，患者來自單一醫(yī)療機構，并且樣本量相對較小，經過多項排除標準，最終納入的被試可能存在一定的選擇偏倚。由于回顧性研究，無法確定Lp-PLA2與斑塊強化間的因果關系，還需后期相關的前瞻性研究進行驗證。

綜上所述，Lp-PLA2水平升高與顱內動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性具有一定的相關性，是顱內動脈粥樣硬化的危險因素，并在一定程度上受LDL、TC等因素的影響。