陳思敏，劉鵬飛，陸立東，張新宇

(1.江南大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，江蘇 無錫 214000；2.江蘇省江陰市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 無錫 214000)

巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染性肝炎是兒科常見疾病之一，臨床多表現(xiàn)為黃疸、肝脾腫大，患兒可出現(xiàn)不同程度肝功能損傷，病情嚴(yán)重者可發(fā)展為肝衰竭，甚至可導(dǎo)致死亡[1-2]。相關(guān)資料顯示CMV原發(fā)感染多發(fā)生于嬰幼兒期，嬰幼兒期CMV抗體陽性率在60%～90%[3-4]。早期預(yù)測(cè)CMV感染性肝炎患兒預(yù)后情況，指導(dǎo)臨床早期開展急救管理，對(duì)改善CMV感染性肝炎患兒預(yù)后意義重大。目前國(guó)內(nèi)外研究多側(cè)重報(bào)道CMV感染性肝炎患兒治療情況[5-6]，與CMV感染性肝炎患兒預(yù)后敏感的因素尚缺乏報(bào)道，探討該問題可能為臨床早期治療CMV感染性肝炎提供更多醫(yī)療靶點(diǎn)，以便改善患兒預(yù)后，因此臨床迫切需要探索安全、高效、客觀預(yù)警CMV感染性肝炎患兒預(yù)后的生化標(biāo)志物。肝臟是CMV侵犯人體的靶器官之一，損傷CMV感染性肝炎患兒肝功能，CMV-DNA是反映病毒復(fù)制活躍的重要指標(biāo)，CMV損傷人體免疫功能，促進(jìn)CMV感染性肝炎患兒病情進(jìn)展[7]。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-glutamyltransferase，γ-GGT)是反應(yīng)人體肝功能常用指標(biāo)之一，是細(xì)胞抗氧化系統(tǒng)中的一員，γ-GGT異常高表達(dá)的患兒肝功能損傷嚴(yán)重，加之CMV損傷免疫細(xì)胞功能，導(dǎo)致持續(xù)肝臟炎癥、巨噬細(xì)胞激活，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)蛋白過多積累，可能出現(xiàn)肝纖維化、肝衰竭[8]?；谇叭搜芯?，筆者推測(cè)CMV病毒載量及γ-GGT水平與CMV感染性肝炎患兒預(yù)后有關(guān)，適合作為評(píng)估CMV感染性肝炎患兒的敏感指標(biāo)，但目前尚缺乏CMV病毒載量及γ-GGT水平與CMV感染性肝炎患兒預(yù)后的關(guān)系驗(yàn)證及預(yù)警效能的前瞻性研究報(bào)告，鑒于此，本研究針對(duì)上述問題開展研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2018年4月—2021年6月醫(yī)院收治的CMV感染性肝炎患兒163例為研究對(duì)象，其中男性84例，女性79例，月齡5～14個(gè)月，平均(10.49±1.58)個(gè)月。

本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童巨細(xì)胞病毒性疾病診斷和防治的建議》[9]中CMV感染性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②參與本研究的家長(zhǎng)是患兒長(zhǎng)期照護(hù)者；③首次確診的原發(fā)感染者；④家長(zhǎng)簽署研究知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有孤獨(dú)癥譜系障礙、精神發(fā)育遲滯者；②伴有自身免疫性疾病者；③伴有傳染性疾病、嚴(yán)重軀體疾病者；④伴有先天性畸形、膽道發(fā)育異常、內(nèi)分泌疾病、遺傳綜合征者；⑤伴有嚴(yán)重免疫缺陷、血液系統(tǒng)疾病者；⑥近期使用過免疫抑制劑類、激素類藥物及影響肝臟功能藥物者；⑦伴有EB病毒、支原體、風(fēng)疹病毒、流感病毒等其他病毒感染者；⑧自然失訪者。

1.2方法

1.2.1治療方法 參照《兒童巨細(xì)胞病毒性疾病診斷和防治的建議》[9]，根據(jù)個(gè)體情況給予所有患兒抗病毒、抗感染、護(hù)肝、利膽、退黃等對(duì)癥治療。

1.2.2收集資料 收集所有患兒基本資料及治療前生化指標(biāo)，包括性別、年齡、身高、體重、出生方式、喂養(yǎng)方式、家族疾病史及黃疸、肝腫大、脾腫大情況，血氨、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽汁酸(total bile acids，TBA)、膽堿酯酶(cholinesterase，CHE)、白蛋白、血小板、白細(xì)胞、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，干擾素γ(interferon-γ，IFN-γ)、白細(xì)胞介素4(interleukin-4，IL-4)、γ-GGT、CMV-DNA載量。

1.2.3γ-GGT、CMV-DNA載量測(cè)定方法 采集患兒治療前采集靜脈血液5 mL，用全自動(dòng)生化分析儀(濟(jì)南澤凱醫(yī)療器械有限公司，URIT-8401型)檢測(cè)γ-GGT含量。采用熒光定量PCR法測(cè)定血液中CMV-DNA載量，靜脈血液離心處理(3 500 r/min離心10 min，離心半徑12 cm)，收集血漿，采用核酸提取儀(法國(guó)梅里埃Easy-MEG型)、病毒載量檢測(cè)儀(瑞士羅氏TaqMan96型)、CMV-DNA載量檢測(cè)試劑盒(中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司)、PCR擴(kuò)增儀(瑞士羅氏LightCycler 96型)定量測(cè)定CMV-DNA病毒載量，試驗(yàn)嚴(yán)格參照試劑盒說明操作。

1.2.4近期預(yù)后情況 所有CMV感染性肝炎患兒入院治療后隨訪6個(gè)月，將患兒出現(xiàn)肝硬化、肝衰竭、死亡等不良事件者納入預(yù)后不良組，否則納入預(yù)后良好組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson方法分析相關(guān)性；繪制ROC曲線；影響因素的分析采用Logistic回歸分析模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1CMV感染性肝炎患兒病毒載量與γ-GGT的相關(guān)性 163例CMV感染性肝炎患兒CMV-DNA病毒載量為(7.28±0.97)×105拷貝/mL，γ-GGT為(82.29±10.13)U/L。Pearson相關(guān)性分析顯示CMV感染性肝炎患兒CMV-DNA病毒載量與γ-GGT水平呈正相關(guān)(r=0.701，P=0.000)。

2.2CMV感染性肝炎患兒近期預(yù)后情況 163例CMV感染性肝炎患兒隨訪期間27例(16.56%，27例/163例)出現(xiàn)預(yù)后不良，其中16例肝硬化、8例肝衰竭、3例死亡，剩余136例(83.44%，136例/163例)患兒預(yù)后良好。

2.3預(yù)后不良組及預(yù)后良好組基本資料 預(yù)后不良組及預(yù)后良好組患兒的性別、年齡、身高、體重、出生方式、喂養(yǎng)方式、家族疾病史、黃疸、肝腫大、脾腫大、血氨、TBIL、ALT、AST、TBA、CHE、白蛋白、血小板、白細(xì)胞、PT、APTT、TT、IgG、IgM、IgA、CD3+水平對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，預(yù)后不良組的CD4+、CD4+/CD8+水平均低于預(yù)后良好組(P<0.05)，預(yù)后不良組的CD8+、IFN-γ、IL-4、γ-GGT、CMV-DNA載量均高于預(yù)后良好組(P<0.05)。見表1。

表1 預(yù)后不良組及預(yù)后良好組基本資料比較

表1 (續(xù))

2.4影響CMV感染性肝炎患兒近期預(yù)后的多因素分析 以CMV感染性肝炎患兒近期預(yù)后為因變量(預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1)，CD4+、CD4+/8+、CD8+、IFN-γ、IL-4、γ-GGT、CMV-DNA載量為自變量(賦值為連續(xù)變量)，進(jìn)行Logistic回歸分析，多因素分析顯示CD4+/CD8+(OR：6.019，95%CI：2.477～14.629)、γ-GGT(OR：4.486，95%CI：1.846～10.903)、CMV-DNA載量(OR：5.859，95%CI：2.411～14.240)是影響CMV感染性肝炎患兒近期預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響CMV感染性肝炎患兒近期預(yù)后的多因素分析

2.5CMV-DNA載量與γ-GGT預(yù)測(cè)CMV感染性肝炎患兒近期預(yù)后的價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，CMV-DNA載量與γ-GGT預(yù)測(cè)CMV感染性肝炎患兒近期預(yù)后的敏感度分別為77.78%(95%CI：57.27～90.62)、74.07%(95%CI：53.41～88.13)、74.07%(95%CI：53.41～88.13)，特異度分別為79.41%(95%CI：71.45～85.67)、77.21%(95%CI：69.07～83.77)、90.44%(95%CI：83.90～94.61)，AUC分別為0.766(95%CI：0.671～0.862)、0.758(95%CI：0.656～0.861)、0.898(95%CI：0.835～0.962)。見表3，圖1。

表3 CMV-DNA載量與γ-GGT預(yù)測(cè)CMV感染性肝炎患兒近期預(yù)后的價(jià)值分析

圖1 CMV-DNA載量與γ-GGT預(yù)測(cè)CMV感染性肝炎患兒近期預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

目前CMV感染性肝炎患兒的治療仍較棘手，在給予抗病毒、抗感染、保護(hù)臟器等對(duì)癥治療的情況下，其預(yù)后情況仍不容樂觀[10-11]。臨床醫(yī)師早期精確評(píng)估CMV感染性肝炎患兒預(yù)后情況，盡早給予對(duì)癥、高效的治療措施，是控制CMV感染性肝炎病情進(jìn)展、改善預(yù)后的重要保障。目前臨床尚缺乏高效、安全、客觀評(píng)估CMV感染性肝炎患兒預(yù)后的生化標(biāo)志物，探索早期預(yù)測(cè)患兒預(yù)后的生化標(biāo)志物成為臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。人體感染CMV后，巨噬細(xì)胞經(jīng)歷形態(tài)學(xué)、免疫表型和代謝轉(zhuǎn)化過程，具有干性、遷移改變、侵襲性增強(qiáng)和為病毒增殖提供細(xì)胞周期，促進(jìn)原發(fā)性CMV和繼發(fā)性細(xì)菌感染，CMV復(fù)制越活躍，病毒傳播不被分離越強(qiáng)，機(jī)體免疫功能損傷越嚴(yán)重，均可促進(jìn)CMV感染性肝炎患兒病情進(jìn)展，影響其預(yù)后[12-13]。γ-GGT是反映肝功能的重要指標(biāo)之一，肝臟組織是CMV侵入的首要靶器官，肝功能損傷情況與CMV感染性肝炎患兒預(yù)后緊密相關(guān)。筆者認(rèn)為CMV感染性肝炎患兒CMV病毒載量與其肝功能指標(biāo)γ-GGT有關(guān)，二者均可影響患兒預(yù)后，但目前尚缺乏其關(guān)系驗(yàn)證的報(bào)道，本研究通過開展前瞻性研究探討了該問題，希望尋找出早期預(yù)測(cè)MV感染性肝炎患兒預(yù)后的敏感指標(biāo)，以期為CMV感染性肝炎的預(yù)防、治療、預(yù)后提供有力指導(dǎo)方針臨。

本研究Pearson相關(guān)性分析顯示CMV感染性肝炎患兒CMV-DNA病毒載量與γ-GGT水平呈正相關(guān)，提示CMV感染性肝炎患兒CMV-DNA病毒載量與其肝功能指標(biāo)γ-GGT關(guān)系密切，CMV-DNA病毒載量越高的患兒肝功能損傷可能越嚴(yán)重。Logistic多因素回歸分析顯示CD4+/CD8+、γ-GGT、CMV-DNA載量影響是CMV感染性肝炎患兒近期預(yù)后的危險(xiǎn)因素，提示并印證CMV感染性肝炎患兒CMV-DNA載量、γ-GGT水平與其預(yù)后有關(guān)。T淋巴細(xì)胞是CMV病原體侵入機(jī)體后攻擊的主要靶細(xì)胞之一，CD4+T淋巴細(xì)胞在抗病毒免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，可介導(dǎo)其他效應(yīng)細(xì)胞的擴(kuò)增或功能，或直接發(fā)揮抗病毒作用。CMV感染性肝炎患兒CD4+T淋巴細(xì)胞減少，CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值偏移現(xiàn)象，損傷人體免疫功能，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫功能降低，免疫細(xì)胞清除CMV能力降低，CMV-DNA載量高，并進(jìn)一步加劇免疫功能損傷，并形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步促進(jìn)CMV復(fù)制，活動(dòng)性原發(fā)性感染CMV病毒持續(xù)存在，CMV以肝細(xì)胞、胃腸平滑肌、上皮細(xì)胞等多種細(xì)胞為靶細(xì)胞，可這導(dǎo)致多個(gè)組織器官感染、損傷，促進(jìn)CMV感染性肝炎患兒病情進(jìn)展，影響患兒預(yù)后。Jabbari等[14]研究指出，CMV可特異性殺傷CD4+T淋巴細(xì)胞，促進(jìn)CMV病毒復(fù)制，造成病毒性肝炎病情蔓延。

γ-GGT是一種膜結(jié)合酶，對(duì)谷胱甘肽合成至關(guān)重要，被認(rèn)為是肝細(xì)胞損傷的生物標(biāo)志物[15]。γ-GGT主要由肝細(xì)胞線粒體合成，多位于肝內(nèi)膽管上皮中，主要從膽道排泄，血液中的γ-GGT主要來源于肝臟，肝功能正常人群血液中含量相對(duì)較低，在各種肝膽疾病中γ-GGT異常高表達(dá)，對(duì)評(píng)估肝細(xì)胞損害有較高價(jià)值。Gan等[16]研究指出，病毒性肝炎、肝硬化患者血液中γ-GGT水平異常升高。γ-GGT異常高表達(dá)的CMV感染性肝炎患兒肝損傷嚴(yán)重，CMV病毒可通過直接損傷肝細(xì)胞及誘發(fā)免疫反應(yīng)導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，使肝臟遭受累加性損害，導(dǎo)致肝細(xì)胞廣泛變性、壞死，最終導(dǎo)致膽汁淤積性肝硬化損傷，加重CMV感染性肝炎患兒病情，增大其預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，CMV-DNA載量與γ-GGT預(yù)測(cè)CMV感染性肝炎患兒近期預(yù)后的敏感度分別為77.78%、74.07%、74.07%，特異度分別為79.41%、77.21%、90.44%，AUC分別為0.766、0.758、0.898，CMV-DNA載量與γ-GGT聯(lián)合預(yù)測(cè)CMV感染性肝炎患兒近期預(yù)后的特異度、AUC最大，提示CMV-DNA載量與γ-GGT聯(lián)合預(yù)測(cè)CMV感染性肝炎患兒近期預(yù)后效能良好，作為早期預(yù)測(cè)CMV感染性肝炎患兒近期預(yù)后的客觀生物標(biāo)志物具有一定價(jià)值。

綜上所述，CMV感染性肝炎患兒病毒載量與γ-GGT水平有關(guān)，CMV病毒載量、γ-GGT可影響患兒預(yù)后情況，二者聯(lián)合預(yù)測(cè)CMV感染性肝炎患兒預(yù)后效能良好。本研究不足之處在于為單中心研究，隨訪時(shí)間有限，后期希望能夠擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步佐證本研究結(jié)論。