蔡鶴云，徐彥龍

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

腱鞘囊腫是外科常見疾病，近年隨著中醫(yī)藥理念的廣泛傳播和針灸推拿技術(shù)的深入推廣，腱鞘囊腫在針灸科病種當(dāng)中所占比重越來越大，但所見基本皆是中青年患者，很少遇小兒發(fā)此病。現(xiàn)見一3歲小兒患右腕關(guān)節(jié)掌側(cè)腱鞘囊腫，選擇傳統(tǒng)揚(yáng)刺法作為治療出發(fā)點(diǎn)，為了保證治療效果、充分完成治療過程，在考慮到3歲小兒對針刺疼痛的排斥性后嘗試外用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿以減輕揚(yáng)刺對于小兒的強(qiáng)刺激，治療結(jié)束后對該例患兒的發(fā)病原因及整個治療過程進(jìn)行分析并分享，以期能在往后針刺治療該類病例方面提供新思路并得到新發(fā)展。

1 典型病例

患兒周某，男，3歲，于2020年10月就診。主訴：發(fā)現(xiàn)右腕部橈側(cè)腫物半月余?；純杭覍僭V患兒半月前右手腕關(guān)節(jié)掌側(cè)橈側(cè)皮下筋膜內(nèi)生一腫物，直徑約0.6~0.7cm，具體病因不明，家屬認(rèn)為大概率可能由患兒長期用筷時姿勢不當(dāng)所誘發(fā)，當(dāng)時家屬未予重視并自行為患兒每日按揉患處，約1周后腫物增大至直徑約1cm，遂至甘肅省第二人民醫(yī)院就診，行超聲檢查結(jié)果示：右腕部橈側(cè)皮下無回聲區(qū)，多考慮腱鞘囊腫。查后建議手術(shù)治療，患者家屬未接受。現(xiàn)來我院就診，癥見：囊腫直徑約1.2cm，圓滑隆起，質(zhì)地堅(jiān)硬，皮色不變，腕關(guān)節(jié)體位變動或外力按壓時輕度疼痛，影響手腕活動；納眠可，二便調(diào)。舌紅、苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷：筋瘤（寒氣凝滯）；西醫(yī)診斷：腱鞘囊腫。治宜疏經(jīng)通絡(luò)、散結(jié)消腫。治療方法：①局部外用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿，無菌棉球充分浸泡鹽酸達(dá)克羅寧膠漿后涂擦患處，待干后再次涂擦，共擦3次，后等待15min。②揚(yáng)刺。先將患處局部消毒，選用0.22×40mm一次性針灸針，先于囊腫中央直刺一針，深度約10~15mm，以針尖抵達(dá)囊腔底部為宜，待得氣后，再于囊腫外緣四周上下左右各斜刺一針，深度約10~15mm，針尖朝向中央，五尖合一處，不做補(bǔ)瀉手法，針刺后留針30min，出針時不按壓針孔，1次/日。針刺一次后囊壁較前變軟，囊腫有少許粘液滲出；3次后囊壁持續(xù)變軟，囊腫直徑縮小至約0.5cm；連續(xù)1周后囊壁完全變軟，囊腫基本消失，患處僅可見少許軟性皮膚隆起。2周后隨訪，原患處皮膚基本正常，原針孔處少許青黑色斑點(diǎn)消失，囊腫未復(fù)發(fā)，患兒腕關(guān)節(jié)功能活動無受限。

2 討論

2.1 關(guān)于本案病例的發(fā)病

腱鞘囊腫是指發(fā)生于關(guān)節(jié)處腱鞘內(nèi)的囊性腫物，屬于中醫(yī)的“筋瘤”、“聚筋”、“筋結(jié)”等范疇，多為慢性勞損、應(yīng)力刺激、反復(fù)持續(xù)相關(guān)動作或體位導(dǎo)致邪氣郁滯而局部氣血運(yùn)化不暢，津液積聚于骨節(jié)經(jīng)絡(luò)而發(fā)[1-2]，病位在經(jīng)筋，多辨為痰凝、血瘀、寒凝之證。腕部腱鞘囊腫在軟組織腫物中十分常見，流行病學(xué)研究顯示其發(fā)病率約占軟組織腫物的50%~70%[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的病因病機(jī)研究尚存在多種理論及假設(shè)，目前認(rèn)同較高的是由Warren提出的關(guān)節(jié)壓力三假設(shè)[4]，總言之是由急慢性關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)外相關(guān)組織及細(xì)胞發(fā)生病理性改變并最終形成囊腫。本病常好發(fā)于青壯年，尤以女性居多，且通常見于患者優(yōu)勢手。

小兒通常沒有某一關(guān)節(jié)或組織的長期反復(fù)運(yùn)動史或勞傷史，極少發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)壓力環(huán)境劇烈改變的情況，常不具備腱鞘囊腫發(fā)病的病因病機(jī)條件，因此小兒發(fā)病屬罕見病例，在臨床研究中也鮮有報道，但也有研究[5]曾指出小兒發(fā)生腱鞘囊腫可能與關(guān)節(jié)韌帶中多能分化間質(zhì)細(xì)胞增生或胚胎發(fā)育期間的滑膜細(xì)胞移位有關(guān)，可以作為參考。本例患兒的發(fā)病有因可循：其一，經(jīng)家屬述患兒約半年余前開始右手用筷至今，且使用時動作不當(dāng)，在夾取食物后進(jìn)食時腕關(guān)節(jié)經(jīng)常處于朝前過屈位，又加以反復(fù)的旋前運(yùn)動，腕關(guān)節(jié)掌側(cè)橈側(cè)端長時間受到研磨和應(yīng)力損傷，家屬并未及時糾正錯誤動作，長久往復(fù)，具備腕關(guān)節(jié)掌側(cè)發(fā)病的先決條件；其二，從小兒自身的生理特點(diǎn)出發(fā)，概因小兒屬純陽之體，吳鞠通《溫病條辨》中說小兒“稚陽未充，稚陰未長”，其臟腑、經(jīng)絡(luò)、筋骨、血脈、肌肉均柔弱不足，賴以生存的物質(zhì)結(jié)構(gòu)雖已形成，但未充實(shí)和堅(jiān)固[6]，關(guān)節(jié)經(jīng)筋發(fā)育尚稚嫩，極易受損，機(jī)體的自我保護(hù)能力和自我修復(fù)能力較差，故而一旦有有效病因作用于自身時，疾病便快速發(fā)生發(fā)展。

2.2 關(guān)于本案病例的早期治療

腱鞘囊腫病程緩慢，逐漸加重，極少發(fā)生惡性病變，但長期影響正常生活與工作，且容易復(fù)發(fā)，因此疾病發(fā)生后當(dāng)及時治療，若延誤治機(jī)，囊腫逐漸變硬變大、活動度降低，壓迫局部神經(jīng)血管，會導(dǎo)致肢體端疼痛麻木、感覺減退等癥狀；更甚者，囊壁組織可與周圍組織發(fā)生粘連，極大影響肢體關(guān)節(jié)功能活動，而幼兒更有可能發(fā)展到肢體畸形的嚴(yán)重不良情況，更當(dāng)注意早期發(fā)病后避免誤治。該患兒發(fā)病后，家屬曾每日為患兒按揉囊腫長達(dá)1周，結(jié)果出現(xiàn)了囊腫持續(xù)性快速增大的局面，概由于不當(dāng)?shù)耐饬Υ碳な龟P(guān)節(jié)內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，加重了囊腫處的組織變性及炎性水腫與滲出，使囊壁增厚，囊腔內(nèi)粘液增多。家屬早期采取的治療方向是正確的，推拿治療可以通過改善局部肌肉營養(yǎng)代謝、促進(jìn)炎癥介質(zhì)分解稀釋、促進(jìn)水腫血腫吸收等機(jī)制達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、理筋整復(fù)的基本作用，囊腫較輕者可用指揉法、推揉法等，重者可用按壓擊破法、叩擊擊破法[2]。在發(fā)病早期行按揉治療本應(yīng)可以收到一定療效，但患兒家屬缺乏正規(guī)的推拿學(xué)習(xí)經(jīng)歷，手法操作遠(yuǎn)達(dá)不到均勻、柔和、有力、滲透的要求，也就難以實(shí)現(xiàn)其治療作用，不能掌握操作要點(diǎn)、力度、持續(xù)時長等專業(yè)性較強(qiáng)的關(guān)鍵性問題而盲目自治，反而使病情趨向惡化。

經(jīng)誤治約至發(fā)病1周后，患兒先于西醫(yī)骨科就診，當(dāng)時患者家屬拒絕手術(shù)治療建議。手術(shù)治療目前在西醫(yī)治療腱鞘囊腫方面占據(jù)主流，其中彩超引導(dǎo)下的微創(chuàng)手術(shù)成為當(dāng)下熱點(diǎn)[7]，開放手術(shù)已經(jīng)逐漸不被患者和醫(yī)生所接受。手術(shù)治療的優(yōu)勢在于見效快且治療相對徹底、復(fù)發(fā)率低，但其操作時創(chuàng)傷性大、存在術(shù)中麻醉風(fēng)險可能，術(shù)后由于小兒自我防護(hù)意識不足，可能帶來術(shù)后感染、術(shù)后恢復(fù)不佳、并發(fā)相關(guān)組織后遺癥等各種問題，因此對于3歲患兒而言在非必要情況下是否該選擇手術(shù)治療確應(yīng)取舍。

2.3 關(guān)于選擇揚(yáng)刺法及其操作

揚(yáng)刺法首現(xiàn)于《靈樞·官針》：“揚(yáng)刺者，正內(nèi)一傍內(nèi)四而浮之，以治寒氣之博大者也?！敝軜涠督疳樏坊ㄔ娾n》有言[8]：“一針直入在中央，淺入而浮守四旁，揚(yáng)刺專醫(yī)寒博大，頑麻痹痛足堪當(dāng)。”可見其適用于寒氣之博大者，即長于治療多由寒氣凝滯引起的諸如局部疼痛、酸困、腫脹等以痹癥為主的疾病。患兒患處腫而不甚痛，亦未見紅熱，結(jié)合舌脈，可辨為寒氣凝滯之證，此時選擇揚(yáng)刺法，符合中醫(yī)學(xué)辨證論治的基本原則。此外，揚(yáng)刺又名陽刺，與十二刺之陰刺相對應(yīng)，還適用于病變范圍大、病變位置較淺的病證，如皮神經(jīng)炎、軟組織損傷等[9]，這也符合腱鞘囊腫的發(fā)病特點(diǎn)。

揚(yáng)刺法治療腱鞘囊腫的作用主要可以概括為：一是在患處局部阿是穴針刺，符合“腧穴所在，主治所在”的近治規(guī)律，五針同刺，可以加強(qiáng)腧穴轉(zhuǎn)運(yùn)匯聚氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用；二是從不同方位對囊腫的破壞，針刺破壞結(jié)締組織，并使黏液流出，囊壁張力減弱后囊腫逐漸變軟變??；三是與梅花針叩刺相類似，多針刺激對于病灶局部微循環(huán)的有效改善，激發(fā)細(xì)胞活性，促進(jìn)周圍組織物質(zhì)代謝和部分炎性滲出吸收，達(dá)到消除癥狀的作用；四是周圍所刺四針連點(diǎn)成面，包圍病灶，將針刺所產(chǎn)生的能量效應(yīng)集中作用于病所一處，以治療該處病痛，如此還可阻止病灶范圍持續(xù)擴(kuò)大，延緩病程發(fā)展。近現(xiàn)代著名針灸學(xué)家金安德所提出的矩陣針灸理論中就闡述過針刺包繞病損相較于普通針刺取穴而言更有臨床療效優(yōu)勢[10]。相較于手術(shù)治療之于小兒，揚(yáng)刺法具有操作簡便、廉價、創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)。

需注意在操作揚(yáng)刺時的要領(lǐng)：①首先確保針刺得氣，這是在操作多針刺法時往往容易被忽略的，得氣之后才能激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)動正氣，這是針刺取得治療效果的基礎(chǔ)。②把握好針刺的方向、角度與深度。中央一針直刺，進(jìn)針時保持針體與病變部位垂直成90°，深度以針尖抵達(dá)囊腔底部即可，不宜過深過淺，過淺一則不能完全破壞囊腫組織，二則刺激效應(yīng)不能力透病灶；過深一則恐傷及囊腫深層肌腱、血管或神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，二則可能使囊液流向深處或周圍組織而引起病變。對于揚(yáng)刺的深度問題一直以來均無定論，不同醫(yī)家在選擇時一般都是具體病癥具體應(yīng)用[11-12]。周圍四針斜刺，從囊腫范圍外緣處進(jìn)針，進(jìn)針時保持針體與病變部位約成45°，方向皆朝向中央，做到揚(yáng)而不散，雖作用于四周卻力達(dá)一處，深度參照中央所刺一針。③操作時不宜再做行針補(bǔ)瀉手法，通常補(bǔ)瀉法的應(yīng)用多是在痛證治療中[13]，且行針時刺激量大幅增加，考慮到小兒患者的接納程度，故不做。

2.4 關(guān)于選擇鹽酸達(dá)克羅寧膠漿

鹽酸達(dá)克羅寧膠漿由鹽酸達(dá)克羅寧加醫(yī)用祛泡劑、增稠劑和穩(wěn)定劑等輔料配制而成，具有優(yōu)良的局部麻醉和粘附作用[14]，作為達(dá)克羅寧的一種新型制劑，鹽酸達(dá)克羅寧膠漿麻醉效果好、安全性高、不良反應(yīng)少，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)內(nèi)鏡檢查及手術(shù)、氣管插管、支氣管鏡等領(lǐng)域當(dāng)中并取得了成效[15]。對于3歲患兒行針刺治療，尤其是刺激強(qiáng)且持久的揚(yáng)刺，困難在于如何控制患兒對于疼痛刺激的接受度，降低對針刺的抗拒性，保證足夠的療程。如果能尋求一種適合小兒患者的既簡便安全又易于接受的表面麻醉方式，便能為順利進(jìn)行治療創(chuàng)造良好的前提，基于此才有了選擇鹽酸達(dá)克羅寧膠漿的嘗試。該藥品雖然被普遍認(rèn)為是一種黏膜表面麻醉劑，但小兒表皮較正常成人皮膚薄，皮膚滲透性較成人好，故而從理論上來說能夠取得一定的表面麻醉效能。參照達(dá)克羅寧的相關(guān)研究，使用此藥后通?？稍?~5min內(nèi)起效，15min后麻醉強(qiáng)度開始下降，麻醉效果大約持續(xù)20min[16]，為了取得良好的麻醉效應(yīng)，又不失一定的針感反饋，因此在進(jìn)行本次治療時連續(xù)涂擦3次，擦后等待15min再行針刺。局部外用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿后，家屬與患兒溝通表示無明顯疼痛感，僅有少許酸脹感，在整個過程中患兒配合良好，醫(yī)患合作順利，最終治療效果極佳。

這種方法也存在局限性和不確定性，主要是對于鹽酸達(dá)克羅寧膠漿在小兒表皮的作用效應(yīng)缺乏客觀實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持，對其用法用量的選擇也缺少科學(xué)研究指標(biāo)的指導(dǎo)，能否應(yīng)用和具體如何應(yīng)用還尚未可知；其次，使用后削弱了患者對于針刺得氣感覺的反饋，使用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿作為表面麻醉劑后，在減輕針刺帶來疼痛刺激的同時，也弱化了針刺得氣后患者能得到的酸、麻、脹等針感，增加了術(shù)者對于針刺得氣判斷的難度；除此之外，在完成表面麻醉后，若當(dāng)針刺觸及血管、神經(jīng)、肌腱等重要組織時，原本可能會出現(xiàn)的劇烈疼痛感、觸電感等會在一定程度上減弱，因此可能無法判斷針刺是否傷及重要組織，增加針刺操作的風(fēng)險。因此該法能否廣泛應(yīng)用還有待商榷，但通過本次治療有望能為該類病例提供參考經(jīng)驗(yàn)和治療思路。

3 體會

腱鞘囊腫在兒科疾病中屬于罕見病種，但也不可忽略其發(fā)生的可能性，雖然理論上小兒并不具備發(fā)病條件，但有些微小的生活習(xí)慣可能成為疾病的誘因之一，當(dāng)發(fā)病后要對疾病有清楚認(rèn)識，及時選擇正確治療。中醫(yī)學(xué)治療腱鞘囊腫歷史悠久且特色鮮明，發(fā)展到如今已有針灸、針刀、推拿、中藥等多種行之有效的治療措施屢見報道，近年腱鞘囊腫的中醫(yī)治療也呈現(xiàn)出相應(yīng)趨勢：治療本病總體以外治法為主；針刺治療因其優(yōu)、簡、廉越來越占據(jù)主要地位；針刀、推拿治療過去常用，但因其創(chuàng)傷性、復(fù)發(fā)性而使用率下降；報道最少的是中藥的使用。揚(yáng)刺法作為傳統(tǒng)針灸多針刺法之一，有其經(jīng)典理論起源和歷史積淀，也有充足的現(xiàn)代研究，其在成人腱鞘囊腫的治療中常被使用，當(dāng)然同樣適用于小兒患者，通過本案的治療過程及最終結(jié)果來看，進(jìn)一步證實(shí)了傳統(tǒng)揚(yáng)刺法在治療腱鞘囊腫病時確有其獨(dú)特作用，在往后的治療中也是十分可取的。但由于揚(yáng)刺法刺激強(qiáng)烈，而小兒對疼痛刺激較成人敏感，耐受度較成人差，因此就需要有新的思路能在確保療效的前提下完成治療過程。本案在對兒童行揚(yáng)刺操作時選擇鹽酸達(dá)克羅寧膠漿作為局部麻醉劑以減輕疼痛刺激的嘗試，雖不成熟，仍有較多缺陷，但從患兒反饋和治療結(jié)果來看，還是比較成功的。期望可以有更多相關(guān)的規(guī)范化臨床試驗(yàn)研究去進(jìn)一步完善此法或能針對此類病例提供更優(yōu)質(zhì)的方式，繼續(xù)擴(kuò)大中醫(yī)藥措施在兒科疾病治療中的優(yōu)勢。