胡丹陽，葉清景

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108；2.廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361000）

呃逆，即膈肌痙攣，指膈肌受刺激后所出現(xiàn)的不自主痙攣收縮，在氣流向肺內(nèi)流動過程中聲門驟然關(guān)閉，從而引起聲帶震動發(fā)出短促響亮聲響的一種反常呼吸運動。健康人可因飲食、受涼等原因出現(xiàn)呃逆，短時間內(nèi)可自行緩解，而若發(fā)作時間持續(xù)48小時無法自止者，則稱為“頑固性呃逆”。頑固性呃逆由于其病程長久、呃聲頻繁、晝夜難休等因素常給患者的學(xué)習(xí)、工作以及生活帶來困擾，長此以往易導(dǎo)致患者緊張、焦慮甚至抑郁等不良情緒的產(chǎn)生，給個人、家庭及社會帶來不良影響。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對該病的治療主要以藥物治療為主，多采用中樞性興奮劑、肌松藥、抗精神藥物等以控制病情，緩解癥狀，但同時也存在藥物不良反應(yīng)大、易產(chǎn)生耐藥性等弊端。而針灸療法作為一種簡便安全、無副作用的傳統(tǒng)療法已被諸多研究證實在該病的治療中具有較好的臨床效果，值得臨床推廣運用[1]?，F(xiàn)總結(jié)一則穴位埋線與耳穴壓豆結(jié)合治療頑固性呃逆的臨床醫(yī)案并分析如下。

1 病例報告

患者劉某，男，70歲，主訴：反復(fù)呃逆2年，加重3月余?，F(xiàn)病史：患者素性急躁易怒。緣于2年前因家庭瑣事與家人爭吵后出現(xiàn)胃脘部脹悶不適，伴惡心欲嘔感，未重視未予診治。次日午餐進食后出現(xiàn)呃逆，呃聲響亮，持續(xù)約數(shù)分鐘后自行停止，此后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，每于煩躁或飽食后出現(xiàn)或加重，呃聲響亮，持續(xù)時間逐漸延長，每次可持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時不等，每月發(fā)作5~6次，期間多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善胃鏡示慢性胃炎，余全腹CT、消化系彩超、胸片等相關(guān)檢查未見明顯異常，予促胃動力藥、抑酸護胃、改善胃腸道功能及中藥、理療等治療后，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。3月前與家人激烈爭吵后再次出現(xiàn)呃逆，呃聲響亮，癥狀持續(xù)存在，每日僅熟睡后可停止，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予針刺治療后，癥狀好轉(zhuǎn)，發(fā)作時間較前縮短，但每日仍發(fā)作數(shù)小時，嚴重影響患者日常生活，為求進一步診治，故求診我院針灸科門診?？滔掳Y：神清，痛苦面容，呃逆發(fā)作狀態(tài)，呃聲有力，音長而頻，8~10次/分，不能自止，僅熟睡后可停止，納少寐欠安，二便尚調(diào)。查體：舌邊紅，苔薄白，舌下絡(luò)脈未見明顯迂曲，脈弦細，形體消瘦，腹平坦，觸診軟，無壓痛及反跳痛。中醫(yī)診斷：呃逆-肝氣犯胃證；西醫(yī)診斷：頑固性呃逆。治法：疏肝理氣，降逆止呃，取足厥陰、足太陰及足陽明經(jīng)穴為主。

首診（5月07日）：于治療前揣穴發(fā)現(xiàn)以雙手拇指分別按壓于患者雙側(cè)C4夾脊穴處時，患者呃逆即刻停止，放開雙手后則呃逆再發(fā)。選穴：中脘、足三里（雙）、太沖（雙）、合谷（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）、C4夾脊穴（雙）。物品準(zhǔn)備：7號注射針頭1支作埋線針、0.30mm×50mm（2寸）毫針1根作針芯、4-0可吸收外科縫線1包、7號無菌手套1副、無菌換藥包1包、碘伏、棉簽1包、小敷貼若干。操作方法：嚴格無菌操作條件下，將可吸收外科縫線剪成長為1cm若干根并浸泡于75%酒精中備用。術(shù)者消毒雙手后帶上無菌手套，囑患者先取仰臥位，上述腧穴除雙側(cè)C4夾脊穴外常規(guī)消毒，一手固定好埋線針，另一手持無菌鑷子將剪好的可吸收外科縫線裝入埋線針內(nèi)。按合谷、內(nèi)關(guān)、中脘、足三里、太沖，先對側(cè)后同側(cè)的穴位順序，以左手拇、食指固定進針部位皮膚，右手持針刺入穴內(nèi)，緩慢進針至肌層，提插得氣后，將可吸收外科縫線埋入，檢查線頭無外露后以棉簽按壓針孔，后針孔處敷以小敷貼，接著患者取坐位，雙側(cè)C4夾脊穴常規(guī)消毒后按上述操作方法進行穴位埋線。術(shù)后告知患者若好轉(zhuǎn)2周后門診復(fù)診，病情加重則及時就診，日常起居方面囑清淡飲食，忌食辛辣刺激及魚腥發(fā)物；保持針孔處干燥清潔，24小時內(nèi)針孔內(nèi)不碰水。

二診（5月21日）：患者訴呃逆發(fā)作頻次較前減少，3-4次/天，每次發(fā)作持續(xù)1-2小時，呃聲較前降低，納寐一般，二便如常，舌稍紅，苔薄白，脈弦。于上述穴位埋線基礎(chǔ)上加用耳穴壓豆治療。耳穴取穴：胃、肝、耳中、交感穴，均取雙側(cè)。操作方法：耳穴處常規(guī)消毒后，以王不留行籽貼壓于耳穴處。囑患者空閑時可以雙手擠壓刺激埋豆處，余囑托同首診。

三診（6月04日）：患者訴呃逆頻次較前明顯減少，5-6次/周，呃聲低，納寐可，二便如常，舌淡紅，苔薄白，脈弦。處方及治法、囑托同二診。

四診（6月20日）：患者未在發(fā)作呃逆，納佳寐安，二便、舌脈大致同三診?；颊邽殪柟摊熜г俅吻皝砭驮\，續(xù)前治療方案。

2 按語

該患者以“喉間呃呃連聲、無法自止”為主癥，其辨病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“呃逆”范疇。緣于素性急躁易怒，郁怒傷肝，《靈樞經(jīng)》曰：“司疏瀉者肝也”，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，氣機郁滯，橫逆犯胃，致胃失和降，胃氣上逆動膈，正如《景岳全書·呃逆》所言：“然致呃之由，總由氣逆，氣逆于下，則直沖于上”，逆氣上沖，循喉而出，故見喉間呃聲連連、無法自止；胃主受納水谷，肝氣犯胃，受納失司，且胃以和降為順，胃不和則臥不安，故見納少寐欠安；結(jié)合舌邊紅，苔薄白，脈弦細，辨屬肝胃失和證。故治以疏肝理氣，降逆止呃之法，據(jù)本患者病因病機特點穴選足厥陰肝經(jīng)穴以調(diào)暢情志，同時《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提及：“氣在于腸胃者，取之足太陰、陽明”，故加之足太陰及足陽明經(jīng)穴理氣降逆。

針灸處方中以中脘，胃之募穴，胃氣之所聚，兼八會穴之腑會，臟腑之氣結(jié)聚之處，以調(diào)節(jié)脾胃氣機之升降，脾升胃降，氣機和調(diào)，扶土抑木，疏肝和胃；足三里，屬足陽明胃經(jīng)之合穴及下合穴，“合主逆氣而泄”，“氣不下者，取之足三里”，以和胃降逆止嘔；《針灸穴名解》記載：“合谷、太沖各二穴，名為四關(guān)，以其能大開通也。”合谷穴、太沖穴分別為手陽明大腸經(jīng)及足厥陰肝經(jīng)之原穴，為臟腑原氣輸注之處，取其陽明經(jīng)多血多氣，以合谷調(diào)氣，厥陰經(jīng)多血少氣，太沖穴以和血，二穴相合，調(diào)氣和血，疏通諸經(jīng)，以啟原氣循環(huán)輸注之序；內(nèi)關(guān)，一則其屬手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，通于手少陽三焦經(jīng)，二則內(nèi)關(guān)屬八脈交會穴，通陰維脈，《循經(jīng)素穴編》指出：“內(nèi)關(guān)，……，主翻胃膈氣，……，脾胃不和，臟腑胸脅一切疾病”，以此穴疏利三焦氣機，脾胃升降得調(diào)，肝之疏泄得暢，氣順暢和，行氣寬胸，逆氣得降，呃逆得止。

《靈樞經(jīng)·經(jīng)水》曰：“審切循捫按，視其寒溫盛衰而調(diào)之，是謂因適而為之真也”指出揣穴于診治疾病過程中的重要性，尋找“針灸受病處”，因人施治，方能收獲良效，故筆者于查體時對本患進行揣穴，發(fā)現(xiàn)以雙手拇指按壓患者雙側(cè)C4夾脊穴，患者發(fā)作中的呃逆癥狀即刻停止，松開雙手則再次出現(xiàn)呃逆，所以在上述穴方基礎(chǔ)上增加雙側(cè)C4夾脊穴埋線治療。夾脊穴位于督脈及膀胱經(jīng)第一側(cè)線之間，“督脈者，起于下極之腧，并于脊里，……，入屬于腦，上巔，……”，“膀胱足太陽之脈，……，上額，交巔”，可見督脈、膀胱經(jīng)循行均到達腦部，與腦部關(guān)系密切，考慮該患者素性急躁易怒，《素問·刺法論》曰：“氣出于腦，即事先想心如日”，腦部為人神之所注，主思維、情志等活動，而夾脊穴居于督脈及膀胱經(jīng)二經(jīng)之間，可調(diào)節(jié)二經(jīng)經(jīng)氣，起到調(diào)神通腑，理氣降逆之效。同時，現(xiàn)代解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)支配膈肌運動的膈神經(jīng)主要由第4頸脊神經(jīng)的前支組成，而C4夾脊穴位置相當(dāng)于C4頸神經(jīng)根由椎間孔穿出位置，為膈神經(jīng)起始之處，刺激雙側(cè)C4夾脊穴可通過調(diào)節(jié)呃逆反射而降低膈肌興奮性，解除膈肌痙攣而止呃[2]。因揣穴時在持續(xù)穴位刺激狀態(tài)下，呃逆可停止，解除刺激，即發(fā)呃逆，故選擇穴位埋線進行治療，通過可吸收外科縫線對穴位的長久刺激，以線代針，提高腧穴的興奮性，深納而久留之，以治頑疾。

二診患者呃逆癥狀已較前緩解，但考慮患者病久邪深，病情頑固難愈，恐難速效，遂于原方鞏固療效的同時加以耳穴壓豆發(fā)揮協(xié)同增效之功，因耳廓分布著包括迷走神經(jīng)在內(nèi)的諸多神經(jīng)，通過王不留行籽耳穴壓豆對耳-迷走神經(jīng)進行長久而和緩的持續(xù)刺激可有效降低迷走神經(jīng)張力，起到緩解膈肌痙攣之效，且“耳為宗脈之所聚也”，刺激耳廓特定穴區(qū)耳穴以調(diào)治臟腑，穴選肝穴以疏郁緩急、理氣降逆；胃穴和胃行氣，解痙止呃；耳中穴相當(dāng)于膈肌反應(yīng)點，主治膈肌痙攣，以此穴解痙利膈，降逆止呃；交感穴調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，對內(nèi)臟平滑肌具有解痙陣痛之效，以此穴調(diào)胃降逆，利膈止呃。

三診畢，患者已未再發(fā)呃逆，遂守方同前，以趁勝追擊，鞏固療效。概診察疾病之要，初朔本求源，收效亦勿忘多處求索，以冀由治病、防變方面多處著手，將病痛團團圍剿，收獲良效！

3 總結(jié)

呃逆為膈肌異常不自主收縮而引起的以喉間呃聲連連，無法自止為主要表現(xiàn)的一種病證，而其中發(fā)作頻繁或持續(xù)48小時以上者，稱頑固性呃逆。目前該病據(jù)病因可主要分為功能性和器質(zhì)性兩大類，其中功能性呃逆主要包括進食過飽、吞咽氣體所致的胃擴張，癔癥性呃逆及原發(fā)性呃逆等；器質(zhì)性呃逆則與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、胃腸道病變、腫瘤、藥物副作用、電解質(zhì)紊亂等因素相關(guān)。該病的發(fā)病機制現(xiàn)尚未完全明確，較為公認的發(fā)病機制認為機體受刺激后，興奮迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)及交感神經(jīng)纖維，將刺激信號傳遞至包括C3-C5脊髓、延髓呼吸中樞附近、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及下丘腦在內(nèi)的呃逆反射中樞，由中樞發(fā)出信號經(jīng)由傳出神經(jīng)膈神經(jīng)到達膈肌，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)膈肌發(fā)生痙攣性收縮，于吸氣時聲門驟然關(guān)閉從而發(fā)出短促響亮聲響[3]。西醫(yī)學(xué)中針對該病的治療可分為藥物治療和非藥物治療，藥物治療據(jù)病因不同主要包括肌松藥、抗精神病藥、抗抑郁藥物、促胃動力藥、止吐藥等，大多可作用于呃逆反射過程從而抑制呃逆反射而達到緩解膈肌痙攣以止呃之效，但因其大多對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用，存在著不良反應(yīng)大、副作用明顯及藥物依賴性等不足；非藥物治療主要包括物理療法及手術(shù)治療，物理療法對于頑固性呃逆常難達滿意療效，而手術(shù)療法因具有風(fēng)險性亦在臨床推廣中受限[4]。

在祖國醫(yī)學(xué)中，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱該病為“噦”，提出“胃為氣逆，為噦”，首次指明呃逆的病機主要為胃失和降、胃氣上逆。該病的病因病機為飲食不節(jié)、情志失調(diào)、正虛氣弱等因素致胃失和降，胃氣上逆動膈而發(fā)，病位在膈，與胃、肝、肺、腎相關(guān)。肺居膈上，主肅降，胃處膈下，承肺降之氣，以降為順，而胃受邪侵襲，上逆犯肺或肺失宣肅，閉邪于肺，均可致肺還邪于胃，胃氣上逆動膈，發(fā)為呃逆；肝主疏泄，調(diào)暢氣機，若郁怒傷肝，氣機不暢，肝氣橫逆犯胃，胃氣上逆出喉，故見呃逆；腎主納氣，病及腎者，致腎失納攝，逆氣上沖，挾胃氣上乘犯膈，循喉而出，則喉間呃呃連聲[5]。

目前祖國醫(yī)學(xué)針對該病的治療方法包括中藥、針刺、艾灸、穴位埋線、耳穴壓豆及中醫(yī)綜合療法等，這些療法亦已被諸多研究及臨床實踐證明在該病治療中存在優(yōu)勢[6,7]。其中穴位埋線療法是基于傳統(tǒng)中醫(yī)針灸理論，應(yīng)用特制針頭，將醫(yī)用可吸收蛋白線埋入特定的穴位中，通過其對穴位的刺激而產(chǎn)生針刺、留針及埋針效應(yīng)從而達到防病治病、強身健體作用的一種治療方法，已被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實通過可吸收外科縫線在穴位內(nèi)所產(chǎn)生的分解、液化、吸收等反應(yīng)可調(diào)節(jié)神經(jīng)反射而在該病的治療中起效，其因操作簡單、埋線時間短、兼具即時效應(yīng)與持續(xù)效應(yīng)等優(yōu)點在諸多慢性頑固性疾病的治療中具有獨特優(yōu)勢[8]。而耳穴則是基于耳全息學(xué)說表明耳廓每一特定區(qū)域?qū)?yīng)著人體全身各臟腑器官，是各臟腑器官的信息反應(yīng)區(qū)，因此刺激耳廓特定部位可以反過來調(diào)整內(nèi)在臟腑的功能，此外隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的的發(fā)展，已表明耳廓上存在著豐富的迷走神經(jīng)分布，刺激耳廓上的迷走神經(jīng)分布區(qū)可起到調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)張力，從而抑制呃逆的作用。所以以穴位埋線“以線代針，長久留針”之法對腧穴進行長期持續(xù)刺激，意在消該患發(fā)作之甚及除頑邪久踞之根，同時顧及該患發(fā)作病程日久，病勢纏綿反復(fù)，久病耗傷，臟腑易傷，故以耳穴埋豆之溫和持續(xù)刺激以調(diào)整臟腑內(nèi)在功能，使肝氣調(diào)暢，胃氣和降，從而鞏固降逆止呃之效。

因本研究僅為臨床個案，代表性較弱，今后需要更大樣本，更多中心以及更高質(zhì)量的相關(guān)臨床對照試驗來加以驗證及探索，為該方法治療頑固性呃逆提供更科學(xué)、客觀、有效的證據(jù)，進而更好的受益于廣大患者。