劉雪梅，王 勝

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule,PN）是指肺部影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[1]。近年伴隨影像技術(shù)和CT檢查手段的進(jìn)步，X線胸片已成為常規(guī)影像學(xué)檢查方法之一，因此肺結(jié)節(jié)的檢出率有了顯著提高。結(jié)節(jié)要區(qū)分良、惡性，惡性者通常稱為肺癌，研究數(shù)據(jù)表明其病死率最高[2]。因此，肺結(jié)節(jié)的普查及其良、惡性的正確辨別診治是預(yù)防和治療肺癌的關(guān)鍵?！斗谓Y(jié)節(jié)診治中國專家共識》依據(jù)肺結(jié)節(jié)直徑的大小來進(jìn)行分級隨訪[3]：直徑≤4mm者，選擇性影像隨訪；直徑大小在4~6mm者，12個月影像隨訪；直徑大小在6~8mm者，6、12、18~24個月影像隨訪。臨床上對其無特殊的治療方案，基本上是依據(jù)影像中結(jié)節(jié)的直徑、密度等因素采取不同的治療方法，如定期隨訪或手術(shù)切除等。但患者在定期隨訪過程中無疑會增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力，因此患者開始尋求中醫(yī)的幫助，中醫(yī)學(xué)者也一直潛心研究肺結(jié)節(jié)的治療，從辨證論治及整體觀念出發(fā)，根據(jù)患者的具體癥候和舌脈象進(jìn)行辨證論治。

王勝教授是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、研究生導(dǎo)師，從事呼吸系統(tǒng)疾病臨床工作20余年，擅長中西醫(yī)結(jié)合一體化診治肺結(jié)節(jié)。筆者有幸跟師臨床學(xué)習(xí)二年，跟診期間收益匪淺，現(xiàn)將吾師臨證經(jīng)驗(yàn)詳述如下。

1 中醫(yī)病名

《難經(jīng)·五十六難》曰：“肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯，久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺壅。”正式提出“肺積”之病名。宋代《圣濟(jì)總錄》云：“肺積息賁氣脹滿，咳嗽涕唾膿血?！笨梢姺畏e的主要癥狀為脅下滿、喘咳、氣脹滿、咳嗽、咳膿血，與肺癌的癥狀相似，劉嘉湘教授認(rèn)為肺癌的中醫(yī)病名可歸屬于肺積[4]。中醫(yī)古籍中并無對肺結(jié)節(jié)病名的詳細(xì)記載，主要根據(jù)疾病的病因、病位、癥候等來命名，多數(shù)按照患者的臨床癥候來命名。參照當(dāng)代醫(yī)學(xué)對肺結(jié)節(jié)的探究，以及研究表明肺癌的征兆主要是惡性肺結(jié)節(jié)，依據(jù)肺癌的病位在肺，病機(jī)為邪聚于胸中，因此可以把有形之邪積聚于胸中作為肺結(jié)節(jié)的病機(jī)。清代《雜病源流犀燭》曰：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊。”《素問?奇病論》曰：“病脅下滿氣逆，二三歲不已，是為何病……名曰息積?！币罁?jù)中醫(yī)古文對肺積的論述，亦可認(rèn)為本病歸于中醫(yī)“積聚”范疇。

2 病因病機(jī)

2.1 外邪襲肺，痰瘀內(nèi)阻

許多中醫(yī)學(xué)家對于肺結(jié)節(jié)病因的認(rèn)識略有不同，李素云[5]認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的主要病機(jī)為痰瘀互結(jié)，阻塞肺絡(luò)；劉羿彤等[6]指出痰濕、痰熱、痰瘀結(jié)合于肺臟，最終形成肺結(jié)節(jié)；崔晉偉等[7]指出痰瘀互結(jié)是肺結(jié)節(jié)的主要病因。依據(jù)各醫(yī)家對肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識，肺結(jié)節(jié)的主要病因病機(jī)可以概括為痰瘀痹阻肺絡(luò)。根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，痰是由于體內(nèi)津液代謝、輸布障礙，津液停聚而成，外感六淫之邪易致痰生。而肺結(jié)節(jié)的病位在肺，肺主氣，司呼吸，調(diào)節(jié)全身的氣機(jī)；肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，調(diào)節(jié)體內(nèi)水液的輸布、運(yùn)行和排泄；肺為相傅之官，朝百脈，主治節(jié)，助心行血。肺臟功能的失調(diào)則會影響氣血津液的運(yùn)行，外邪襲肺，肺氣不暢，津液運(yùn)行障礙，則化生痰濕。而痰邪重濁粘滯，致病廣泛且變化多端，易于阻滯氣機(jī)，阻礙血行，血液運(yùn)行失常，則久之成瘀。朱震亨《丹溪心法》謂：“百病皆由痰而生，凡人身上、中、下有塊者，多是痰?！碧叼鼋唤Y(jié)，停滯肺臟而發(fā)為結(jié)節(jié)。

2.2 臟腑虛弱，正氣不足

人體正氣具有抵抗外來之邪侵入機(jī)體和保護(hù)機(jī)能的作用，是抵御疾病發(fā)生發(fā)展的根本。《素問》載“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”。先天稟賦不足導(dǎo)致肺臟虛損，肺氣不足，脾主運(yùn)化，若脾失運(yùn)化，水谷不能轉(zhuǎn)化為精微和津液上輸至肺，肺氣虧虛，宣發(fā)肅降失調(diào)，痰濕聚集肺臟而發(fā)為結(jié)節(jié)。同時，脾化生氣血，為后天之本，腎為先天之本，貯存精氣，脾腎充足，氣血旺盛，臟腑形體、四肢百骸得養(yǎng)，而正氣充盛，抗病能力強(qiáng)，能夠抵御外邪入侵。若脾腎虧虛，御邪無力，則易發(fā)病。金代張元素《活法機(jī)要》曰：“壯人無積，虛人則有之，脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積?！闭f明脾胃虧虛，御邪無力，邪襲肺絡(luò)，久而成積。另外陸王娟[8]關(guān)于肺結(jié)節(jié)中醫(yī)體質(zhì)分布特點(diǎn)調(diào)查研究顯示，肺結(jié)節(jié)的易感體質(zhì)多為陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)，說明肺結(jié)節(jié)的發(fā)生與肺氣虧虛有關(guān)。

3 用藥經(jīng)驗(yàn)

王勝教授認(rèn)為肺部結(jié)節(jié)的病因病機(jī)可以概括為痰瘀凝結(jié)、臟腑虛損，治宜以豁痰化瘀、軟堅散結(jié)為主，同時補(bǔ)脾益肺。

3.1 化痰祛瘀，消癥散結(jié)

王師主張肺部結(jié)節(jié)的診治不應(yīng)太過緊迫，應(yīng)逐步、分階段治療，正確處置攻補(bǔ)關(guān)系。若患者的辨證屬于痰氣凝結(jié)、血瘀阻滯肺絡(luò)，同時其素體不虛，此時應(yīng)先化痰祛瘀、消癥散結(jié)。王師慣用豁痰散瘀中藥有半夏、浙貝母、瓜蔞、膽南星、桔梗，旋覆花，隨證加減。半夏長于化痰，兼能散結(jié)消癥；浙貝母歸肺經(jīng)，清解熱毒，化痰散結(jié)消癰；對于痰熱阻肺、肺氣不宣者，王師喜用瓜蔞配伍旋覆花，不僅可以清化熱痰，且能開宣肺氣，使痰濁下行而奏解毒散結(jié)之功；膽南星清熱化痰；桔梗性散上行，專入肺經(jīng)，可以載藥上行至肺部，化解肺部之痰；鱉甲、生牡蠣、山慈菇、夏枯草軟堅散結(jié)消癥。此外，痰濕瘀滯的關(guān)鍵是由于氣血津液凝滯而致氣機(jī)不暢，氣機(jī)通暢則津液正常運(yùn)行，津液正常運(yùn)行則痰濕不生，故調(diào)暢氣機(jī)在治痰瘀時不可忽視。王師習(xí)用桔梗宣肺氣，并配伍枳殼降肺氣，宣降有度，則氣機(jī)順暢，合郁金可疏肝解郁。

3.2 補(bǔ)氣養(yǎng)血，扶正固本

王師認(rèn)為肺部結(jié)節(jié)的本虛在肺，但亦不可忽視重視補(bǔ)益脾腎二臟。針對肺脾氣虛的肺部結(jié)節(jié)患者，選用黨參、黃芪，專于補(bǔ)肺脾之氣。若患者辨證為肺陰虧虛之證，在化痰祛瘀的同時應(yīng)重視補(bǔ)肺陰，攻補(bǔ)兼施。北沙參、麥冬、百合養(yǎng)陰潤肺；玄參不僅可以滋肺陰，且具有軟堅散結(jié)之功；對于肺腎氣虛者，在補(bǔ)肺氣的基礎(chǔ)上加用攝納腎氣的中藥，如山藥，既補(bǔ)肺脾腎之氣，又補(bǔ)肺脾腎之陰，上中下三臟皆補(bǔ)；五味子歸肺、心、腎三經(jīng)，斂肺止咳，補(bǔ)腎澀精，為肺腎兩虛咳喘肺結(jié)節(jié)患者的常用藥。此外，肺虛濕盛痰多之人，可予以白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾滲濕。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 病案一

劉某，女，39歲，2020年3月2日初診。主訴：間斷咳嗽2年，加重10天?，F(xiàn)病史：患者訴2年前感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，色白質(zhì)希，易咳出，喜嘆息，易焦慮，胸部CT見右肺下葉散在實(shí)性小結(jié)節(jié)，直徑約4mm，密度較低，10天前患者咳嗽、咳痰加重，遂至我科門診就診。現(xiàn)癥見：咳嗽，咳白痰，痰多，較難咳出，口苦，乳房脹痛，納寐差，二便尚可；舌暗、苔紅，脈弦滑。既往史：乳腺結(jié)節(jié)病史4年。西醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：咳嗽（痰瘀互結(jié)證）。治則：理氣疏肝，滌痰祛瘀。處方：浙貝母10g、法半夏9g、枇杷葉10g、黃芩10g、山慈菇10g、生牡蠣15g、鱉甲15g、夏枯草10g、桔梗10g、香附15g、酸棗仁10g、枳殼10g、玄參15g、炙甘草6g，14劑，水煎服，早晚溫服。3月15日二診：患者服藥后咳嗽、咳痰稍有減輕，二便調(diào)，納寐可。上方去枇杷葉、酸棗仁，加黨參10g，繼服14劑。3月30日三診：患者咳嗽明顯減輕，偶有咳痰，口不苦，情緒穩(wěn)定，上方基礎(chǔ)上去黃芩、香附，繼服21劑。4月23日四診：患者一般情況可，無上述不適癥狀。上方基礎(chǔ)上去枳殼、黨參，將鱉甲加到30g，繼服21劑。5月30日五診，患者復(fù)查胸部CT結(jié)節(jié)消失。囑咐患者漸停中藥，定期隨訪，鞏固療效。

按：該患者為中年女性，有乳腺結(jié)節(jié)病史4年，此次就診檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳白痰，量多，較難咳出，口苦，結(jié)合患者舌脈，可以考慮病機(jī)多為痰瘀凝結(jié)，痹阻肺絡(luò)。結(jié)合肺部結(jié)節(jié)的主要致病特點(diǎn)為“痰”、“瘀”，在治療上應(yīng)化痰祛瘀、軟堅散結(jié)。方中浙貝母、枇杷葉清熱化痰，半夏不僅能豁痰又可解毒散結(jié)，黃芩清解肺熱之毒，山慈菇、生牡蠣、鱉甲、夏枯草解毒散結(jié)，患者平素喜嘆息、易焦慮、寐差，治療上要理氣疏肝，養(yǎng)心安神；酸棗仁養(yǎng)心安神，桔梗開宣肺氣，枳殼降肺氣，兩藥合用，調(diào)暢氣機(jī)；香附、郁金疏肝解郁，加用玄參滋補(bǔ)肺陰，軟堅散結(jié)。二診患者咳嗽、咳痰稍有減輕，納寐可，原方基礎(chǔ)上去枇杷葉、酸棗仁，針對咳嗽日久、肺脾氣虛加黨參補(bǔ)益肺脾之氣；三診患者咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，偶有咳痰，口不苦，情緒穩(wěn)定，上方基礎(chǔ)上去黃芩、香附；四診患者一般情況可，應(yīng)加大軟堅散結(jié)之力，上方基礎(chǔ)上去枳殼、黨參，將鱉甲加量至30g。五診患者復(fù)查胸部CT，肺部結(jié)節(jié)消失，患者應(yīng)定期隨訪，平素注重情緒、飲食并加強(qiáng)體育鍛煉。

4.2 病案二

朱某，男，55歲，2020年11月11日初診。主訴：外院檢查發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)1年余。現(xiàn)病史：患者1年前在外院檢查發(fā)現(xiàn)右肺上葉小結(jié)節(jié)影，直徑約5mm?；颊唛g斷咳嗽1年余，未予以重視，現(xiàn)咳嗽加重，遂至我科就診?，F(xiàn)癥見：咳嗽，咳清稀痰，氣短，少氣懶言，食欲不振，舌淡，苔薄白，脈弱。既往有吸煙、飲酒史。西醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：咳嗽（肺脾氣虛，痰濕阻肺），治則：補(bǔ)脾益肺，化痰行瘀。處方：黃芪30g、黨參10g、白術(shù)10g、茯苓10g、浙貝母10g、瓜蔞10g、薏苡仁15g、皂角刺10g、枇杷葉10g、炙甘草6g，7劑，水煎服，早晚溫服。11月21日二診，上述癥狀較前有所緩解，時有口苦，原方基礎(chǔ)上加用法半夏、黃芩各10g，繼服14劑。12月5日三診：患者無咳嗽、無咳痰，偶有乏力，口不苦，食欲尚可，舌淡，苔薄白，脈沉。二診方去法半夏、黃芩，加夏枯草、山慈菇各10g，繼服14劑。12月18日四診：患者癥狀基本消失，納寐可，二便調(diào)；舌淡，苔薄白，脈平和。三診方去枇杷葉、黨參，將黃芪改為10g，加鱉甲、生牡蠣各10g，繼續(xù)增大軟堅散結(jié)之力，繼服30劑?；颊呃^服4個月，隨癥加減，無特殊不適。并囑患者戒煙戒酒，加強(qiáng)體育鍛煉，調(diào)暢心情。5月15日隨訪，復(fù)查胸部CT示：與舊片對比，右肺上葉小結(jié)節(jié)直徑縮小至3mm。

按：該患者體檢時發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，初診時患者咳嗽、咳清稀痰，氣短，少氣懶言，結(jié)合舌脈，辨病為咳嗽，辨證為肺脾氣虛、痰濕阻肺證。王教授認(rèn)為該患者咳嗽日久必肺脾氣虛，脾失運(yùn)化，聚濕成痰，痰瘀痹阻于肺部而發(fā)為結(jié)節(jié)。初診時患者咳嗽咳痰，用枇杷葉清肺止咳；浙貝母、瓜蔞、薏苡仁止咳化痰兼散結(jié)消癥；患者氣短，少氣懶言，用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣；皂角刺散結(jié)化瘀，炙甘草調(diào)和諸藥。二診時患者仍有咳嗽咳痰，偶有口苦，故加大清熱化痰之功，上方基礎(chǔ)上加法半夏、黃芩清肺化痰，辛散降逆。三診時患者咳嗽咳痰基本消失，口不苦，故去法半夏、黃芩，加夏枯草、山慈菇，以此加大軟堅散結(jié)之力。四診時患者無咳嗽咳痰，無乏力，去枇杷葉、黨參，將黃芪改為10g，加鱉甲、生牡蠣，循序漸進(jìn)，加強(qiáng)功效。五診時復(fù)查胸部CT，右肺上葉結(jié)節(jié)直徑縮小至3mm，療效顯著，但仍有肺部小結(jié)節(jié)，囑患者繼服原方鞏固療效，同時戒煙戒酒，加強(qiáng)體育鍛煉。

5 體會

肺結(jié)節(jié)在臨床上并不少見，其診斷和鑒別是一個非常重要的問題。由于肺內(nèi)可能存在微小病變和腫瘤樣改變，這些均可能導(dǎo)致肺癌的發(fā)生。西醫(yī)對于其診治只有隨訪和手術(shù)切除，但這種治療方式會增加患者的經(jīng)濟(jì)壓力。而中醫(yī)藥在肺結(jié)節(jié)的治療方面有其獨(dú)特的見解。王師強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)辨證論治在肺結(jié)節(jié)診治過程中的重要性，且依據(jù)患者的具體癥狀對其病因病機(jī)進(jìn)行辨證，從而選用不同的方藥進(jìn)行診治。王師在診療肺結(jié)節(jié)方面取得了顯著療效，作為新一代的中醫(yī)學(xué)者，要繼往開來，在臨床實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，從而提升肺結(jié)節(jié)的治愈率。