蔣娜娜，張和俊

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院，安徽 六安 237006）

人乳頭瘤病毒感染能夠引起子宮頸上皮內(nèi)病變及子宮頸癌的發(fā)生，大量研究表明高危型HPV的持續(xù)性感染是導(dǎo)致子宮頸癌發(fā)生的根本原因[1]，屬于中醫(yī)中的“帶下病”。在臨床上，西醫(yī)通常采用抗HPV藥物如重組干擾素及抗HPV蛋白敷料外用抗病毒治療，以及物理治療如微波、電凝、激光等破壞宮頸局部病變組織和手術(shù)如LEEP、CKC切除病灶等。雖然各種治療方式日趨成熟，但目前尚無療效確切治療HPV持續(xù)性感染的藥物，且在治療后仍存在復(fù)發(fā)和持續(xù)性感染可能。吾師張和俊，碩士生導(dǎo)師，從事婦產(chǎn)科工作30年余，治學(xué)認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)，融貫古今，擅用中西醫(yī)結(jié)合常規(guī)診療手段治療子宮肌瘤、盆腔炎、婦科腫瘤、HPV感染等婦科病。張師辨治人乳頭病毒感染經(jīng)驗(yàn)頗豐，筆者有幸悉聽教誨，臨床跟師學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)，張師在治療HPV感染時善發(fā)揮中西醫(yī)綜合優(yōu)勢，運(yùn)用病癥結(jié)合及既病防復(fù)的中醫(yī)思想理論，以健脾固帶湯為底方，隨癥加減，聯(lián)合保婦康栓、陰道用乳酸桿菌從整體出發(fā)，內(nèi)外結(jié)合，調(diào)整機(jī)體整體狀態(tài)。通過健脾扶正，增強(qiáng)患者自身的免疫力，促進(jìn)機(jī)體清除HPV，頗有效果?，F(xiàn)在藥理研究發(fā)現(xiàn)中藥中含有抗病毒、抗腫瘤以及提高人體免疫的成分，為中醫(yī)藥治療HPV提供了科學(xué)依據(jù)，也為臨床防治子宮頸癌提供新的思路及研究方向?，F(xiàn)將其臨床診治經(jīng)驗(yàn)與特色介紹如下：

1 病因病機(jī)

古籍上并無HPV感染的病名記載，中醫(yī)根據(jù)其感染的臨床表現(xiàn)及病機(jī)將其歸屬于“帶下病”的范疇。歷代醫(yī)家對帶下病病因病機(jī)的見解各有不同，《素問·骨空論》“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下集聚?！碧岢霭l(fā)病與任脈密切相關(guān)。《諸病源候論》“勞傷過度，損動經(jīng)血，故風(fēng)邪乘虛而入于胞中，損沖任之經(jīng)”指出病因?yàn)槠咔榱鶆趥?，病機(jī)上強(qiáng)調(diào)沖任經(jīng)絡(luò)虧虛致病?！肚Ы鹨健诽岢觥皫挛遒S”的感念，既熱病、寒熱不調(diào)、不節(jié)房事、經(jīng)期勞傷、產(chǎn)后失養(yǎng)五種病因而致的帶下病屬內(nèi)實(shí)外虛。到金元時期，以金元四大家為首的醫(yī)家，在治療帶下病的理論上均有突破，劉完素提出“六氣皆從火化”觀點(diǎn)，認(rèn)為“濕病本不自生，因于大熱怫郁，水液不能宣通，即停滯而為水濕”主張濕熱論。李杲對帶下病的診療以脾胃立論，認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。朱丹溪主張“諸病多因痰而生”，《丹溪心法·帶下》言“漏與帶，俱是胃中痰積流下，滲入膀胱”突出了在帶下病中濕痰的重要作用。明代薛已在《女科撮要》言“或因六淫七情，或因醉飽房勞，或因膏粱濃味，或服燥劑所致，脾胃虧損，陽氣下陷”首次提出飲食藥傷，致脾胃虧虛，陽氣下陷。清·傅山主張從濕辯證，《傅青主女科》首篇即提出綱領(lǐng)性論述，“夫帶下具是濕癥”認(rèn)為濕邪是帶下病根本病機(jī)。雖然歷代醫(yī)家對帶下病病因病機(jī)的論述不一，但多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為濕邪是主要病因。

現(xiàn)代醫(yī)家通過帶下量多量少、顏色異常，質(zhì)地氣味改變及其伴隨癥狀將其分為脾虛證、腎陽虛證、陰虛夾濕熱證、濕熱下注證、濕毒蘊(yùn)結(jié)證，但不同的醫(yī)家對其病機(jī)認(rèn)識的側(cè)重點(diǎn)不同。張師在臨床中發(fā)現(xiàn)，對于HPV感染的患者，加以培補(bǔ)正氣之品可以獲得較好的療效。《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”，言明“虛”是引起疾病發(fā)生的重要因素，HPV持續(xù)性感染的發(fā)生亦不例外。因此，張師認(rèn)為HPV感染性疾病多因機(jī)體脾氣虧虛，邪毒乘虛而入，直中胞門，邪正相爭于胞門，脾虛是其主要病機(jī)，在治療時注重健脾扶正。

2 張和俊治療人乳頭病毒感染臨床經(jīng)驗(yàn)

2.1 重在健脾扶正，增強(qiáng)機(jī)體免疫力

帶下病一般以濕邪為主要病因，濕在下焦，易襲下位，濕熱互結(jié)，日久蘊(yùn)毒為病，治療多以祛濕止帶為主[2]。祛邪雖不可輕視，但宮頸HPV持續(xù)性感染的患者正邪相搏已久，正氣虛損此時益氣扶正占有至關(guān)重要的地位,以防祛邪進(jìn)一步傷正[3]。健脾扶正法就是針對患者的脾氣虧虛予以扶助正氣而改善其“虛證”的狀態(tài)，從而達(dá)到提高人體免疫力，增強(qiáng)自身抗病能力。扶正理論可追溯到《皇帝內(nèi)經(jīng)》，其云“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，言明正氣在抵御外邪中的重要性[4]?！督?jīng)歷雜論》中言“善治邪者，必先養(yǎng)正”指出任何治療措施都要以不傷正為原則。

張師認(rèn)為扶正宜以健脾為主，治病尤其強(qiáng)調(diào)脾胃的重要性，所謂“理脾則百病不生”，脾胃居中，溝通上下，為全身氣機(jī)升降之樞紐，如《素問·六微旨大論》言：“上下之位,氣交之中，人之居也”。氣的升降都依賴于脾氣轉(zhuǎn)運(yùn)，脾氣健則清者上升，濁者下降，方能燥濕相濟(jì)。脾為氣血生化之源，化生并轉(zhuǎn)輸精微、氣、血，上輸心肺，由心肺輸布全身，濡養(yǎng)五臟六腑，改善整體功能，提高機(jī)體免疫系統(tǒng)能力，使抗病毒能力增強(qiáng)。《傅青主女科》云：“夫帶下俱是濕證，……因帶脈不能約束，而有此病，故以名之，蓋帶脈通于任督，任督病而帶脈始病……加以脾氣之虛……安得不成帶下之病哉？”“凡帶癥多系脾濕”明確提出脾氣虛弱的帶下病病機(jī)，脾虛是濕濁內(nèi)停的病理基礎(chǔ)[5]。健運(yùn)脾胃，既要健脾氣，增強(qiáng)機(jī)體抵御外邪侵犯的能力，還要恢復(fù)脾胃升降之功，以絕生濕之源。

2.2 選方用藥

張師臨床擅用經(jīng)驗(yàn)方健脾固帶湯治療脾虛型HPV持續(xù)性感染，每獲良效。健脾固帶湯由生黃芪、炒白術(shù)、炒山藥、芡實(shí)、茯苓、蒼術(shù)、炒薏苡仁、炒白芍、炙鱉甲、牛膝、生甘草組成。諸藥合用，共奏益氣健脾、利濕止帶之效。方中生黃芪、炒山藥、炒白術(shù)共為君藥

以健脾益氣，臣以茯苓、蒼術(shù)、芡實(shí)等健脾祛濕止帶之品，扶正兼顧祛濕邪。再佐以柔肝理脾之白芍、健脾利濕之炒薏苡仁，肝脾同治，肝氣條暢則脾氣健固。祛濕藥物主要為蒼術(shù)、茯苓芡實(shí)三味，雖白術(shù)、薏苡仁也有燥濕之功，但主要作用為補(bǔ)益脾氣，既“治病者，必求其本”“清其流著，必潔其源”之意。若脾虛濕蘊(yùn)化熱，加金銀花、玄參、黃柏等清熱利濕；若患者精神壓力過大，過度焦慮，氣機(jī)不暢，肝氣郁結(jié)可酌情添加柴胡、玫瑰花疏肝解郁。從整體觀念出發(fā)，病癥結(jié)合，標(biāo)本兼顧，用中醫(yī)藥治療HPV持續(xù)性感染有其獨(dú)特優(yōu)勢，臨床效果顯著。

2.3 聯(lián)合保婦康栓、陰道用乳酸桿菌

中醫(yī)婦科使用外治法的歷史悠久，針對帶下病濕毒蘊(yùn)結(jié)于胞門的特點(diǎn)，外治法使藥效作用于局部，透過陰道黏膜，將藥物吸收作用于局部組織，通過加強(qiáng)局部清熱解毒之功，達(dá)到扶正驅(qū)邪、祛腐生新的作用。保婦康栓是主要有效成分為莪術(shù)油和冰片的純中藥栓劑，具有抗菌、抗腫瘤、抗病毒的作用[6]。該藥可增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，促進(jìn)吞噬細(xì)胞吞噬病原體，減少炎癥反應(yīng)對機(jī)體的損害，同時加快因炎癥損傷的組織修復(fù)[7]。有研究表明[8]，保婦康栓可有效清除HPV，使HPV感染轉(zhuǎn)陰率提高，具有一定的臨床效果。乳酸桿菌是女性陰道中的優(yōu)勢菌群，其代謝產(chǎn)物具有維持陰道微生態(tài)平衡的作用，近年來臨床對于HPV感染患者陰道微生態(tài)失衡的研究不斷深入，許多專家指出通過外用陰道用乳酸桿菌增加陰道有益菌群后HPV感染的治療效果得到提升[9]。外用乳酸桿菌制劑可充分補(bǔ)充患者陰道的乳桿菌活菌數(shù),增加陰道內(nèi)的有益菌群?？梢杂行Ц纳脐幍繮H，調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)，促進(jìn)陰道粘膜的自我修復(fù)。二者聯(lián)合用于高危型HPV持續(xù)性感染的患者可使機(jī)體病理損傷的修復(fù)過程縮短、減少HPV轉(zhuǎn)陰所需時間，提高臨床療效。

3 病案舉隅

患者，女，徐某，48歲。2021年6月15日初診。主訴“HPV56持續(xù)性感染1年余”?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，5/30，量中。已婚已育，1-0-0-1，順產(chǎn)。LMP：6月9日。2020年2月份，患者因同房出血至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以宮頸防癌篩查TCT示子宮頸高級別上皮內(nèi)病變（HSIL），HPV56（+）遂行LEEP術(shù)。術(shù)后病理示：子宮頸高級別上皮內(nèi)病變，切緣陰性。患者術(shù)后1個月復(fù)查，創(chuàng)面愈合情況良好。6個月HPV檢測示56（+）TCT示子宮頸低級別上皮內(nèi)病變。后就診多家醫(yī)院，期間患者間斷使用重組人干擾素和保婦康栓，2021年2月患者再次復(fù)查HPV示56（+）。現(xiàn)來張師門診就診，張師囑患者行陰道鏡活檢，病理結(jié)果示低級別上皮內(nèi)病變（LSIL）?，F(xiàn)患者帶下量多，色白質(zhì)稍稠，無異味，無陰癢，面色萎黃，偶有乏力少氣懶言，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)緩。張師結(jié)合患者的病史，癥狀體征、輔檢結(jié)果西醫(yī)診斷該患者為高危型HPV持續(xù)性感染，中醫(yī)為帶下病，證屬脾虛證。治宜健脾益氣、利濕止帶，方擬健脾固帶湯加減方。處方：生黃芪18g、炒白術(shù)12g、炒山藥12g、芡實(shí)15g、茯苓9g、蒼術(shù)9g、炒薏苡仁30g、炒白芍9g、炙鱉甲6g、牛膝9g、生甘草6g組成。每日一劑，共20劑，經(jīng)期停服，月經(jīng)結(jié)束3-5天后繼續(xù)服用。外用藥：保婦康栓，每晚陰道塞藥，每次2粒。陰道用乳酸桿菌膠囊，早上使用，2天一次，一次1粒，經(jīng)期暫停，20天一個療程。并囑患者避孕套避孕，勞逸結(jié)合，適當(dāng)運(yùn)動、增強(qiáng)體質(zhì)。

2021年7月13日二診：患者訴，服藥后帶下量較前減少，無異味，色黃白，質(zhì)黏稠，偶有外陰瘙癢不適，無明顯乏力不適，面黃虛浮，納差，眠可，二便常，1次/日，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。調(diào)整處方：在首方的基礎(chǔ)上加金銀花12g、玄參9g、黃柏12g等清熱利濕。

2021年8月17日三診：患者訴服藥后，諸癥較前顯著好轉(zhuǎn)，帶下量中，色白，質(zhì)稀薄，無外陰瘙癢，飲眠可，大便可，1次/日，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。效不更方，首方繼用20天。

患者自覺按療程服藥，效果佳，順從性好，囑患者停藥一個月后復(fù)查。2021年10月19日最后一次就診，復(fù)查HPV為陰性。

按語：該患者以高危型HPV持續(xù)性感染為苦，需高度警惕宮頸惡性病變，行“三階梯”篩查后提示宮頸低度鱗狀上皮內(nèi)病變伴HPV56（+），辯證為脾虛證，予以健脾固帶湯加減口服，聯(lián)合陰道納藥，連續(xù)用藥3個月，每月20天，經(jīng)期停服。張師臨證重在補(bǔ)益脾氣，從而改善整體狀態(tài)，提高機(jī)體免疫力。

4 小結(jié)

宮頸癌是威脅女性健康的常見惡性腫瘤，高危型HPV持續(xù)性感染是促進(jìn)子宮頸癌發(fā)生的最主要因素，近年來HPV感染的發(fā)生有增無減且越來越年輕化。因此早阻斷甚或逆轉(zhuǎn)其病程的進(jìn)一步發(fā)展可改善患者的生活質(zhì)量，減輕患病女性的心理壓力，降低宮頸癌的發(fā)病率，意義重大?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明脾是產(chǎn)生免疫應(yīng)答的最大的外周免疫淋巴器官，脾氣虛使免疫功能下降，健脾法可促進(jìn)免疫功能而祛外邪外出[10-11]。張師在臨證中發(fā)現(xiàn)，對于HPV病程較長者，雖無明顯脾虛之像，加用益氣健脾之品可以獲得較好的療效，故張師認(rèn)為脾虛為病機(jī)關(guān)鍵。張師善從“脾虛”角度論治HPV持續(xù)性感染，臨證以“脾胃為氣血陰陽之根本”用健脾固帶湯為基本方，益氣健脾，使氣血之源不竭，中西結(jié)合，四診合參，整體與局部相結(jié)合，內(nèi)外同治。根據(jù)患者的整體情況遣方用藥，內(nèi)服中藥健脾扶正，使臟腑功能協(xié)調(diào)，陰平陽秘，促進(jìn)機(jī)體的免疫功能恢復(fù)正常，提高機(jī)體對病毒的自主清除能力；輔以陰道用藥，祛腐生新以清除局部病毒，改善陰道局部微生態(tài)。充分體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想，即未病先防，既病防進(jìn)，瘥后防復(fù)，為中西醫(yī)結(jié)合論治HPV持續(xù)性感染提供臨床借鑒。