劉紫薇，成澤東，董寶強(qiáng)，陳以國(guó)，王 鷹

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110031)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病又稱冠心病，是由于脂質(zhì)代謝異常，堆積在冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化所致，具有較高的發(fā)病率、病死率，是心血管疾病致死的主要原因[1]。近年來，該病發(fā)病率呈遞增趨勢(shì)，發(fā)病人群趨于年輕化[2]。目前，該病發(fā)病機(jī)制尚未明確，治療方法主要以改善癥狀為主?！端貑枴づe痛論》記載：“寒氣客于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛，按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣”，表明冠心病與穴位的關(guān)系，故本文基于“陰病治陽”理論深入探討應(yīng)用位于“陽經(jīng)”的背俞穴治療“陰病”冠心病的作用。

1 “陰病治陽”的源流及釋義

“陰病治陽”一詞首見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》，王冰對(duì)“陰病治陽”的注釋為“所謂從陰引陽，從陽引陰”。“陰病”指人體的病變部位，“治陽”指治療病變相對(duì)的部位。楊上善認(rèn)為“陽經(jīng)受邪，準(zhǔn)陰療陽也，即陰病療陽也”，其中“陰病治陽”中“陰病”乃陰經(jīng)之病，由于陽經(jīng)受邪波及陰經(jīng)所致，治病應(yīng)求其本，故采用“治陽”的方法即針刺陽經(jīng)治療疾病。高士宗認(rèn)為“陰盛則陽虛，故陰病當(dāng)治其陽”，陰盛傷陽導(dǎo)致陽虛，因此治以養(yǎng)陽。筆者認(rèn)為結(jié)合經(jīng)絡(luò)學(xué)說理論，“陰病治陽”中的“陰病”應(yīng)該不僅包括病變部位為陰的疾病，“陰病”亦指癥狀表現(xiàn)在陰經(jīng)部位的疾病，針對(duì)此類疾病的治療不應(yīng)拘泥于局部，而要放眼于整體，可選用陽經(jīng)的穴位針刺治療。

2 冠心病為“陰病”

冠心病屬中醫(yī)“胸痹”“真心痛”等范疇，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以氣滯、血瘀、痰濁為標(biāo)，氣血陰陽虧虛為本。冠心病早期階段以血脂異常為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該階段的病機(jī)以氣滯痰凝為主；病程遷延，日久血管管腔變窄，血行不暢，該階段病機(jī)可概括為瘀血為主的痰瘀互結(jié)。就致病因素而言，痰、瘀均屬陰邪；就發(fā)病部位而言，心為五臟之一，屬陰；就癥狀表現(xiàn)而言，冠心病患者典型的癥狀為心前區(qū)疼痛不適，部分可見肩背部疼痛，均為手少陰心經(jīng)與手厥陰心包經(jīng)的循行之處。冠心病患者心經(jīng)與心包經(jīng)的原穴有較敏感的壓痛點(diǎn)[3]，神門穴與大陵穴的異常表現(xiàn)可作為冠心病診斷的參考[4]。立足于陰陽理論，結(jié)合致病因素、發(fā)病部位和患者癥狀表現(xiàn)，筆者認(rèn)為冠心病當(dāng)屬“陰病”。

3 背俞穴所屬足太陽膀胱經(jīng)為“陽經(jīng)”

《說文》解“太”：“太者，極也”，太陽，即陽中之最。足太陽膀胱經(jīng)為十二經(jīng)中分布范圍最廣，所含穴位最多，溝通五臟六腑且陽氣最盛的經(jīng)脈，起于睛明，止于至陰，上達(dá)頭，下至足，遍布三焦。督脈位于人體背部正中，總督一身之陽氣，足太陽膀胱經(jīng)循行于督脈兩側(cè)，可經(jīng)由背俞穴與督脈陽氣相通，共同維持人體生命活動(dòng)。“陽”氣充沛則氣血旺盛，故從陰陽角度而言，足太陽膀胱經(jīng)為“陽經(jīng)”。背俞穴位于足太陽膀胱經(jīng)第一側(cè)線，與交感神經(jīng)關(guān)系密切[5]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病常伴交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，而交感神經(jīng)系統(tǒng)和相關(guān)肽類物質(zhì)是心臟與背俞穴的重要聯(lián)系途徑[6-7]。針刺背俞穴可以有效抑制交感神經(jīng)興奮，調(diào)節(jié)神經(jīng)體液系統(tǒng)，改善心臟功能。立足于陰陽理論，結(jié)合經(jīng)絡(luò)學(xué)說，筆者認(rèn)為背俞穴位于“陽經(jīng)”。

4 針刺背俞穴治療冠心病的理論依據(jù)

4.1 從營(yíng)衛(wèi)理論淺析針刺陽經(jīng)治療陰病 針刺可以調(diào)節(jié)人體的營(yíng)衛(wèi)及氣血，故其治療疾病的適應(yīng)證較廣泛。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病主要是由于脂質(zhì)異常代謝堆積血管導(dǎo)致。前期試驗(yàn)結(jié)果已表明，冠心病的發(fā)病與“動(dòng)脈血管壁外膜的微血管可將脂蛋白等成分運(yùn)送到內(nèi)膜下”及“血液中成分可從斑塊新生血管滲透出來”由外到內(nèi)、由內(nèi)到外兩方面密切相關(guān)。這一理論基礎(chǔ)與“營(yíng)主內(nèi)衛(wèi)主外”不謀而合?！吨T病源候論·癰候》曰：“營(yíng)者為血，衛(wèi)者為氣”，氣血不和，疾病始生?！峨y經(jīng)集注》言：“心者，營(yíng)衛(wèi)之本也?！薄峨y經(jīng)》曰：“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)。”由此可見，冠心病的形成與營(yíng)衛(wèi)失和關(guān)系密切。國(guó)醫(yī)大師雷忠義認(rèn)為冠心病的發(fā)病不應(yīng)簡(jiǎn)單責(zé)之于痰瘀互結(jié)，隨著病程的進(jìn)展，痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物郁而化熱生毒，郁熱毒邪內(nèi)伏，營(yíng)衛(wèi)不和而發(fā)病[8]。反言之，營(yíng)衛(wèi)不和可傷及心陽，損及血行，導(dǎo)致冠心病，熱敏灸心俞、膈俞穴對(duì)此有較好的治療作用[9]。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法治療冠心病的作用機(jī)制與調(diào)整腸道菌群結(jié)構(gòu)、抗炎、抑制氧化應(yīng)激等方面相關(guān)[10]。足太陽膀胱經(jīng)是人體一身之藩籬，《傷寒論淺注》言：“太陽之氣又從營(yíng)衛(wèi)之氣出入于內(nèi)外也”，因此足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣的正常運(yùn)行可使機(jī)體營(yíng)衛(wèi)調(diào)和。目前研究多認(rèn)為冠心病主要因痰瘀互結(jié)所致，筆者認(rèn)為痰瘀互結(jié)的形成究其根本可將其責(zé)之于營(yíng)血瘀阻影響氣機(jī)的傳導(dǎo)，衛(wèi)氣稽留阻礙血液與津液輸布。針刺背俞穴可以調(diào)節(jié)經(jīng)氣，促進(jìn)營(yíng)衛(wèi)循環(huán)，調(diào)節(jié)氣血津液的代謝分布，達(dá)到防治冠心病的目的。

4.2 從氣街理論淺析針刺陽經(jīng)治療陰病 氣街理論首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·動(dòng)輸篇》曰：“營(yíng)衛(wèi)之行也，上下相貫，如環(huán)之無端，今有其卒然遇邪氣，及逢大寒，手足懈惰，其脈陰陽之道，相輸之會(huì)，行相失也，氣何由還？岐伯曰：“夫四末陰陽之會(huì)者，此氣之大絡(luò)也，四街者，氣之徑路也。故絡(luò)絕而徑通，四末解則氣從合，相輸如環(huán)?！睔饨质菓?yīng)激狀態(tài)下氣血運(yùn)行的通路。正常狀態(tài)下，氣血按照經(jīng)絡(luò)的流注次序周而復(fù)始的運(yùn)行，但在感受外邪或氣候條件突變的應(yīng)激狀態(tài)下，經(jīng)脈阻滯氣血運(yùn)行受限，此時(shí)氣街開通，營(yíng)衛(wèi)之氣可以通過氣街正常運(yùn)行，即“絡(luò)絕而徑通”。《靈樞·衛(wèi)氣》曰：“氣在胸者，止之膺與背腧?！睔饨掷碚撝赋觯ㄟ^氣血使位于胸部屬性為陰的心臟與位于人體背部體表屬陽的背俞穴緊密相連，這是俞募配穴的主要依據(jù)[11]?！敖?jīng)脈所過，主治所及”，業(yè)針者多將此熟記于心，然經(jīng)絡(luò)多為縱向走行，立足于氣街理論，將冠心病與背俞穴橫向相連可彌補(bǔ)經(jīng)絡(luò)理論的不足。

4.3 從經(jīng)筋理論淺析針刺陽經(jīng)治療陰病 經(jīng)筋首見于《靈樞·經(jīng)筋》，指慢性勞損關(guān)節(jié)附近有一定走行規(guī)律的肌肉及其他組織?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，經(jīng)筋指人體的筋肉系統(tǒng)，包括肌肉、韌帶、皮膚等?！鹅`樞·經(jīng)筋》云：“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見”，由此可見經(jīng)脈和經(jīng)筋二者相伴而行，相互依存。經(jīng)筋與心臟通過足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)別緊密相連，如《靈樞·經(jīng)別》所載：“足太陽之正，別入于腘中，其一道下尻五寸，別入于肛，屬于膀胱，散之腎，循膂，當(dāng)心入散；直者，從膂上入于項(xiàng)，復(fù)屬于太陽”。從現(xiàn)代解剖學(xué)角度來看，心臟的生理活動(dòng)主要依靠交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)維持。經(jīng)筋與交感神經(jīng)的關(guān)系十分密切，支配心臟的交感神經(jīng)節(jié)前纖維的出發(fā)點(diǎn)位于脊髓胸段，正是背俞穴所在之處[12]。雖然臨床根據(jù)經(jīng)筋理論常應(yīng)用外治法治療局部肢體疼痛或活動(dòng)受限，但筆者認(rèn)為可基于經(jīng)筋理論選用背俞穴治療冠心病，針刺治療冠心病通過刺激足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)筋發(fā)揮作用。

5 針刺背俞穴治療冠心病的臨床應(yīng)用

5.1 冠心病針刺常用背俞穴 關(guān)于背俞穴的記載最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》。針刺治療冠心病使用頻率較高的背俞穴為心俞、膈俞、厥陰俞，此三者位于心臟投影區(qū)，是冠心病常見的反應(yīng)點(diǎn)[13]。于子璇等[14]應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘探究針刺治療冠心病的取穴配伍規(guī)律，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用最多的特定穴為背俞穴，代表經(jīng)絡(luò)為足太陽膀胱經(jīng)，主穴中出現(xiàn)頻率較高的是心俞穴，配穴中出現(xiàn)頻率較高的為膈俞、血海、厥陰俞等。冠心病患者的典型臨床表現(xiàn)為心絞痛，其疼痛產(chǎn)生的原因：其一，脈道堵塞，不通則痛；其二，血液循環(huán)減少，血不養(yǎng)心，不榮則痛。針刺具有較好的止痛效果，運(yùn)用針刺治療冠心病可有效緩解患者臨床癥狀[15]。既往研究指出，冠心病患者由于血管堵塞，血流減少，產(chǎn)熱降低，紅外熱成像顯示胸前區(qū)及背部T3-T7區(qū)附近呈現(xiàn)低溫，該研究結(jié)果與針刺治療冠心病常用腧穴的定位大體吻合[16]。關(guān)于厥陰俞的描述最早見于《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論》中：“病在少腹有積……刺夾脊兩旁四椎間?！薄夺樉木塾ⅰ访鞔_指出，厥陰俞為心包經(jīng)的背俞穴，可用于治療心包經(jīng)疾病。膈俞是八會(huì)穴中的血會(huì)，位于第七胸椎棘突下旁開1.5寸，心俞與肝俞之間。唐代孔穎達(dá)所著《尚書正義》言：“天一生水，地二生火，天三生木，地四生金，天五生土，此其生數(shù)也，如此則陽無匹，陰無偶。故地六成水，天七成火，地八成木，天九成金，地十成土，于是陰陽各有匹偶，而物得成焉，故謂之成數(shù)。”七為陽數(shù)，五行屬火，對(duì)應(yīng)的五臟為心，可治療心臟疾患。心俞穴是心之氣輸注之所，可以調(diào)節(jié)氣機(jī)，改善心功能。劉麗莎等[16]應(yīng)用中藥穴位貼敷治療冠心病，結(jié)果顯示患者胸悶、乏力、肢冷等癥狀和心俞穴的體表溫度均有所改善。多項(xiàng)研究證實(shí)，應(yīng)用心俞穴注射治療冠心病可改善心功能與臨床癥狀，提高臨床治療有效率[17-19]。張喜云等[20]研究發(fā)現(xiàn)，采用雷火燒針法以心俞、厥陰俞、肺俞等為主要穴位治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛，可緩解患者疼痛，改善癥狀。鄭魁山教授運(yùn)用溫通針法針刺內(nèi)關(guān)、涌泉、膈俞及心俞穴，可有效改善冠心病患者的癥狀、體征，延緩疾病進(jìn)展[21]。冠心病的治療應(yīng)圍繞“溫陽”展開，“溫陽”不應(yīng)僅僅停留在“熱感”的層面，雷火燒針法、溫通針法及穴位注射療法確有溫陽之功，但多行佐助之力，正確選擇腧穴才是治療的根本。針刺背俞穴可溫陽行氣，祛瘀化痰，通暢脈道，榮養(yǎng)心神，可有效緩解冠心病癥狀，故而針刺背俞穴是治療冠心病的重要方法。

5.2 背俞穴的臨床針刺要點(diǎn) 《靈樞·經(jīng)水》記載：“足陽明刺深六分……足太陽深五分……足少陽深四分……足太陰深三分……足少陰深二分，留三呼；足厥陰深一分”。背俞穴是位于足太陽膀胱經(jīng)的腧穴，依《靈樞》所言可針刺五分，然膀胱經(jīng)穴位眾多，筆者認(rèn)為關(guān)于背俞穴的針刺深度不可一律依此法進(jìn)行?！度A佗傳》言：“凡醫(yī)咸言背及胸藏之間不可妄針，針之不過四分，而阿針背入一二寸，巨闕胸藏針下五六寸，而病輒皆瘳”，其中明確記載了背部腧穴的針刺深度一、二寸即可?！夺樉募滓医?jīng)》《針灸大成》《針灸集成》等文獻(xiàn)均記載背俞穴的針刺深度為三分?？v觀古代醫(yī)籍文獻(xiàn)，背俞穴針刺深度可歸結(jié)為淺刺，但現(xiàn)代人的身形較古人更加豐潤(rùn)圓滿，故臨床操作中背俞穴的針刺深度較前有所增加，但與其他穴位的針刺深度相比仍為淺刺。為避免穴位下方肺、肝、腎等臟器受損，以45°～60°的角度向脊柱方向針刺較為安全。不同患者的年齡、體質(zhì)、身材等各不相同，不同個(gè)體針刺的角度、深度可由醫(yī)者視患者實(shí)際情況適當(dāng)斟酌調(diào)整，但筆者認(rèn)為無論怎樣調(diào)整，應(yīng)始終將淺刺視為要點(diǎn)與核心，一方面刺衛(wèi)而不傷營(yíng)，淺刺可起到調(diào)衛(wèi)氣而不傷營(yíng)的作用；另一方面針引陽氣，可振陽除濕化瘀。

6 小 結(jié)

“陰病治陽”法即以針刺“陽經(jīng)”之穴位治療“陰病”，通過平衡人體陰陽，達(dá)到治療疾病的目的。本文從營(yíng)衛(wèi)理論、氣街理論及經(jīng)筋理論等多角度分析闡釋針刺位于“陽經(jīng)”的背俞穴在治療“陰病”之冠心病中所發(fā)揮的作用，以期為臨床應(yīng)用“陰病治陽”理論治療疾病提供思路。