汪思慧，沈 雁

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起管腔狹窄、痙攣或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病[1]。心絞痛是冠心病最主要和最常見(jiàn)的類(lèi)型，臨床表現(xiàn)為短暫的胸骨后壓榨性疼痛或憋悶感，多由勞累或情緒激動(dòng)等因素誘發(fā)。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將其歸屬為“胸痹”范疇，其基本病機(jī)為心脈痹阻，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，若氣、血、陰、陽(yáng)虧虛，則心脈失養(yǎng)，不榮則痛；若寒凝、氣滯、血瘀、痰濁阻滯，則心脈痹阻，不通則痛[2]。基于此病機(jī)，結(jié)合臨床實(shí)踐，本研究認(rèn)為葉天士《臨證指南醫(yī)案》中“絡(luò)以辛為泄”的絡(luò)病治則，可為冠心病心絞痛的治療提供新思路與方向。

1 絡(luò)病理論概述

1.1 絡(luò)病理論溯源 《黃帝內(nèi)經(jīng)》初步構(gòu)建了絡(luò)病理論體系，首次系統(tǒng)論述了絡(luò)脈的概念、循行、生理、病理，為絡(luò)病學(xué)說(shuō)奠定重要基礎(chǔ)。東漢張仲景進(jìn)一步闡釋絡(luò)病傳變規(guī)律、病因病機(jī)及治法，奠定了絡(luò)病臨床證治基礎(chǔ)。至清代，葉天士提出“久病入絡(luò)”“痛久入血絡(luò)”等發(fā)病觀點(diǎn)，指出“絡(luò)以通為用”的治療原則，并創(chuàng)立“絡(luò)以辛為泄”的治療大法，形成較為系統(tǒng)的絡(luò)病理論。基于現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)研究，絡(luò)病學(xué)說(shuō)得到發(fā)展與創(chuàng)新，吳以嶺教授提出“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”及“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”概念，推動(dòng)“絡(luò)病證治”進(jìn)入“脈絡(luò)學(xué)說(shuō)”研究的新階段，成為現(xiàn)代絡(luò)病學(xué)的理論基礎(chǔ)[3]。

1.2 心絡(luò)生理構(gòu)成及功能特點(diǎn) 絡(luò)脈由經(jīng)脈支橫別出，具有貫通營(yíng)衛(wèi)、環(huán)流經(jīng)氣、滲透氣血、互化津血的生理功能，是氣血匯聚之處，留邪、傳病之所[4]。心絡(luò)作為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的一部分，由十二經(jīng)絡(luò)匯聚而成。心絡(luò)是指心臟本身的絡(luò)脈系統(tǒng)，包含脈絡(luò)之絡(luò)(血絡(luò))和經(jīng)絡(luò)之絡(luò)(氣絡(luò))，氣絡(luò)運(yùn)行元?dú)?、衛(wèi)氣，血絡(luò)通行營(yíng)氣、宗氣和血液，二者生理上相互為用，病理上互為因果[5-6]。故心絡(luò)病的病理表現(xiàn)多為心氣虛乏，心血運(yùn)行不暢，瘀血痹阻心絡(luò)，或陰寒痰濁阻滯心絡(luò)，導(dǎo)致氣血凝滯，心絡(luò)失于濡養(yǎng)，病機(jī)則以本虛標(biāo)實(shí)為特點(diǎn)。

2 從心絡(luò)痹阻論冠心病心絞痛的病機(jī)

《沈氏尊生方》指出：“若心經(jīng)絡(luò)病者，動(dòng)則嗌干，心痛”，心絡(luò)痹阻是冠心病心絞痛的主要病機(jī)。現(xiàn)代研究顯示，絡(luò)脈自穩(wěn)狀態(tài)功能異常與血管內(nèi)皮功能障礙具有內(nèi)在一致性，心絡(luò)瘀阻在病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)方面與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠脈循環(huán)障礙發(fā)生發(fā)展具有高度相關(guān)性[7]。此外，臨床絡(luò)病理論方藥相關(guān)研究亦證明基于絡(luò)病理論指導(dǎo)下所開(kāi)立方藥可保護(hù)微血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善內(nèi)皮舒縮功能障礙[8]。從發(fā)病病程而言，冠心病起病隱匿，在多種因素的影響下，出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化并逐漸狹窄，最終影響心臟供血，其病程日久，反復(fù)發(fā)作，符合絡(luò)病學(xué)說(shuō)“久病入絡(luò)”的特點(diǎn)?；诮j(luò)病理論，多數(shù)醫(yī)家將冠心病分為“絡(luò)虛”“絡(luò)滯”兩端，然究其實(shí)質(zhì)均為心絡(luò)不通，治療上應(yīng)以通絡(luò)止痛為基本治療原則，辛味通絡(luò)法為主要治法。

3 辛味通絡(luò)法論治冠心病心絞痛

《靈樞·經(jīng)脈》指出通調(diào)經(jīng)脈是治療絡(luò)病的重要治法，認(rèn)為“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中亦提出“絡(luò)以通為用”“凡病宜通”等絡(luò)病治療原則，并創(chuàng)立辛味通絡(luò)治療大法，蓋“五味之中，惟辛通四氣，復(fù)兼五味”，因此筆者從辛潤(rùn)通絡(luò)、辛溫通絡(luò)、辛香通絡(luò)、蟲(chóng)蟻通絡(luò)對(duì)辛味通絡(luò)法進(jìn)行闡述。

3.1 辛潤(rùn)通絡(luò)法 潤(rùn)法作為中醫(yī)治療大法之一，與汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)及后人補(bǔ)入的通、開(kāi)、澀等法位居同一層次[9]?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》曰：“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開(kāi)腠理，致津液，通氣也”。辛味藥雖整體不具備潤(rùn)養(yǎng)功效，但是賴其辛味行散之功，能疏通腠理，宣通陽(yáng)氣，水液得以蒸化布散，從而起到辛以潤(rùn)燥之效。因此，后世醫(yī)家注經(jīng)釋義，提出辛潤(rùn)之法。葉氏受張仲景及劉完素的影響，認(rèn)為絡(luò)病久瘀易致血枯津少，治療應(yīng)“用辛理氣而不破氣，用滑潤(rùn)燥而不滋膩氣機(jī)，用宣通而不拔苗助長(zhǎng)”，提出辛潤(rùn)通絡(luò)之法緩攻通補(bǔ)。方劑配伍中多用味辛而質(zhì)地滋養(yǎng)濡潤(rùn)之品，或者以辛味藥為主，配合潤(rùn)劑、潤(rùn)藥治療久病入絡(luò)而致脅痛、積聚等病。

心主血脈，血脈通暢必須依賴心陰滋養(yǎng)和心血充盈。胸痹心絡(luò)不通，郁久勢(shì)必化燥傷陰。當(dāng)代學(xué)者發(fā)現(xiàn)，心陰虛可以直接導(dǎo)致心肌缺血，為諸多致病因素的樞紐和主要病理基礎(chǔ)，也是導(dǎo)致冠心病發(fā)病的主要證素之一[10]?；颊呋蛞蛩紤]過(guò)度，或因久病體衰，或因熱病傷陰，導(dǎo)致心陰虧虛，陰損及陽(yáng)，心絡(luò)痹阻，血脈失養(yǎng)。針對(duì)冠心病心絡(luò)陰虛的病機(jī)，若一派苦辛燥，勢(shì)必劫傷營(yíng)絡(luò)，故針對(duì)心絡(luò)瘀阻、陰傷絡(luò)痛，應(yīng)以辛潤(rùn)通絡(luò)法治療，藥選潤(rùn)血通絡(luò)之品，可通達(dá)絡(luò)脈而不滯，濡潤(rùn)血絡(luò)而不凝。臨床可選用天王補(bǔ)心丹、左歸飲、歸脾湯、滋潛通脈湯等方藥，酌情配伍通絡(luò)之品，藥物宜選用當(dāng)歸、柏子仁、香附、桃仁等。

3.2 辛溫通絡(luò) 辛味藥大多溫?zé)嵩锪?，且溫性藥基本藥味即為“辛”[11]。辛溫之藥有散瘀血、達(dá)郁氣、開(kāi)堅(jiān)結(jié)、祛寒邪之效，可助陽(yáng)行陰、宣通經(jīng)絡(luò)?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》謂：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”，人體血脈可因寒溫而變化，溫以散寒，寒消脈通，辛溫通絡(luò)不僅與人體血脈之生理病理相一致，又切中血脈痹阻的發(fā)病機(jī)制[12]。

《素問(wèn)·舉痛論篇》言：“寒氣客于背俞之脈，則脈泣，脈泣則血虛，其俞注入心，故相引而痛?！薄夺t(yī)學(xué)法律》云：“胸痹總因陽(yáng)虛，故陰得乘之?！被颊呋蛞蛴|冒寒冷刺激，或素體陽(yáng)氣虧虛、心陽(yáng)不振而生內(nèi)寒，導(dǎo)致寒邪襲脈，陰邪乘心，脈道拘急，致血凝氣滯，不通而痛，發(fā)為本病?！督饏T要略心典》所云：“胸中，心陽(yáng)……阻痹之處，必有痰濁阻其間?！贝蠓哺嗔缓裎叮嬍巢还?jié)，脾胃納運(yùn)不及，聚濕生痰，痰濁痹阻心脈可致胸痹。葉氏謂此為“中陽(yáng)困頓，濁陰凝凜”，指出：“溫通陽(yáng)氣在所必施”。宗仲景之法，以瓜蔞薤白桂枝湯、瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等“辛滑微通其陽(yáng)”，并加干姜溫中助陽(yáng)，茯苓甘草補(bǔ)中化痰，生姜散寒飲、化痰濁。臨床治療陰寒內(nèi)盛、痰濁痹阻者，用藥常選用桂枝、細(xì)辛、肉桂、羌活、獨(dú)活、延胡索、橘核、威靈仙等辛溫藥物，以辛散溫通之性達(dá)到溫散絡(luò)脈陰邪、宣通經(jīng)絡(luò)的作用。

此外，根據(jù)“痰瘀相關(guān)”理論，冠心病患者治療多以化痰通絡(luò)、活血化瘀為主。然活血化瘀藥多為苦寒破氣之品，過(guò)用難免有耗氣傷正之虞，因此于活血化瘀方中佐辛溫通絡(luò)藥，不僅辛溫助通，蕩滌經(jīng)絡(luò)，還可調(diào)和陰陽(yáng)、糾偏治弊。若見(jiàn)氣虛陽(yáng)虛而致血瘀的絡(luò)病，單獨(dú)使用辛溫藥傷及氣、陽(yáng)反而加重病情，則當(dāng)藥用人參、桂枝、肉桂、附子等，佐以當(dāng)歸、桃仁、木香等柔潤(rùn)之藥。

3.3 辛香通絡(luò) 芳香藥是指具有芳香氣味的中藥,屬于五臭的范疇。該類(lèi)藥物多味辛，芳香透散之效突出，具有解除表邪、化濕除穢、溫中醒脾、理氣行滯、活血通經(jīng)、開(kāi)竅醒神的功效[13]。芳香溫通法以芳香開(kāi)竅藥合辛溫行氣藥溫陽(yáng)逐寒，化痰開(kāi)竅，治療寒濕痰濁或穢濁之氣閉塞氣機(jī)、蒙蔽清竅之證，是治療胸痹心痛的重要治則之一。對(duì)于芳香溫通法治療胸痹，葉氏提出辛香通絡(luò)法，認(rèn)為“病在絡(luò)脈，例以辛香”，概“辛香走竄”“非辛香無(wú)以入絡(luò)”。辛香之品味，辛能行，芳香走竄，合“結(jié)者散之，木郁達(dá)之”之意，可深入絡(luò)脈以調(diào)暢氣機(jī)，通滯暢絡(luò)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，70%心絞痛患者冠狀動(dòng)脈造影提示存在冠脈微循環(huán)問(wèn)題。心肌微循環(huán)由微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微靜脈構(gòu)成，是調(diào)節(jié)心臟血流的主要存在[14]。而絡(luò)脈是由經(jīng)脈支橫別出后逐層細(xì)分形成三維立體網(wǎng)絡(luò)，分為大絡(luò)、支絡(luò)、細(xì)絡(luò)、孫絡(luò)、毛脈等，孫絡(luò)是絡(luò)脈中最為細(xì)小的部分，具有灌滲氣血的作用[15]。生理結(jié)構(gòu)上，冠脈微循環(huán)相當(dāng)于心臟的孫絡(luò)，二者具有密切相關(guān)性。目前，西醫(yī)治療微血管心絞痛尚無(wú)系統(tǒng)的治療方案，但中醫(yī)絡(luò)病理論對(duì)于微血管病變的治療，在同西藥橫向?qū)Ρ葘?shí)驗(yàn)中療效較好[16]。

針對(duì)“久病在絡(luò)，氣血皆窒”，葉氏指出治法“當(dāng)辛香緩?fù)ā?，且“酸苦甘膩不能入絡(luò)”。臨床選用辛香藥物有桂枝、丁香、檀香、沉香、木香、薤白、細(xì)辛、降香、小茴香、白芥子等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，以辛香藥物為主的方藥，具有改善微循環(huán)，增加冠狀動(dòng)脈血流量，減慢心率，提高心肌耐缺氧能力等作用[17]。辛香通絡(luò)治療胸痹，須注意虛實(shí)有別。“虛質(zhì)不可專(zhuān)以辛香”，因“香燥泄氣”，治療絡(luò)虛則痛者，當(dāng)辨證陰虛陽(yáng)虛。陰血虛者，治宜“辛甘潤(rùn)溫之補(bǔ)”，配柏子仁、當(dāng)歸等，制辛香燥烈之性。陽(yáng)氣虛者，“忌辛散苦寒”“辛香破氣忌進(jìn)”。

3.4 蟲(chóng)蟻通絡(luò) 蟲(chóng)類(lèi)藥為血肉有情之品，藥味多辛咸，有破積消滯、搜風(fēng)剔絡(luò)、活血祛瘀、通陽(yáng)散結(jié)等功效[18]。因其“飛者升，走者降，靈動(dòng)迅速，追拔沉混氣血之邪”，搜剔疏利、效專(zhuān)力宏，因此被廣泛應(yīng)用于久病血絡(luò)郁滯者?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，蟲(chóng)類(lèi)藥物具有穩(wěn)定斑塊、改善凝血、抑制血栓形成、減少血管內(nèi)皮損傷等作用[19]。對(duì)于久病重病，或經(jīng)年累月邪氣留著，滯于經(jīng)絡(luò)者，葉天士指出“久病必治絡(luò)，謂病久氣血推行不利，血絡(luò)之中必有瘀凝”，治療推崇仲景蟲(chóng)蟻搜剔之法，認(rèn)為“病久則邪風(fēng)混處其間，草木不能見(jiàn)其效，當(dāng)以蟲(chóng)蟻疏絡(luò)逐邪”。臨證常用虻蟲(chóng)、水蛭、蜈蚣、全蝎、蟲(chóng)、地龍、蜂房、桑螵蛸、制僵蠶、蟬蛻等蟲(chóng)類(lèi)藥。冠心病絡(luò)病日久，脈痹絡(luò)阻，宜用蟲(chóng)類(lèi)藥治療以通經(jīng)達(dá)絡(luò)，行走攻竄[20]。

對(duì)于久病絡(luò)虛證，不可一派攻伐，葉氏指出“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，此類(lèi)患者應(yīng)注重元?dú)馓澓?，宜益氣活血、通補(bǔ)兼施。蟲(chóng)類(lèi)藥有一定毒性，尤其對(duì)于某些毒性較大的蟲(chóng)類(lèi)藥，更應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范使用，趨利避害，以“祛邪而不傷正，效捷而不猛悍”為原則，充分發(fā)揮方藥效能。

4 現(xiàn)代應(yīng)用

現(xiàn)代中醫(yī)藥治療冠心病的研究鮮見(jiàn)“絡(luò)以辛為泄”立論者，但不乏其在理法方藥上體現(xiàn)從辛味通絡(luò)角度治療冠心病，并取得較好的治療效果。基于絡(luò)病理論而研制通心絡(luò)膠囊是目前冠心病心絞痛臨床治療常用制劑，其主要成分以人參扶正固本，水蛭、全蝎、蟲(chóng)、蜈蚣、蟬蛻通達(dá)心絡(luò)，深入病處，赤芍、冰片辛散化瘀。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明，通心絡(luò)膠囊可改善冠心病心絞痛臨床癥狀，基礎(chǔ)研究顯示該藥對(duì)血管內(nèi)皮功能障礙具有改善及保護(hù)作用，可增加冠脈血流量，改善心肌供血[21-22]。

范國(guó)萍等[23]用通絡(luò)養(yǎng)心湯治療冠心病，藥以人參補(bǔ)益心氣，調(diào)營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)；水蛭、全蝎、蜈蚣調(diào)暢心絡(luò)；赤芍、沒(méi)藥活血祛瘀；酸棗仁、柏子仁潤(rùn)養(yǎng)心血；檀香、降香辛香通絡(luò)；麥冬滋養(yǎng)心陰；冰片辛涼氣竄；全方共奏辛散通補(bǔ)之效。研究提示通絡(luò)養(yǎng)心湯可有效改善患者血脂水平，降低冠心病術(shù)后出血等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。李向輝[24]采用降粘逐瘀湯治療冠心病40例，結(jié)果顯示其臨床癥狀總有效率為87.5%，心電圖總有效率為75%，治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示降粘逐瘀湯可有效改善冠心病患者高粘滯血癥狀態(tài)。史小青等[25]運(yùn)用宣痹通絡(luò)膠囊治療冠心病患者337例，觀察心絞痛癥狀療效、心電圖等指標(biāo)，結(jié)果顯示治療組211例采用中藥聯(lián)合西藥治療，其總有效率93.67%；對(duì)照組116例采用復(fù)方丹參片治療，總有效率為54.31%；中藥組方以乳香、沒(méi)藥為君藥辛香散瘀，川芎、丹參、赤芍活血化瘀、行氣止痛，充分體現(xiàn)辛香通絡(luò)的治療思路。

心絞痛患者或?yàn)闅馓?，或?yàn)檠觯驗(yàn)闅馓撗龉泊?，或?yàn)樘禎瘢驗(yàn)殛幒郎?，常表現(xiàn)為胸悶、氣短、乏力，遇冷加重，舌質(zhì)紫暗，脈澀[26-28]。本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，標(biāo)實(shí)多見(jiàn)于發(fā)作期，本虛多見(jiàn)于緩解期，標(biāo)實(shí)當(dāng)瀉，本虛宜補(bǔ)，權(quán)衡心臟陰陽(yáng)、氣血[29-31]。方從法出，法隨證立，心絡(luò)痹阻是冠心病心絞痛核心病機(jī)，依據(jù)“絡(luò)以辛為泄”立法處方，采用辛以通絡(luò)法治療冠心病心絞痛取得較好療效。

5 小 結(jié)

《素問(wèn)·痹論篇》曰：“心痹者，脈不通”，心絡(luò)痹阻是冠心病病因病機(jī)的關(guān)鍵。以“絡(luò)以辛為泄”立法，陰傷者辛潤(rùn)通絡(luò)，陰盛者辛溫通絡(luò)，絡(luò)深者辛香通絡(luò)，病頑者蟲(chóng)蟻通絡(luò)，可使心絡(luò)通暢，氣血調(diào)和。但臨床治療冠心病心絞痛，需全面考慮，嚴(yán)察病情，對(duì)于間夾虛證者，不可一味辛散耗氣傷陰，在使用蟲(chóng)類(lèi)藥時(shí)，亦當(dāng)嚴(yán)格規(guī)范，辨證精準(zhǔn)，選藥得當(dāng)。