衣薈潔，廖欣意，皮夢媛，許力月，張馳，董霄松，韓芳*

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是由于睡眠過程中上氣道完全或部分塌陷，導(dǎo)致睡眠期間反復(fù)發(fā)生呼吸變淺或暫停，其對機(jī)體的危害主要是睡眠中發(fā)生的間歇性低氧血癥和睡眠結(jié)構(gòu)的破壞。未經(jīng)診療的OSA極易合并心腦血管、內(nèi)分泌代謝等多系統(tǒng)、多器官疾病，并與焦慮、抑郁、認(rèn)知功能受損及生活質(zhì)量降低密切相關(guān)，嚴(yán)重者可發(fā)生睡眠猝死［1］。2019年“阻塞性睡眠呼吸暫停與全球經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”報(bào)告顯示，OSA全球患病率由10年前的2%～4%上升到24%以上，其中我國OSA患病人數(shù)居全球首位，達(dá)1.76億［2］。然而，我國人群對OSA認(rèn)識不足，就診率及治療率較低。

目前OSA的診斷和治療均在醫(yī)院的睡眠中心進(jìn)行，由專業(yè)的睡眠技師進(jìn)行整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（Polysomnography，PSG）并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，但患者等待時(shí)間長，偏遠(yuǎn)地區(qū)患者需要經(jīng)過長途跋涉才能就診，并且就診期間患者的睡眠還會因就診環(huán)境的改變而受影響。隨著新技術(shù)的發(fā)展，新型遠(yuǎn)程居家醫(yī)療模式使得OSA患者的居家診斷和治療成為可能，OSA患者無需前往睡眠中心即可得到睡眠醫(yī)師使用現(xiàn)代遠(yuǎn)程技術(shù)提供的診斷和治療。在遠(yuǎn)程居家醫(yī)療模式中使用家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測（home sleep apnea testing，HSAT）完成OSA的診斷，HSAT或稱便攜式監(jiān)測儀（portable monitors，PM），亦稱中心外監(jiān)測儀（out-of center testing devices，OCST）具有準(zhǔn)確度較高、導(dǎo)聯(lián)少、操作便捷的優(yōu)勢［3］?；颊呖稍诩抑凶孕型瓿膳宕骷八弑O(jiān)測，無需專業(yè)睡眠技師值守，且對患者來說花費(fèi)更少，在醫(yī)療條件較差的偏遠(yuǎn)地區(qū)亦有較好的普及性［4］。2017年美國睡眠醫(yī)學(xué)會（American Academy of Sleep Medicine，AASM）新版指南中指出，對于無嚴(yán)重合并癥且高度懷疑中、重度OSA的成人患者，推薦使用PSG或使用技術(shù)完善的HSAT進(jìn)行診斷，若單次HSAT結(jié)果陰性，可選擇PSG來診斷OSA（強(qiáng)烈推薦）［5］。

此外，在遠(yuǎn)程醫(yī)療中，于睡眠中心通過PSG進(jìn)行人工壓力滴定治療已被自動調(diào)整的氣道正壓通氣（automatic continuous positive airway pressure，APAP）治療所取代。人工壓力滴定的目標(biāo)是逐漸上升壓力，直至消除所有的阻塞性呼吸事件，最終確定適合患者的壓力參數(shù)進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）治療，而具有自動調(diào)壓功能的呼吸機(jī)可持續(xù)探測患者睡眠中的呼吸事件，并根據(jù)其上氣道的阻塞程度提供最適治療壓力。與PSG人工壓力滴定的CPAP治療模式相比，APAP治療能夠有效降低治療壓力，極大地增加患者治療的舒適度，并且操作簡便、費(fèi)用較低。2019年AASM發(fā)布的成人阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者治療指南指出，APAP和CPAP一起被列為成人OSA長期治療的首選［6］。目前，國外應(yīng)用最廣泛的智能型呼吸機(jī)是Airsense10（澳大利亞瑞思邁公司生產(chǎn)），其可通過內(nèi)置傳感設(shè)備監(jiān)測患者長期使用氣道正壓通氣（PAP）治療的依從性，相關(guān)指標(biāo)可以通過機(jī)器自帶的遠(yuǎn)程傳輸系統(tǒng)傳到云平臺，并與醫(yī)生的客戶端相連接，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者呼吸機(jī)治療過程中存在的問題，相關(guān)參數(shù)如呼吸機(jī)治療壓力、濕化程度以及呼氣末壓力釋放等亦可實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程調(diào)節(jié)。然而如何研發(fā)家庭診斷、治療、隨訪為一體的OSA管理系統(tǒng)，建立整套的跟蹤管理體系是目前全球在該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，亦是我國亟待解決的問題。本研究將基于互聯(lián)網(wǎng)及日趨成熟的遠(yuǎn)程醫(yī)療現(xiàn)代通訊技術(shù)搭建一個(gè)睡眠疾病診療與多種新興遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合的個(gè)性化、交互式交流平臺，并與傳統(tǒng)的OSA診療模式進(jìn)行對比，旨在探索出一套適合中國國情的中心醫(yī)院-社區(qū)-家庭醫(yī)療一體化的OSA患者遠(yuǎn)程居家醫(yī)療新模式。

1 進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)并確立假設(shè)

1.1 主要目標(biāo) 對新型管理體系的臨床效能進(jìn)行分析，比較遠(yuǎn)程組和門診組的OSA患者經(jīng)過3個(gè)月APAP治療后的功能性結(jié)果，主要的測量指標(biāo)是治療后睡眠功能性結(jié)局問卷（Functional Outcomes of Sleep Questionnaire，F(xiàn)OSQ-10）評分與基線的變化。同時(shí)，本研究還將比較兩組接受APAP治療患者每天使用APAP的平均時(shí)間，即呼吸機(jī)治療的依從性。

◆假設(shè)（1）：遠(yuǎn)程組OSA患者FOSQ-10評分的平均變化不低于門診組。

◆假設(shè)（2）：與門診組相比，遠(yuǎn)程組OSA患者每天APAP治療的時(shí)間不低于門診組的0.75 h。

1.2 次要目標(biāo) 對新型管理體系的成本效益分析，即衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)，比較遠(yuǎn)程組與門診組在OSA治療相關(guān)費(fèi)用和質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adjusted life years，QALYs）方面的差異，并進(jìn)行滿意度評估。

◆假設(shè)（1）：與門診組相比，遠(yuǎn)程組與治療相關(guān)的衛(wèi)生花費(fèi)將更低，QALYs平均低于門診組，遠(yuǎn)程組更具有成本經(jīng)濟(jì)效益。

◆假設(shè)（2）：遠(yuǎn)程組OSA患者的APAP治療可接受度及滿意度不劣于門診組。

2 明確研究對象與方法

2.1 研究對象 招募自2019年5月因打鼾到睡眠中心就診者，與患者溝通后，滿足入組標(biāo)準(zhǔn)并自愿參與研究的患者將簽署知情同意書，不符合條件或拒絕參加的患者將安排進(jìn)行常規(guī)臨床管理。本研究經(jīng)北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2015PHB187-01），受試者均簽署知情同意書，并于中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊（注冊號：CHiCTR2000030546）。

2.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡≥18歲；（2）可疑OSA，并被推薦到睡眠中心做HSAT；（3）可以上網(wǎng)、收發(fā)電子郵件和接打電話；（4）近3個(gè)月居住于北京（被隨機(jī)分配到門診組的患者能夠往返于睡眠中心）；（5）中文表達(dá)流暢。

2.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不能或不愿提供知情同意及填寫所需問卷；（2）曾被診斷為OSA、中樞性睡眠呼吸暫停、陳-施呼吸（cheyne-stokes breathing，CSB）、肥胖低通氣綜合征或者發(fā)作性睡?。唬?）曾用PAP、外科手術(shù)治療或者目前需要吸氧治療；（4）近2個(gè)月身體狀況不穩(wěn)定，如被診斷為肺炎、心臟疾病、甲狀腺疾病、抑郁癥或精神病、肝硬化、癌癥等；（5）過去3個(gè)月內(nèi)經(jīng)常倒時(shí)差或工作時(shí)間不規(guī)律（夜班工作者）；（6）妊娠或沒有避孕措施的育齡婦女；（7）因視力（無法閱讀）或聽力（無法電話溝通）障礙影響日常生活活動。

2.2 試驗(yàn)流程

2.2.1 研究對象隨機(jī)分組 隨機(jī)化由Excel中“RAND（）”公式完成，計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)化方案自動將符合條件的患者分配至遠(yuǎn)程組或門診組。隨機(jī)分組編號將按順序排列并密封在信封中，只有在患者簽署知情同意書后，研究者才可打開信封，了解患者分組情況。本研究為單盲試驗(yàn)設(shè)計(jì)，研究者需要了解患者的分組并開展后續(xù)針對性隨訪，患者不了解試驗(yàn)分組情況，僅被告知所在分組的診療及隨訪計(jì)劃，并根據(jù)研究者指令完成定期隨訪，患者在研究過程中可以隨時(shí)退出，研究者需記錄患者退出原因。

2.2.2 研究對象臨床治療路徑 患者的臨床治療路徑及數(shù)據(jù)收集見表1。

表1 臨床治療路徑及數(shù)據(jù)收集Table 1 Clinical treatment pathway and data collection

◆遠(yuǎn)程組患者在該研究的REDCap網(wǎng)站（數(shù)據(jù)庫在線管理及調(diào)查平臺）上完成人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、睡眠相關(guān)問卷，門診組患者于門診就診期間在睡眠中心填寫與遠(yuǎn)程組相同的紙質(zhì)問卷?；颊呔M(jìn)行HSAT，遠(yuǎn)程組患者通過人民睡眠公眾號上關(guān)于如何執(zhí)行HSAT的視頻說明進(jìn)行操作，門診組患者接受睡眠醫(yī)師的現(xiàn)場指導(dǎo)。HSAT結(jié)束后，睡眠醫(yī)師將通過遠(yuǎn)程視頻/電話對遠(yuǎn)程組患者進(jìn)行睡眠呼吸暫停嚴(yán)重程度評估，門診組患者前往睡眠中心由睡眠醫(yī)師進(jìn)行評估。經(jīng)評估后所有被診斷為OSA的患者將接受為期3個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)化APAP治療，并在第1周每天接到1位經(jīng)驗(yàn)豐富的睡眠醫(yī)師的評估電話。在1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，睡眠醫(yī)師將通過電話/視頻對遠(yuǎn)程組的參與者進(jìn)行隨訪，并提示其在REDCap網(wǎng)站上完成對應(yīng)的隨訪問卷。

◆門診組患者將在睡眠中心掛號就診，并完成相同的紙質(zhì)問卷。除在1個(gè)月和3個(gè)月的訪視點(diǎn)外，睡眠醫(yī)師還可根據(jù)患者的臨床情況進(jìn)行額外的電話/視頻或門診隨訪。所有額外的電話/視頻或門診隨訪的類型、次數(shù)和持續(xù)時(shí)間將被記錄在REDCap網(wǎng)站上。

2.2.3 問卷評估 （1）使用FOSQ-10問卷評估與呼吸暫停相關(guān)的日間功能，F(xiàn)OSQ-10 由WEAVER在2009年改編［7］，通過對原始FOSQ-30每個(gè)分量表中的條目進(jìn)行篩選，最后確定5個(gè)維度共計(jì)10個(gè)條目，包括：一般情況（2個(gè)條目）、活動水平（3個(gè)條目）、警覺性（3個(gè)條目）、社會功能（1個(gè)條目）和性關(guān)系（1個(gè)條目）。每個(gè)條目得分為1～4分（1分=非常困難，2分=中等困難，3分=有點(diǎn)兒困難，4分=沒有困難），總分5～20分，分?jǐn)?shù)越高，代表OSA患者的功能狀態(tài)越好［8］。（2）使用Epworth睡眠量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）評估患者日間嗜睡情況，ESS是目前國際公認(rèn)較為簡易的評估嗜睡程度的量表，包括8個(gè)條目，總分0～24分，分?jǐn)?shù)越高代表白天嗜睡情況越嚴(yán)重［9］。（3）使用健康調(diào)查12條簡表（Health Survey Short Form 12，SF-12）評估患者生存質(zhì)量，SF-12是美國波士頓研究所開發(fā)的通用型簡明健康調(diào)查問卷SF-36的簡化版本，共12個(gè)條目，每個(gè)條目均按5級評分，采用美國評分方法經(jīng)過系數(shù)轉(zhuǎn)化計(jì)算可得到SF-12生理總得分（physical component summary，PCS）和心理總得分（mental component summary，MCS），PCS包括身體功能、角色限制、身體疼痛和一般健康問題。MCS包括關(guān)于活力（能量/疲勞）、社會功能、情緒問題導(dǎo)致的角色限制和心理健康問題，總分為0～100分，分值越高說明其主觀感覺越好、越健康，≥50分代表高于平均功能，<50分表明低于平均功能［10］。SF-12的Cronbach's α系數(shù)為 0.80，分半信度為0.72［11］。（4）使用歐洲五維健康指數(shù)量表（Euro Qol Five Dimensions Questionnaire，EQ-5D）進(jìn)行健康狀況評估，EQ-5D包括5個(gè)維度，分別是行動能力（mobility）、自我照顧（self-care）、日?；顒樱╱sualactivity）、疼痛或不舒服（pain/discomfort）和焦慮或抑郁（anxiety/depression），每個(gè)維度有3個(gè)水平，分別是沒有困難、一些困難和極度困難，對應(yīng)1～3分，利用普通人群效應(yīng)值積分體系可將EQ-5D得分轉(zhuǎn)換為健康效用值［12］，并計(jì)算QALYs；EQ-5D量表在全球范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，是衡量人群健康相關(guān)生命質(zhì)量的首選方法。

上述問卷調(diào)查門診組患者填寫紙質(zhì)版，遠(yuǎn)程組患者問卷將由Redcap數(shù)據(jù)庫在線管理及調(diào)查平臺發(fā)送至其郵箱。所有患者在呼吸機(jī)滴定后完成滿意度調(diào)查問卷。APAP治療1個(gè)月及3個(gè)月后，所有參與者在完成上述睡眠相關(guān)問卷的基礎(chǔ)上，增加一項(xiàng)APAP治療隨訪問卷，搜集患者在APAP居家治療過程中存在的問題。

2.3 HSAT HSAT用于研究對象OSA的診斷。采用3型便攜式監(jiān)測設(shè)備NOXT3，記錄鼻氣流、胸部和腹部運(yùn)動、脈搏血氧儀、鼾聲音量和體位?；颊咄瓿蒆SAT監(jiān)測后，監(jiān)測結(jié)果由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的睡眠醫(yī)師進(jìn)行判讀，該醫(yī)師對隨機(jī)化分組不知情，也不參與研究對象的管理，研究者根據(jù)睡眠醫(yī)師出具的診斷報(bào)告，對需要治療的患者安排進(jìn)一步的呼吸機(jī)治療方案。本研究使用NOXT3分圖軟件，按照AASM的標(biāo)準(zhǔn)手動評分［13］。在HSAT中，呼吸暫停定義為呼吸氣流信號峰值較基線時(shí)下降≥90%，下降持續(xù)時(shí)間≥10 s；低通氣定義為呼吸氣流信號峰值較基線時(shí)下降≥30%，下降持續(xù)時(shí)間≥10 s同時(shí)伴有氧飽和度減少≥3%。呼吸事件指數(shù)（respiratory event index，REI）為HSAT中每小時(shí)呼吸事件發(fā)生的次數(shù)。根據(jù)《國際睡眠障礙分類第三版（International Classification of Sleep Disorders，Third Edition），ICSD-3》［14］，兩組中REI≥15次/h或5次/h≤REI<15次/h且伴有嗜睡、夜間憋醒、合并高血壓或2型糖尿病等OSA相關(guān)癥狀的受試者診斷為OSA。對APAP治療感興趣的患者將進(jìn)入APAP治療流程。需要雙水平PAP和/或需要氧療PAP的OSA患者將被排除，被診斷為中樞性睡眠呼吸暫停/潮式呼吸的OSA患者將被排除，并轉(zhuǎn)介給其他睡眠醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步治療。遠(yuǎn)程組：睡眠醫(yī)師通過醫(yī)院信息中心開放的外網(wǎng)平臺與患者進(jìn)行視頻或電話溝通，詳細(xì)解讀監(jiān)測報(bào)告，并告知患者后續(xù)治療流程。門診組：睡眠醫(yī)師將在睡眠中心與患者進(jìn)行面診，解讀報(bào)告并告知后續(xù)治療流程。

2.4 APAP治療滴定 診斷為OSA且自愿接受呼吸機(jī)治療的患者，將繼續(xù)開展為期3個(gè)月的APAP治療（S10 Auto SetTMPlus C，ResMed，澳大利亞）。兩組患者前往睡眠中心領(lǐng)取呼吸機(jī)，睡眠醫(yī)師幫助患者選擇面罩（Migrate Fx，ResMed，澳大利亞），向患者介紹APAP治療的工作原理、治療的好處以及如何避免和處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，演示如何操作和維護(hù)APAP設(shè)備。患者的APAP壓力設(shè)置均為6～20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。在完成APAP滴定后，遠(yuǎn)程組患者在家中通過REDCap網(wǎng)站完成滿意度調(diào)查，而門診組的參與者將在睡眠中心完成相同的紙質(zhì)問卷。研究人員均可以在ResMed的Airview呼吸機(jī)治療遠(yuǎn)程管理平臺網(wǎng)站訪問參與者的每日APAP治療數(shù)據(jù)。

2.5 APAP治療隨訪 APAP治療的第1周，每天由經(jīng)驗(yàn)豐富的睡眠醫(yī)師對兩組患者進(jìn)行電話隨訪。睡眠醫(yī)師將審查APAP治療的依從性數(shù)據(jù)，評估患者對APAP治療的反應(yīng)，詢問是否存在限制APAP使用的障礙，并就如何克服這些問題提供建議。遠(yuǎn)程組患者，睡眠醫(yī)師對其進(jìn)行為期1個(gè)月和3個(gè)月的視頻/電話隨訪，并在網(wǎng)站上完成調(diào)查問卷。門診組患者，睡眠醫(yī)師對其進(jìn)行為期1個(gè)月和3個(gè)月的門診隨訪，并完成與遠(yuǎn)程組相同的紙質(zhì)版問卷。在兩組患者治療期間，睡眠醫(yī)師可根據(jù)患者APAP治療情況，通過無線方式調(diào)整APAP壓力范圍，并告知患者。無法耐受APAP或拒絕治療的患者將由睡眠醫(yī)師進(jìn)一步評估和管理。經(jīng)過3個(gè)月的APAP治療，患者將到睡眠中心歸還呼吸機(jī)。

2.6 時(shí)間/經(jīng)濟(jì)花費(fèi)及其轉(zhuǎn)換 收集研究期間所有與診斷治療相關(guān)的費(fèi)用，記錄時(shí)間花費(fèi)及經(jīng)濟(jì)花費(fèi)。

◆與OSA診療相關(guān)的直接時(shí)間花費(fèi)包括：首次與睡眠醫(yī)師面診、研究者安排睡眠技師為患者設(shè)置HSAT及初始化HSAT、告知患者如何下載和使用HSAT、對HSAT評分、安排患者與睡眠醫(yī)師進(jìn)行HSAT后評估、視頻/門診解讀HSAT、準(zhǔn)備并設(shè)置APAP、告知患者如何使用APAP、第1周電話隨訪、1個(gè)月遠(yuǎn)程/門診隨訪、3個(gè)月遠(yuǎn)程/門診隨訪。

◆非直接相關(guān)的花費(fèi)包括：首次就診路程花費(fèi)、首次就診請假時(shí)間、歸還HSAT路程花費(fèi)、歸還HSAT請假時(shí)間、HSAT報(bào)告解讀門診路程花費(fèi)、HSAT報(bào)告解讀門診請假時(shí)間、領(lǐng)取APAP設(shè)備路程花費(fèi)、領(lǐng)取APAP設(shè)備請假時(shí)間、1個(gè)月隨訪路程花費(fèi)、1個(gè)月隨訪請假時(shí)間、3個(gè)月隨訪路程花費(fèi)、3個(gè)月隨訪請假時(shí)間。

◆將所有的時(shí)間花費(fèi)換算為經(jīng)濟(jì)花費(fèi)，具體換算標(biāo)準(zhǔn)為：首次與睡眠醫(yī)師面診時(shí)間換算為首次就診產(chǎn)生的掛號費(fèi)；睡眠技師在診療過程中的時(shí)間花費(fèi)按每月工資10 000元、工作日21.75 d計(jì)算；患者因就診產(chǎn)生的請假時(shí)間按每月工資10 000元、工作日21.75 d計(jì)算，得到誤工費(fèi)。

2.7 樣本量計(jì)算 本研究主要目的是驗(yàn)證主要目標(biāo)遠(yuǎn)程醫(yī)療管理的臨床效能不劣于傳統(tǒng)門診管理模式。兩種管理模式的臨床效能將通過治療前和APAP治療3個(gè)月后的FOSQ-10問卷得分的變化以及治療期間APAP依從性來衡量。根據(jù)以往研究，F(xiàn)OSQ-10問卷得分提高小于1分則視為無臨床意義的非特異性改變，因此FOSQ-10問卷得分平均改善的臨床非劣效界值定義為-1分［15］。那么FOSQ得分的非劣效性假設(shè)可表示為：H0：ΔTΔP≤-1 vs. H1：ΔT-ΔP>-1，其中“T”代表遠(yuǎn)程組，“P”代表門診組。若SD=2.80，檢驗(yàn)效能85%，拒絕H0所需要的每組樣本量為128例?；谀壳稗D(zhuǎn)診患者的數(shù)據(jù)，預(yù)期入組的受試者中有20%不患有OSA，此外，預(yù)計(jì)有20%確診OSA的患者和接受APAP治療的患者會中途退出試驗(yàn)，本試驗(yàn)計(jì)劃招募356例受試者，并隨機(jī)分配至門診組和遠(yuǎn)程組各178例。

2.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示。對各組的觀察結(jié)果進(jìn)行偏相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以探索可能對最終研究結(jié)果造成重要影響的協(xié)變量。若發(fā)現(xiàn)存在協(xié)變量，本研究將控制影響治療效果和FOSQ-10問卷得分變化的協(xié)變量重新進(jìn)行非劣效性驗(yàn)證。

◆主要目標(biāo)通過評價(jià)基礎(chǔ)水平和治療后的FOSQ-10問卷得分、APAP平均使用時(shí)間，確定遠(yuǎn)程醫(yī)療管理的臨床效果是否不劣于傳統(tǒng)的面對面醫(yī)療模式。本研究中涉及的縱向數(shù)據(jù)主要采用混合效應(yīng)模型分析，該模型可充分利用收集到每個(gè)患者各個(gè)隨訪節(jié)點(diǎn)的數(shù)據(jù)，并可對隨機(jī)分組后仍存在的組內(nèi)偏差進(jìn)行校正。對FOSQ-10問卷得分變化進(jìn)行分析時(shí)，基礎(chǔ)水平將被預(yù)設(shè)為該模型中的協(xié)變量。對非正態(tài)分布的縱向數(shù)據(jù)，使用廣義線性混合模型進(jìn)行分析。

◆次要目標(biāo)從醫(yī)療系統(tǒng)的角度來探索遠(yuǎn)程醫(yī)療治療OSA的成本效益是否高于傳統(tǒng)醫(yī)療模式，進(jìn)行成本效益的分析。計(jì)算兩組間的時(shí)間總花費(fèi)、經(jīng)濟(jì)總花費(fèi)、QALYs以及成本/QALYs的差異，并運(yùn)用混合效應(yīng)模型分析兩組間總花費(fèi)隨時(shí)間變化的差異。QALYs=質(zhì)量調(diào)整壽命曲線下面積積分，成本/QALYs=兩組成本差值除以兩組QALYs差值。成本效果比的可信區(qū)間通過Fieller準(zhǔn)則計(jì)算。

◆缺失數(shù)據(jù)處理方法：本研究首先將沿用末次觀測值來填補(bǔ)缺失值，并使用敏感性分析評估數(shù)據(jù)缺失偏離隨機(jī)的程度對不同多重填補(bǔ)模型準(zhǔn)確性的影響，從而比較不同數(shù)據(jù)缺失機(jī)制下各個(gè)填補(bǔ)模型的預(yù)測效果和靈敏度。若預(yù)測參數(shù)不完整，本研究將使用多重填補(bǔ)法（SAS PROC MI）通過已知值預(yù)測缺失值，構(gòu)建完整的數(shù)據(jù)集，得到最終推斷結(jié)果。

2.9 質(zhì)量控制 為了監(jiān)測可能存在的選擇性偏倚，跟蹤所有潛在研究對象中同意入組的人數(shù)，已簽署知情同意書的人數(shù)，不符合入組標(biāo)準(zhǔn)的排除原因，以及研究對象無法完成研究方案的原因?；颊咄顺鲈撗芯亢?，需要進(jìn)行最后一次的研究訪問，以評估患者的安全。

3 研究進(jìn)展

本研究自2019年5月起納入研究對象，至2021年8月，本研究已完成研究對象的納入，總計(jì)356例，并計(jì)劃在完成最后一例研究對象的跟蹤隨訪后，使用改良的意向性處理和符合方案集分析，分別對預(yù)期結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證（圖1）。

圖1 每月入組人數(shù)統(tǒng)計(jì)Figure 1 Number of cases enrolled per month from May 2019 to August 2021

4 小結(jié)與展望

OSA是一種慢性病，其發(fā)病率高、并發(fā)癥多、潛在危害大，且近年來發(fā)病年齡有年輕化趨勢，越來越受到臨床工作者的關(guān)注。我國目前約有80%的OSA潛在患者尚未得到及時(shí)診斷和治療。遠(yuǎn)程醫(yī)療以其便捷、交互性、高效、共享、連貫及突破時(shí)空限制的優(yōu)勢越來越多地被應(yīng)用于慢性病的診治管理中。本研究通過隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)對新型遠(yuǎn)程醫(yī)療模式和傳統(tǒng)的面對面醫(yī)療模式診斷和管理OSA患者的多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較，該研究結(jié)果可以向臨床醫(yī)生、管理工作者和其他相關(guān)人員闡述新型遠(yuǎn)程慢性病管理模式的臨床效能和成本效益，從而為今后進(jìn)一步完善相關(guān)步驟，設(shè)計(jì)出更有效、更切實(shí)可行和更容易大范圍推廣的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式奠定基礎(chǔ)。

作者貢獻(xiàn)：衣薈潔、皮夢媛負(fù)責(zé)論文起草、初步撰寫；廖欣意負(fù)責(zé)資料收集及受試者納入；許力月、張馳提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案；董霄松、韓芳負(fù)責(zé)最終版本修訂與審校；韓芳對論文負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。