方紫妍，李雪兒，楊雪凝，柳靜，楊從艷，章鳳，Akimana Sandra，汪艷，張靜

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一類與有害氣體及有害顆粒引起的異常炎性反應(yīng)相關(guān)的常見慢性肺部疾病。COPD以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為主要特征，可發(fā)展為呼吸衰竭等嚴(yán)重疾病，有較高的致殘率、病死率。我國COPD患者近1億，給家庭及社會(huì)造成巨大經(jīng)濟(jì)壓力［1］。COPD急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）指COPD患者在短期內(nèi)病情出現(xiàn)持續(xù)惡化（如呼吸困難、咳嗽或咳痰癥狀加重）并可能需要改變其基礎(chǔ)用藥方案的一種臨床狀態(tài)［2］，是導(dǎo)致患者預(yù)后不良甚至死亡的重要原因［3］。疲勞是主觀上自覺精神疲倦、困乏無力的一種不適感覺［4］，也是繼呼吸困難之后的COPD第二大常見異常臨床癥狀，但臨床對疲勞的相關(guān)研究遠(yuǎn)不如呼吸困難，也常被護(hù)理工作所忽視［5］。有研究表明，疲勞與COPD患者的急性加重及預(yù)后密切相關(guān)［6-7］。本研究通過對COPD患者進(jìn)行前瞻性研究，探討疲勞對AECOPD的影響，旨在為AECOPD的早期預(yù)測、疾病自我管理等提供更多參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以便利抽樣法選取蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、蚌埠市第三人民醫(yī)院于2019年3月至2020年10月收治的COPD患者597例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）達(dá)到“COPD全球倡議最新指南診斷標(biāo)準(zhǔn)”［8］中“COPD穩(wěn)定期”診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）經(jīng)治療后已出院，并能接受長期隨訪；（3）無語言、意識(shí)障礙，能夠理解、配合并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)計(jì)總生存期<12個(gè)月；（2）合并嚴(yán)重肝、腎功能不全、心腦血管疾??；（3）研究期間失訪或死亡；（4）臨床、隨訪資料不完整。本研究經(jīng)蚌埠醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，批號(hào)［2020］第053號(hào)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 資料收集

1.2.1 調(diào)查方法 由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師記錄入院患者基本情況，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住方式、合并癥、吸煙史（有吸煙史：一生中吸煙時(shí)間連續(xù)或累計(jì)達(dá) 6 個(gè)月或以上；無吸煙史：一生中吸煙時(shí)間連續(xù)或累計(jì)不超過6個(gè)月，或吸煙時(shí)間雖累計(jì)超過 6 個(gè)月但本研究開始時(shí)已連續(xù) 2年未吸煙）、家庭月收入等一般資料；測量患者肺功能，記錄第一秒用力呼氣量占其預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%），使用六分鐘步行距離測試（6MWD）評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力。

1.2.2 AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn) 有COPD病史患者出現(xiàn)如下癥狀，即可診斷為AECOPD：氣促突然加重，伴喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加，痰液顏色和/或黏度改變以及發(fā)熱等癥狀超過日常變異范圍［2］。

1.2.3 疲勞量表（FS-14） FS-14由英國學(xué)者WONG等［9］研發(fā)，用于測量社區(qū)或臨床患者疲勞程度。FS-14含軀體疲勞和腦力疲勞2個(gè)維度，共14個(gè)條目，每條目采用0～1分的兩級(jí)評(píng)分方式（軀體疲勞最高8分，腦力疲勞最高6分）；各條目評(píng)分累加為量表總分，最高14分；總分≥5分提示患者存在疲勞癥狀，分值越高表示疲勞越嚴(yán)重［10］；Cronbach's α系數(shù)為0.88～0.90。

1.2.4 BODE指數(shù) BODE指數(shù)由CELLI等［11］于2004年提出，其通過結(jié)合體質(zhì)指數(shù)（BMI）、FEV1%、改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表（mMRC）和6MWD，綜合評(píng)價(jià)患者的營養(yǎng)狀況、氣道受限程度、呼吸困難程度和運(yùn)動(dòng)能力，已有研究證實(shí)其對患者肺功能的預(yù)測效果優(yōu)于單一指標(biāo)，是一種新型全面的肺功能評(píng)估方式［12-13］。計(jì)分方式：（1）BMI≤21 kg/m2計(jì)1分，反之計(jì)0分；（2）FEV1%≥65%計(jì)0分，50%～64%計(jì)1分，36%～49%計(jì)2分，<36%計(jì)3分；（3）mMRC評(píng)分≤1計(jì)0分，評(píng)分為2計(jì)1分，評(píng)分為3計(jì)2分，評(píng)分為4計(jì)3分；（4）6MWD結(jié)果≥350 m計(jì)0分，250 m～349 m計(jì)1分，150 m～249 m計(jì)2分，≤149 m計(jì)3分。BODE指數(shù)總分0～10分，共分4級(jí)，1級(jí)：0～2分；2級(jí)：3～4分；3級(jí)：5～6分；4級(jí)：7～10分，BODE指數(shù)越高說明患者預(yù)后越差。

1.2.5 醫(yī) 院 焦 慮 抑 郁 量 表（HADS） HADS由ZIGMOND等［14］于1983年制訂，包括焦慮（HADS-A）和抑郁（HADS-D）2個(gè)分量表，用于評(píng)估患者的焦慮和抑郁癥狀。每個(gè)分量表含7個(gè)條目，每條目計(jì)0～3分，各條目評(píng)分累加為量表總分，最高21分，分值越高說明患者焦慮/抑郁癥狀越嚴(yán)重。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分0～7分，無焦慮/抑郁癥狀；總分8～10分，有輕度焦慮/抑郁癥狀；總分11～14分，出現(xiàn)中度焦慮/抑郁癥狀；總分15～21分，出現(xiàn)嚴(yán)重焦慮/抑郁癥狀。HADS的Cronbach's α系數(shù)為0.91，靈敏度≥0.80，特異度≥0.80，各分量表內(nèi)部一致性及重測信度較高［15］。

1.2.6 隨訪 通過醫(yī)院出院管理科，對已達(dá)穩(wěn)定期并出院的患者進(jìn)行電話或社區(qū)上門隨訪并記錄相關(guān)資料，對AECOPD患者于出院1個(gè)月后進(jìn)行隨訪，確認(rèn)其達(dá)到穩(wěn)定期后再納入本研究。每3個(gè)月對納入研究的患者隨訪1次，跟蹤隨訪1年，第4次隨訪截止日期為2021年11月。

1.2.7 COPD評(píng)估測試量表（CAT） CAT由JONES等［16］于2009年提出，用于評(píng)估COPD患者的自我癥狀和生活質(zhì)量，能全面反映患者出院后與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。CAT包括咳嗽、咳痰、胸悶、運(yùn)動(dòng)耐力（如爬坡或上樓的感覺）、日常運(yùn)動(dòng)（如家務(wù)活動(dòng)）、情緒（如離家外出時(shí)的信心程度）、睡眠、精力8個(gè)條目，每條目評(píng)分為0～5分；各條目評(píng)分累加為量表總分，最高40分。CAT總分越高表明患者生活受COPD影響越嚴(yán)重：0～10分表示輕微影響；11～20分表示中等影響；21～30分表示嚴(yán)重影響；31～40分表示非常嚴(yán)重影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用Wilcoxon W檢驗(yàn)。采用多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析探究疲勞與AECOPD的關(guān)系，以受試者工作特征曲線（ROC曲線）評(píng)估疲勞對COPD患者發(fā)生急性加重的預(yù)測價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疲勞組與非疲勞組一般資料及臨床資料比較 經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選并剔除失訪病例后，最終納入550例患者。根據(jù)疲勞評(píng)分得出患者是否存在疲勞癥狀，以“患者是否存在疲勞癥狀”進(jìn)行分組，共得疲勞組患者416例（75.6%），非疲勞組患者134例（24.4%）。兩組吸煙史、過去1年AECOPD發(fā)生次數(shù)、BODE指數(shù)、HADS-A評(píng)分、CAT評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1～2。

表1 疲勞組與非疲勞組一般資料比較Table 1 Comparison of general demographics between COPD patients with and without fatigue

表2 疲勞組與非疲勞組臨床資料比較〔n（%）〕Table 2 Clinical characteristics between COPD patients with and without fatigue

2.2 過去1年AECOPD發(fā)生次數(shù)<2次的患者與過去1年AECOPD發(fā)生次數(shù)≥2次的患者軀體疲勞、腦力疲勞評(píng)分比較 過去1年AECOPD發(fā)生次數(shù)≥2次的患者軀體疲勞評(píng)分為（5.4±2.0）分、腦力疲勞評(píng)分為（4.8±1.1）分；過去1年AECOPD發(fā)生次數(shù)<2次的患者軀體疲勞評(píng)分為（2.9±1.8）分、腦力疲勞評(píng)分為（3.6±1.4）分。兩者軀體疲勞（t=12.900）、腦力疲勞（t=7.575）評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.3 AECOPD影響因素的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析及ROC曲線分析 以是否發(fā)生AECOPD為因變量（賦值：有=1，無=0），以FS-14評(píng)分及2.1中兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)（吸煙史、BODE指數(shù)、HADS-A評(píng)分、CAT評(píng)分）為自變量（賦值見表 3），進(jìn)行多因素 Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型回歸分析，結(jié)果顯示FS-14評(píng)分、BODE 指數(shù)和HADS-A 評(píng)分是AECOPD的影響因素（P<0.05）。分別調(diào)整吸煙史、BODE指數(shù)、HADS-A評(píng)分、CAT評(píng)分等變量后，F(xiàn)S-14評(píng)分仍對AECOPD具有預(yù)測意義，且疲勞患者較非疲勞患者在過去1年AECOPD 發(fā)生率增加約10.5 倍（P<0.01），見表 4。ROC曲線分析結(jié)果顯示，F(xiàn)S-14評(píng)分預(yù)測COPD患者發(fā)生急性加重的ROC曲線下面積為0.826，靈敏度為85.2%，特異度為 65.4%，約登指數(shù)為0.506（P<0.01），顯示疲勞是影響AECOPD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見圖1。

表3 COPD患者發(fā)生急性加重影響因素的自變量賦值Table 3 Independent variable assignment of influencing factors of acute exacerbation in patients with COPD

表4 COPD患者發(fā)生急性加重影響因素的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析Table 4 Cox proportional hazard regression of factors influencing acute exacerbation in patients with COPD model analysis

圖1 FS-14評(píng)分預(yù)測COPD患者發(fā)生急性加重的ROC曲線Figure 1 ROC curve of fatigue predicting the acute exacerbation in COPD

3 討論

COPD病程較長，病情易遷延，且AECOPD會(huì)導(dǎo)致患者致殘率、病死率上升。近年來我國COPD發(fā)病人數(shù)逐年上升，給患者及家庭、社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)［17］。AECOPD的發(fā)生對COPD患者的預(yù)后具有明顯的負(fù)面影響，包括導(dǎo)致患者肺功能下降、危害患者健康、迫使患者減少身體活動(dòng)、增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［18-20］。我國目前對COPD患者急性加重再入院的影響因素研究較少，國內(nèi)研究顯示COPD患者1年內(nèi)急性加重再入院率為41.9%～88.8%［21-22］。國外研究顯示COPD患者1年內(nèi)急性加重發(fā)生率為31.3%［23］。本研究中COPD患者的急性加重發(fā)生率較高（81.1%，446/550），可能因?yàn)楸狙芯慷鄶?shù)患者未能做到定期到社區(qū)、醫(yī)院復(fù)診，結(jié)果造成疾病控制不及時(shí)。通過分析AECOPD發(fā)生的影響因素，能有效預(yù)測疾病發(fā)生［24］，可降低患者因病情急性加重而再入院的風(fēng)險(xiǎn)。

研究表明疲勞是誘發(fā)AECOPD的一個(gè)重要因素，COPD患者將疲勞描述為一種“全身疲勞”［25］或“能量耗盡”的感覺［26］，其不僅會(huì)限制患者的日?；顒?dòng)，還會(huì)對患者健康狀況產(chǎn)生重大影響。目前對COPD患者的研究常忽略疲勞這一指標(biāo)。另有研究表明，COPD患者的疲勞發(fā)生率在17.0%～95.0%［27］。本研究中COPD患者疲勞發(fā)生率較高（75.6%，416/550），可能與本研究納入患者的平均年齡較大有關(guān)。本研究結(jié)果同時(shí)表明FS-14評(píng)分、BODE指數(shù)、CAT評(píng)分與AECOPD的發(fā)生相關(guān)，其中患者的疲勞狀況與AECOPD的發(fā)生存在強(qiáng)關(guān)聯(lián)，這也提示疲勞是誘發(fā)AECOPD的一個(gè)重要因素。

有研究發(fā)現(xiàn)疲勞與呼吸困難、AECOPD存在強(qiáng)關(guān)聯(lián)［28-29］，是影響COPD患者日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量的重要因素。另有研究顯示，疲勞可以有效預(yù)測患者的住院風(fēng)險(xiǎn)和住院時(shí)間［12］，且疲勞程度的加重對患者的生活質(zhì)量、健康狀況及心理均有嚴(yán)重的負(fù)面影響［30］。而國內(nèi)關(guān)于疲勞對AECOPD的預(yù)測價(jià)值研究較少。本研究結(jié)果顯示AECOPD發(fā)生次數(shù)較高的患者軀體疲勞、腦力疲勞的程度更重。同時(shí)BODE指數(shù)與疲勞的發(fā)生率呈正相關(guān)，患者BODE指數(shù)越高則疲勞發(fā)生率越高。疲勞預(yù)測COPD患者發(fā)生急性加重的ROC曲線下面積為0.826，靈敏度為85.2%，特異度為 65.4%，約登指數(shù)為0.506。因此對患者疲勞癥狀的監(jiān)測有利于醫(yī)護(hù)人員早期、準(zhǔn)確地預(yù)測AECOPD的發(fā)生，從而進(jìn)行早期干預(yù)。

綜上所述，疲勞癥狀在COPD患者中非常普遍，是AECOPD發(fā)生的預(yù)測因素。疲勞癥狀的監(jiān)測方便、快捷，且患者可居家自我完成。臨床上可根據(jù)患者疲勞癥狀評(píng)分來預(yù)測COPD患者病情，為臨床防治工作提供參考。

作者貢獻(xiàn)：方紫妍負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、文章撰寫及修訂；李雪兒、楊雪凝、Akimana Sandra負(fù)責(zé)資料收集整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；李雪兒、楊雪凝、柳靜、楊從艷、章鳳、汪艷負(fù)責(zé)研究對象隨訪和資料收集；方紫姸、張靜負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、文章構(gòu)思；張靜負(fù)責(zé)文章整體質(zhì)量的監(jiān)督、修訂、審校。

本文無利益沖突。