鄭 宏

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

西學(xué)中班的中醫(yī)急診教學(xué)是一種跨學(xué)科、跨越中西醫(yī)兩種思維體系的高階段繼續(xù)教育，不同于中醫(yī)院校全日制的教學(xué)，其面向的學(xué)員不同、學(xué)時不同、中醫(yī)基礎(chǔ)不同、對中醫(yī)理論的理解力不同，所以教學(xué)目標(biāo)不僅是要建立現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急診思維，更重要的是建立中醫(yī)的急診思維方法。其教學(xué)難點(diǎn)與教學(xué)模式的改進(jìn)、西學(xué)中專用《中醫(yī)急診學(xué)》教材的建設(shè)，以及師資隊伍的能力提升密切相關(guān)。

1 西學(xué)中現(xiàn)狀與教學(xué)難點(diǎn)分析

1.1 同時應(yīng)用中西醫(yī)兩種思維體系的困難 《中醫(yī)急診學(xué)》以往的教學(xué)對象主要是中醫(yī)藥大學(xué)的全日制學(xué)生，其教學(xué)時間通常設(shè)置在中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)、四部經(jīng)典等基礎(chǔ)課完成之后，在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、西醫(yī)內(nèi)科學(xué)等臨床課程授課之后或同步開課，科目設(shè)置上體現(xiàn)了綜合性強(qiáng)，具有跨學(xué)科、跨專業(yè)的特點(diǎn)。中醫(yī)院校的學(xué)生在學(xué)習(xí)《中醫(yī)急診學(xué)》之前的3～4年時間內(nèi)大多建立了比較牢固的中醫(yī)思維習(xí)慣，教學(xué)中的難點(diǎn)是如何建立中醫(yī)急診思維體系的問題。而西學(xué)中人員的學(xué)習(xí)時間普遍短于全日制中醫(yī)院校學(xué)生，雖然《中醫(yī)急診學(xué)》教學(xué)前期已經(jīng)通過中醫(yī)基礎(chǔ)理論等基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)，初步了解和熟悉了一定的中醫(yī)思維方法，但由于接觸時間短、課時少，加之部分人員有不脫產(chǎn)學(xué)習(xí)的情況，所以到了綜合性強(qiáng)、需要提高的《中醫(yī)急診學(xué)》學(xué)習(xí)階段，仍不可避免地面臨著中西醫(yī)兩種思維體系同時應(yīng)用的困難。這一點(diǎn)與西醫(yī)院校中醫(yī)學(xué)教學(xué)遇到的瓶頸［1］有相似之處，即學(xué)生受困于中、西醫(yī)兩種理論基礎(chǔ)思維模式、哲學(xué)方法的差異。

1.2 “西醫(yī)思維定式”對西學(xué)中人員的困擾 “西醫(yī)思維定式”問題是西學(xué)中人員學(xué)習(xí)《中醫(yī)急診學(xué)》的重要困擾，也是難以同時應(yīng)用中西醫(yī)兩種思維體系的重要原因。參加西學(xué)中班的人員大多是臨床醫(yī)生，其中很多既往經(jīng)過西醫(yī)院校系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)和臨床培訓(xùn)，甚至不少人已經(jīng)有過多年的西醫(yī)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，目前日常的臨床工作也仍然處在西醫(yī)學(xué)的環(huán)境和語境中，這就不可避免地在學(xué)習(xí)《中醫(yī)急診學(xué)》時受到兩種不同急診思維巨大反差的影響。一方面是西醫(yī)理論更貼近于自然科學(xué)的發(fā)展，西學(xué)中人員使用起來駕輕就熟；而另一方面是古老的中醫(yī)理論體系顯得生澀難懂，變化多端，更缺乏現(xiàn)實(shí)語境，使用起來沒有各種西醫(yī)指南直截了當(dāng)和便于記憶。這種反差客觀存在，很難通過傳統(tǒng)講授式和灌輸式的教學(xué)方法去改變?！拔麽t(yī)治快，中醫(yī)治慢”是大眾區(qū)分中西醫(yī)治療效果的標(biāo)簽，教學(xué)中，如何讓有“西醫(yī)思維定式”的西學(xué)中人員接受中醫(yī)也能治療急病急癥是一個亟待解決的思想意識問題，解決的好，有助于盡快建立中醫(yī)急診思維，中西醫(yī)兩種思維體系同時應(yīng)用的矛盾也會減少。

1.3 專用教材還不完善 西學(xué)中人員大多已經(jīng)學(xué)習(xí)過西醫(yī)版的“急診醫(yī)學(xué)”，普遍對西醫(yī)急診思維比較熟悉，比如“危重程度分級”思維［2］、“早期救治”思維［3］、“降階梯”思維、“假定重病”原則［4］、“整體救治”思維［5］、“舉輕若重與中性治療”原則［6］等。這些急診思維方法是成熟的，得到臨床驗(yàn)證，并且是廣泛應(yīng)用于西醫(yī)急診教學(xué)的方法。而目前中醫(yī)院校使用的《中醫(yī)急診學(xué)》教材中相關(guān)內(nèi)容還缺少全面的介紹，這部分內(nèi)容的缺失會讓西學(xué)中人員對于中醫(yī)治療急病急癥方法的有效性產(chǎn)生疑問，因?yàn)榇蠹业墓沧R是缺少現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)的支撐，純中醫(yī)式的思維和方法去解決現(xiàn)實(shí)中的所有急病急癥是要面臨很大醫(yī)療風(fēng)險和倫理風(fēng)險的。因此，要讓西學(xué)中人員更容易地接受中醫(yī)急診思維處理急病急癥的理論和方式方法，針對西學(xué)中人員編制《中醫(yī)急診學(xué)》專用教材有著迫切的教學(xué)需要。

2 解決對策的探討

2.1 廣泛開展建構(gòu)主義的教學(xué)模式 傳統(tǒng)中醫(yī)急診學(xué)教學(xué)中存在灌輸式教學(xué)內(nèi)容多，案例式教學(xué)不足，考評體系相對落后等特點(diǎn)［7］，建構(gòu)主義教學(xué)法強(qiáng)調(diào)在教師指導(dǎo)下以學(xué)習(xí)者為中心的學(xué)習(xí)，學(xué)生和教師的角色發(fā)生了改變，教師的角色只是知識建構(gòu)的幫助者和促進(jìn)者，而不再是知識灌輸者的角色。在《中醫(yī)急診學(xué)》教學(xué)中開展建構(gòu)主義教學(xué)法能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、鞏固基本知識、基本理論和基本技能［8］。而西學(xué)中人員《中醫(yī)急診學(xué)》教學(xué)與中醫(yī)院校常規(guī)學(xué)制教學(xué)相比具有一定的特殊性，西學(xué)中人員既往的西醫(yī)經(jīng)驗(yàn)有時會成為學(xué)習(xí)和理解中醫(yī)理論和中醫(yī)急診思維的阻礙，這種特殊性決定了建構(gòu)主義教學(xué)法更適宜這類人員的學(xué)習(xí)。因?yàn)榻?gòu)主義教學(xué)強(qiáng)調(diào)學(xué)生為主體，教師的作用更多地體現(xiàn)在幫助構(gòu)建學(xué)習(xí)的情景與語境，精選經(jīng)典病歷，通過“病案引導(dǎo)問題的教學(xué)法”進(jìn)行團(tuán)隊協(xié)作和師生互動上面，目的是引導(dǎo)和促進(jìn)學(xué)生在新的中醫(yī)知識和舊的西醫(yī)知識之間進(jìn)行相互比較，啟發(fā)學(xué)員對中西醫(yī)兩種思維體系進(jìn)行多角度、多層次、多方位的信息加工和重構(gòu)。這種教學(xué)法有利于打破西學(xué)中人員固有的西醫(yī)思維定式，促使學(xué)生真正理解并掌握中醫(yī)學(xué)的理論體系和思維方法，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比具有一定的優(yōu)勢［9］。

2.2 在《中醫(yī)急診學(xué)》中納入中西醫(yī)急診思維的比較研究 建議新編西學(xué)中人員《中醫(yī)急診學(xué)》教材中不僅要全面介紹西醫(yī)急診思維，同時更重要的是突出中西醫(yī)兩種急診思維的比較，而這種比較也是目前中醫(yī)院校版《中醫(yī)急診學(xué)》需要完善的部分。西醫(yī)急診所涉及的范圍廣，涵蓋了院前急救、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、院內(nèi)急診及加強(qiáng)治療等領(lǐng)域，這套系統(tǒng)又稱為急診醫(yī)療服務(wù)體系［10］，西醫(yī)急診思維與之密切銜接。傳統(tǒng)中醫(yī)急診思維里沒有西醫(yī)的“危重程度分級”思維、“假定重病”原則、“降階梯”思維等概念，但并不缺少相應(yīng)的理論基礎(chǔ)。急診科疾病普遍具有發(fā)病急、病情重、發(fā)展快、診斷及系統(tǒng)劃分不明確、合并癥多、決策時間緊迫的特點(diǎn)，通常需要以癥狀體征為中心，以維持患者生命體征穩(wěn)定為第一要務(wù)，因此對于急病急癥需要先按疾病的危重程度進(jìn)行分級是非常必要的。急診醫(yī)學(xué)不是以獨(dú)立的器官系統(tǒng)來界定自己的專業(yè)范圍，而是以疾病的急緩和危重程度來界定［11］。“降階梯”思維是近年來在急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域被廣泛認(rèn)可的臨床診療新思維［12］，與傳統(tǒng)思維相比較，降階梯思維方式首先從最危重的疾病思考，能夠提高高危患者的檢出率［13］，并縮短確定診斷的時間，從某種程度上也可以看作是“危重程度分級”“假定重病”思維的延續(xù)，是對那些復(fù)雜的、多變的、可能危及生命的、須立即干預(yù)的［14］急危重病的一種前瞻性和保障性思維。

傳統(tǒng)的中醫(yī)理論體系中，“標(biāo)本緩急”理論是應(yīng)對急病急癥的基本原則?！皹?biāo)”一般指疾病的現(xiàn)象，“本”一般指疾病的本質(zhì)，標(biāo)本是用以說明各種疾病過程中矛盾的主次、先后、輕重緩急關(guān)系的。關(guān)于標(biāo)本緩急的中醫(yī)理論與西醫(yī)急診的“危重程度分級”“假定重病”思維的共同之處在于同樣是重視主要矛盾，不同之處在于，西醫(yī)的“危重程度分級”“假定重病”理論依據(jù)于癥狀、體征、檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的量化和實(shí)體化，而中醫(yī)標(biāo)本緩急理論的優(yōu)勢在于對疾病證候的整體把控，更加關(guān)注人體的陰陽、虛實(shí)狀態(tài)，以及正氣與疾病邪氣之間的邪正盛衰關(guān)系。中醫(yī)認(rèn)為疾病的發(fā)生發(fā)展是復(fù)雜的，病情也是不斷變化的，標(biāo)本緩急也應(yīng)隨之而變，在治療中應(yīng)當(dāng)正確區(qū)分先后緩急，抓主要矛盾，這種思想進(jìn)一步升華為急則治其標(biāo)、緩則治其本和標(biāo)本兼治的治療三原則。

“整體救治”的理念也是現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)重要的理念之一，這是因?yàn)榧痹\醫(yī)學(xué)面臨的患者往往不是單一系統(tǒng)的單一疾病，多系統(tǒng)、多器官的復(fù)雜急癥也越來越多，因此要求急診醫(yī)師在疾病的救治中必須具備“整體救治”的理念。“整體觀”是中醫(yī)理論的核心部分，“整體觀”認(rèn)為，疾病出現(xiàn)急危重狀態(tài)時，已經(jīng)由單一的臟腑經(jīng)絡(luò)病變發(fā)展到多臟、多腑、多經(jīng)，以及氣血津液的病理改變［15］，證候由單純變?yōu)閺?fù)雜，甚至?xí)l(fā)生質(zhì)的變化，進(jìn)一步演變?yōu)殛庩柛窬堋㈥庩栯x絕的狀態(tài)?！罢w觀”所關(guān)注的是人體內(nèi)在的統(tǒng)一性、完整性及其與自然界的相互關(guān)系，不僅探究局部臟腑、經(jīng)絡(luò)的病機(jī)演變，同時更關(guān)注全身的臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽盛衰的變化，這個理論優(yōu)勢在面對急危重病時尤為突出。

總之，中、西醫(yī)兩種急診思維體系對急危重癥的認(rèn)識基于兩種完全不同的理論基礎(chǔ)，中醫(yī)在系統(tǒng)論的指導(dǎo)下，對疾病標(biāo)本緩急、整體與局部、現(xiàn)象與本質(zhì)進(jìn)行探討，西醫(yī)在還原論的指導(dǎo)下對疾病病理進(jìn)行分子細(xì)胞水平，甚至更小粒子的追蹤與觀察，抓主要矛盾是兩種急診思維的共性，雖然方法迥異，但各有所長，臨床應(yīng)該兼容并取，其內(nèi)涵的交叉點(diǎn)應(yīng)該在《中醫(yī)急診學(xué)》教學(xué)中重點(diǎn)進(jìn)行比較和講解。

2.3 加強(qiáng)師資隊伍建設(shè) 承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的中醫(yī)醫(yī)院急診科醫(yī)生同時承擔(dān)著繁重的醫(yī)療和科研任務(wù)，平素用于帶教的時間和精力都很有限，對于西學(xué)中人員《中醫(yī)急診學(xué)》的教學(xué)效果取決于帶教老師自身中西醫(yī)綜合能力的高低。目前，部分西學(xué)中人員存在著參加學(xué)習(xí)時間短、對中醫(yī)接觸少、學(xué)習(xí)興趣不高、學(xué)習(xí)主動性差，對中醫(yī)急診思維的認(rèn)識存在誤區(qū)，缺乏急危重癥的中醫(yī)診療思維及應(yīng)對手段，對中醫(yī)特色療法普遍缺乏信心［16］等問題，這些問題需要帶教老師改變灌輸式的教學(xué)方法，靈活運(yùn)用各種新型教學(xué)法，讓學(xué)員從被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，同時還需要更多地用中醫(yī)療效進(jìn)行言傳身教。現(xiàn)實(shí)中，作為臨床一線的青年醫(yī)師工作中接診患者時使用中醫(yī)中藥的主動性還普遍不足，中醫(yī)特色還普遍不夠突出，雖然存在急診學(xué)科特點(diǎn)的影響因素，但通常急診科的中藥處方率、中藥飲片使用率、中醫(yī)適宜技術(shù)使用率等績效指標(biāo)仍然是各個中醫(yī)院院內(nèi)最低的部門，這也反映出青年醫(yī)師需要不斷提高中醫(yī)中藥的實(shí)踐能力。只有不斷提高帶教老師的帶教能力，規(guī)范帶教內(nèi)容，加強(qiáng)師資培訓(xùn)，促使帶教老師自身的中醫(yī)技術(shù)水平提高，在解決臨床問題時充分展現(xiàn)出中醫(yī)中藥治療急病急癥的特點(diǎn)與優(yōu)勢，不斷提高療效，才能促使跟診的西學(xué)中人員真正提高對中醫(yī)的理解和認(rèn)識。當(dāng)然，青年醫(yī)師通過教學(xué)相長，在帶教西學(xué)中人員時也可以反向激發(fā)和促進(jìn)自身中醫(yī)能力的提高，最終達(dá)到教和學(xué)互相促進(jìn)、共同提高的目的。

3 討 論

近年來“西學(xué)中班”在全國各地醫(yī)學(xué)院校大力開展起來，但西學(xué)中人員《中醫(yī)急診學(xué)》的教學(xué)大綱、教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)模式大多還處于探索階段，部分還沿用傳統(tǒng)全日制中醫(yī)院校的內(nèi)容?！吨嗅t(yī)急診學(xué)》教學(xué)是一種綜合性強(qiáng)的高階段教學(xué)，而西學(xué)中人員的《中醫(yī)急診學(xué)》教學(xué)則屬于高階段繼續(xù)教育，但這部分教學(xué)普遍面臨著學(xué)員學(xué)時短、不脫產(chǎn)或有限脫產(chǎn)、中醫(yī)基礎(chǔ)差，以及學(xué)科和專業(yè)跨度大的矛盾，更重要的是面臨著中西醫(yī)兩種理論體系和思維體系的矛盾。中醫(yī)急診思維及方法從來不孤立于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)之外，所以，要打破西學(xué)中人員固有的“西醫(yī)思維定式”，在教學(xué)中需要的是一種共鳴式教學(xué)，比較式教學(xué)，倡導(dǎo)以學(xué)生為主體的自主性學(xué)習(xí)，其教學(xué)特殊性需要通過深化教學(xué)模式改革、加強(qiáng)西學(xué)中專用教材建設(shè)和提升師資隊伍的中醫(yī)臨床帶教能力來實(shí)現(xiàn)。