王 潔 付 玲 劉 勇 陶 勁 寇明星 任 毅△ 指導(dǎo) 羅 玲

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一組常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病。COPD急性加重常表現(xiàn)為呼吸困難程度加重，伴有喘息、胸悶、劇烈咳嗽、痰量增加、發(fā)熱等，伴或不伴有心悸及全身癥狀，甚則導(dǎo)致急性肺心病、肺性腦病等嚴(yán)重威脅患者生命健康危急癥狀［1］。因此在治療COPD時(shí)，不僅要重視COPD穩(wěn)定期的中醫(yī)藥干預(yù)，也要預(yù)防COPD急性加重的發(fā)生發(fā)展。根據(jù)患者癥狀及臨床表現(xiàn)，COPD可歸屬于中醫(yī)之“肺脹”病，中醫(yī)藥治療COPD的臨床療效已得各醫(yī)家認(rèn)可，對(duì)改善患者病情療效確切。

肺脹是一種以肺失宣肅、肺氣不能斂降、肺部脹滿為主要特征的肺系病證，本病由多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作、遷延、經(jīng)久難愈而引起，而其發(fā)生發(fā)展，多因久病肺虛所致，痰濁潴留，以致肺不斂降，而成肺脹，若調(diào)護(hù)不當(dāng)，感受外邪而使病情誘發(fā)或加重，成肺脹危候。羅玲主任中醫(yī)師認(rèn)為肺脹核心病機(jī)為肺氣虛損，宣肅失司，痰濁瘀聚；并指出其病位在肺，后期可累及脾腎，引起肺脾腎三臟皆虛，治療上多以益氣健脾、溫腎納氣、降氣止咳化痰為主，病至后期兼以活血化瘀為法。

羅玲主任中醫(yī)師是重慶市名中醫(yī)，全國(guó)第五批、第六批全國(guó)老醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作近40年，精研中醫(yī)理論，對(duì)COPP病因、病機(jī)及辨治等多個(gè)方面均有獨(dú)到的見解，且在應(yīng)用中醫(yī)藥治療COPD及預(yù)防方面具有很高的造詣，臨床療效顯著。羅玲主任中醫(yī)師從臟腑基本功能出發(fā)，認(rèn)為治療COPD先以恢復(fù)其生理功能為要，同時(shí)注重恢復(fù)與其他臟腑協(xié)調(diào)關(guān)系，指出“調(diào)氣、調(diào)津、調(diào)血”為COPD辨證施治的要領(lǐng)，創(chuàng)新性提出從氣、風(fēng)、痰、瘀、郁、火、虛七要素辨治COPD，為治療COPD提出了新的遣方用藥臨床指導(dǎo)思想。本文整理了羅玲主任中醫(yī)師辨治COPD的診治思路，分析總結(jié)其學(xué)術(shù)思想精要，旨在更好地傳承名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1 辨證施治要領(lǐng)

1.1 肺病調(diào)氣 《素問》云“諸氣者，皆屬于肺”，肺主氣、司呼吸，且“氣者，人之根本也”，在人體五臟中，肺居上焦，主呼吸之氣及一身之氣；肝主疏泄，其氣升發(fā)條達(dá)，調(diào)節(jié)一身氣機(jī)；肺主肅降，保證人體之氣不過于表淺；肝主疏泄，肝左于升，肺右于降，氣機(jī)協(xié)調(diào)，共同維持人體內(nèi)陰陽(yáng)平衡；脾胃為后天之本，氣血生化之源，肺胃通過經(jīng)絡(luò)相連，生理上以降為順，病理常見肺氣上逆可致胃氣上逆；腎主攝納，肺氣肅降以保持吸入清氣不至于表淺。肺腎相互協(xié)調(diào)，共同完成肺司呼吸的生理活動(dòng)。即“肺為氣之主，脾為氣之源，腎為氣之根”之意。肝肺升降關(guān)系紊亂，肺腎失衡，陰陽(yáng)失調(diào)，引起人體氣機(jī)失常，治療上則應(yīng)調(diào)理肝肺、納氣平喘，以恢復(fù)協(xié)調(diào)平衡狀態(tài)。肺自身之氣的升降出入平衡，在氣的運(yùn)行中發(fā)揮重要作用。肺的宣發(fā)、肅降，一呼一息，一出一入，維持著肺主氣、司呼吸的正常生理功能。肺氣的宣發(fā)太過、肅降不及，或者宣發(fā)不及、肅降太過，均可出現(xiàn)呼多息少、息多呼少，癥見咳喘病變。因此，肺臟氣化功能失常，則導(dǎo)致氣血津液的相互轉(zhuǎn)化異常，造成氣虛、氣滯、氣逆、氣陷、痰濁、水飲、瘀血的發(fā)生，從而導(dǎo)致臟腑功能異常，疾病因而發(fā)生。正如《吳醫(yī)匯講·升降出入論》所述“內(nèi)陷者，有入而無(wú)出；下陷者，有降而無(wú)升。此升降出入四方……百病之綱領(lǐng)”。治病即是治氣，在于調(diào)節(jié)氣的升降出入，使生命活動(dòng)趨于平衡。針對(duì)肺脹患者，無(wú)論急性期或慢性遷延期，羅玲主任中醫(yī)師重視調(diào)節(jié)氣的運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)其正常的升降出入；調(diào)節(jié)氣血津液的運(yùn)行；調(diào)節(jié)臟腑的氣化。在肺病遷延、久虛氣逆咳喘等肺脹穩(wěn)定期表現(xiàn)時(shí)，常加入沉香、肉桂等溫腎納氣平喘之品，因肝腎同源，故在溫腎的同時(shí)條暢肝氣，加之補(bǔ)益腎陰腎陽(yáng)之菟絲子、淫羊藿、黃精、山茱萸等藥而獲良效；而針對(duì)肺脹急性發(fā)作，羅玲主任中醫(yī)師則常加小青龍、定喘湯類加減，并注重補(bǔ)益后天脾胃之氣。在辨證用藥時(shí)重視氣機(jī)升降調(diào)攝，升清降濁并舉，欲降先升，升中有降，降中有升，圓機(jī)活法，隨證應(yīng)用，務(wù)使升降出入復(fù)于常態(tài)，陰陽(yáng)歸于平衡。

1.2 肺病調(diào)津 通調(diào)水道為肺臟的重要功能之一，在水津液代謝中，肺具有舉足輕重的作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”。若肺、脾、腎三臟以及其他相關(guān)臟腑的功能失調(diào)，或者臟腑間的協(xié)調(diào)關(guān)系被破壞，津液的生成、輸布和排泄受限，津液代謝失衡。在COPD發(fā)生發(fā)展中，肺失宣發(fā)肅降，無(wú)以通調(diào)水道，津液生成不足，不能正常運(yùn)行津液，引起痰濕、水腫等癥狀，反之也會(huì)引起肺臟功能障礙，而成痰飲瘀血。羅玲主任中醫(yī)師在治療COPD時(shí)，指出肺系常見疾病均以痰邪為患，而痰濕水飲乃津液之病理狀態(tài)，由此提出調(diào)津治肺法，以恢復(fù)水液的生理狀態(tài)為要。在肺系疾病出現(xiàn)津液病變時(shí)，應(yīng)用調(diào)治水濕痰飲法可取得較好的療效。因此羅玲主任中醫(yī)師在臨床治療中，如遇肺津不足出現(xiàn)肺燥等癥，當(dāng)養(yǎng)津潤(rùn)燥，予以沙參、麥冬、百合等藥；痰濕阻肺，當(dāng)健脾化痰，宣肺祛濕、淡滲利濕或利水滲濕，予以二陳類方、三仁類方；痰熱蘊(yùn)肺，當(dāng)清熱化痰，宣降肺氣，予以蘆根、魚腥草等藥；寒飲停聚于胸，當(dāng)溫肺化飲，予以干姜、細(xì)辛等藥；氣虛水留，當(dāng)補(bǔ)氣行氣利水，予以苓桂術(shù)甘類方；如遇肺腎不足、氣逆于上之喘脫危候，予以葶藶大棗瀉肺類、定喘類方。

1.3 肺病調(diào)血 血是人體重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，循環(huán)于脈道之中以營(yíng)養(yǎng)周身，內(nèi)注五臟六腑，外滋四肢百骸，維持著人體的生命活動(dòng)。肺朝百脈，奉君（心）化血。血的生成及運(yùn)行出現(xiàn)異常，導(dǎo)致血不足，無(wú)以養(yǎng)肺，引起肺氣虧虛或氣血壅滯于肺，而誘發(fā)肺臟系列疾病。針對(duì)此種情況，羅玲主任中醫(yī)師提出調(diào)血治肺法，根據(jù)病情，或予行血用當(dāng)歸、赤芍等藥，或予化瘀用桃仁、紅花等藥，或予破血用三棱、莪術(shù)等藥，或予逐瘀用蜈蚣、全蝎、水蛭等藥。臨證時(shí)，肺有疾，調(diào)治于血。肺血虛之證，應(yīng)同時(shí)考慮血的生成與心、肝、脾、腎均有密切關(guān)系，重視五臟六腑在血液生成及運(yùn)行的作用，切不可見犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。肺系所病，治病求本，辨證治療COPD當(dāng)以恢復(fù)肺在“氣、津、血”的生成和運(yùn)行方面的生理功能為第一要?jiǎng)?wù)，羅玲主任中醫(yī)師將之概括為肺系疾病的辨證施治要領(lǐng)——“調(diào)氣、調(diào)津、調(diào)血”，將三者融會(huì)貫通，并視之為辨治肺系疾病的核心要點(diǎn)。肺的生理功能的發(fā)揮，集中體現(xiàn)在氣、津、血三方面，其中尤以氣為主，肺病調(diào)氣、調(diào)津、調(diào)血，實(shí)質(zhì)當(dāng)是以恢復(fù)肺的生理功能為目標(biāo)，既要關(guān)注肺自身功能的正常發(fā)揮，也要重視其他臟腑對(duì)肺的功能正常發(fā)揮的影響。

2 COPD論治七要素

2.1 從“氣”論治 羅玲主任中醫(yī)師認(rèn)為，肺系疾病的發(fā)生與六氣氣化異常有關(guān)。氣體交換通過呼吸運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)，而呼吸運(yùn)動(dòng)則是通過呼吸系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的，呼吸系統(tǒng)與外界直接相通，因此易受外邪的侵襲?！胺螢闅庵鳌保闻K受損，肺主氣司呼吸之功能減退，治療COPD，首先要重視恢復(fù)“氣”的正常，調(diào)節(jié)氣的升降出入，實(shí)現(xiàn)氣血津液的正常代謝，從而恢復(fù)臟腑的氣化功能。人體氣機(jī)正常則氣化正常，反之亦然。羅玲主任中醫(yī)師從“氣”論治COPD，注重應(yīng)用補(bǔ)肺氣之藥，并輔以調(diào)理脾胃、補(bǔ)益腎氣之品，以協(xié)調(diào)先后天的關(guān)系。針對(duì)不同病機(jī)，以疏風(fēng)、宣肺、平喘之藥宣暢肺氣，調(diào)節(jié)氣機(jī)；以降逆、止咳、平喘之藥肅降肺氣，防止肺氣上逆；以酸收斂肺，止咳平喘之藥防止肺氣過度耗散；以燥濕、化痰、平喘之藥以調(diào)理肺氣；以疏肝理氣之藥調(diào)暢肺氣；以活血化瘀之藥除肺臟之瘀血，通行肺氣；以通腑泄熱之藥使肺之濁氣從大腸而走，通腑氣，暢肺氣。

2.2 從“風(fēng)”論治 羅玲主任中醫(yī)師認(rèn)為，風(fēng)為百病之長(zhǎng)。葉天士《溫?zé)嵴摗费浴皽匦吧鲜?，首先犯肺”。外邪首先侵襲肺臟而成肺疾。肺疾遷延不愈則成肺脹；肺脹日久，肺氣虛損，肺衛(wèi)外失固，又易受風(fēng)邪侵襲。肺脹患者，常因風(fēng)邪引動(dòng)痰飲宿根，外邪閉肺，風(fēng)遏水停，肺失宣肅，通調(diào)失常，誘發(fā)咳嗽。治療風(fēng)邪之藥，多稱“風(fēng)藥”。羅玲主任中醫(yī)師治療肺脹，常于補(bǔ)益肺脾腎三臟的同時(shí)，合用疏風(fēng)清熱或疏風(fēng)散寒之品，如炙麻黃輕清上浮，宣肺平喘，桔梗宣肺止咳，配伍五味子、牛蒡子、青果、紫蘇子、地龍等常有緩急、舒緩氣道之功。同時(shí)根據(jù)具體疾病之寒熱虛實(shí)，寒者加細(xì)辛、桂枝、荊芥；熱者加黃芩、連翹、魚腥草；痰多者加膽南星、瓜蔞子、葶藶子、萊菔子；風(fēng)為陽(yáng)邪，日久化燥，風(fēng)盛傷津，多加沙參、麥冬潤(rùn)燥之品；而對(duì)于平素易受風(fēng)邪侵犯者，多合用玉屏風(fēng)散。

2.3 從“痰”論治 肺脹常表現(xiàn)為咳、痰、喘、脹［2］。《醫(yī)學(xué)正傳》曰“欲治咳嗽者，當(dāng)以治痰為先”。痰者，無(wú)器不有，與五臟六腑相關(guān)，而關(guān)系最密切者當(dāng)為肺、脾、腎。肺失宣降，無(wú)以通調(diào)水道、敷布津液，脾失運(yùn)化，腎失開闔，氣化不利，三焦氣化失司，水液內(nèi)停而成水濕痰邪，阻礙氣血運(yùn)行、而成痰邪，阻滯氣機(jī)。肺系疾病日久遷延難愈，又可損及肺、脾、腎三臟，“脾為生痰之源、肺為貯痰之器”，腎主水，“肺為水之上源”，引起水液疏布障礙而成痰飲。所以治肺之痰為治標(biāo)之法，健脾化痰、運(yùn)脾除濕、溫腎利水化飲為治痰之本也［3］。羅玲主任中醫(yī)師常通過恢復(fù)肺宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，脾運(yùn)化水液，腎開闔之功能，使體內(nèi)的水液正常代謝敷布，防止成痰飲瘀血。宗仲景“病痰飲者，以溫藥和之”之法，在治療肺系疾病屬肺寒停飲之證，既要配伍溫脾肺之寒的干姜、細(xì)辛、五味子以恢復(fù)脾陽(yáng)的輸運(yùn)和肺氣的宣降，也要配伍溫心腎陽(yáng)氣的桂枝或肉桂，恢復(fù)腎陽(yáng)的氣化和溫煦作用。通過調(diào)理五臟功能，達(dá)到痰飲祛而病愈的目的，羅玲主任中醫(yī)師常在臨床中應(yīng)用小青龍湯、苓甘五味姜辛湯、厚樸麻黃湯、真武湯等方以溫化痰飲。

2.4 從“瘀”論治 羅玲主任中醫(yī)師指出瘀血的形成是多種內(nèi)外因綜合作用的結(jié)果，也是導(dǎo)致COPD發(fā)生發(fā)展的病因之一［4］。瘀血既是COPD的病理產(chǎn)物，又為COPD致病因素。COPD屬久病入絡(luò)，為瘀滯類疾病，以活血化瘀法為總的治療原則，恢復(fù)肺的正常功能。在辨證的基礎(chǔ)上采用化瘀通絡(luò)法，或辛溫通絡(luò)法，或辛潤(rùn)通絡(luò)法，或補(bǔ)氣通絡(luò)法。并指出血瘀的病因病機(jī)多樣，包括氣虛血瘀、氣滯血瘀、陰虛血瘀、陽(yáng)虛血瘀等。瘀為有形之邪，常與他邪，尤其是痰邪兼夾為患，所以立治之法，有益氣化瘀、行氣化瘀、養(yǎng)陰化瘀、溫陽(yáng)化瘀、通絡(luò)化瘀、逐痰化瘀、破血逐瘀等治法。血瘀證常伴隨肺脹疾病全程，而活血化瘀之法是COPD全程均適用的治法，根據(jù)病情輕重，羅玲主任中醫(yī)師臨床中常用當(dāng)歸、赤芍等藥行血，用桃仁、紅花等藥活血，用三棱、莪術(shù)等藥破血消癥，用蜈蚣、全蝎、水蛭等藥逐瘀通絡(luò)。

2.5 從“郁”論治 羅玲主任中醫(yī)師認(rèn)為“肺郁”為COPD的關(guān)鍵病機(jī)之一。COPD主病之臟在肺，累及脾、腎，久病及心。肺氣郁閉，致水液精氣敷布異常，內(nèi)生痰濁、瘀血、水飲，停聚于肺，日久及脾腎，后期及心；若因肺、脾、腎、心各臟功能異常，而成郁閉，反之影響肺的功能，進(jìn)而引起肺臟病變。肺氣壅郁而失于宣降，肺氣郁滯，氣郁邪戀，歷久不愈，痰濁潴留，肺氣壅阻，氣道不利，而成痰飲血瘀，久則肺虛，氣不化津而致痰飲內(nèi)生，氣虛無(wú)以運(yùn)血而致絡(luò)脈瘀阻，虛實(shí)互為因果，痰瘀兼夾同病，多臟交互影響［5］。羅玲主任中醫(yī)師認(rèn)為，郁證不僅以情志抑郁或局部滯塞為主要表現(xiàn)，同時(shí)也為氣機(jī)升降出入失常之基礎(chǔ)病機(jī)的證候。郁滯于肺，則肺氣壅遏，進(jìn)而加重肺脹，治療上應(yīng)祛除其氣機(jī)不暢之病因，以恢復(fù)氣機(jī)、調(diào)理氣機(jī)為先。同時(shí)郁多導(dǎo)致情志疾病，故應(yīng)移情易性、調(diào)暢情志。“氣血沖和，萬(wàn)病不生。一有怫郁，諸病生焉……故人身諸病，多生于郁”。羅玲主任中醫(yī)師指出，COPD從“郁”論治，多責(zé)之于氣、濕、痰、熱、血，對(duì)于氣郁者多以麻黃、杏仁、葶藶子、大黃、五味子、訶子等藥，通過宣、降、斂以恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能；血郁者多配桃仁活血化瘀；熱郁配黃芩、大黃清宣肺熱；濕郁、痰郁配半夏燥濕化痰。

2.6 從“火”論治 羅玲主任中醫(yī)師認(rèn)為，COPD發(fā)病緩、病程久，外感六淫邪氣犯肺、五志化火傷肺、大腸傳導(dǎo)失司郁而化熱、“相火”灼肺、“陰火”傷肺等“火熱”因素常常影響肺的宣發(fā)與肅降功能而發(fā)病。這與張琦等［6］學(xué)者思想相似?！鹅`樞·九針論》云“肺者，五臟六腑之蓋也”。在五臟中位置最高，最易受外邪侵襲，“六氣皆能化火”，熱為火之漸，火為熱之極，六氣與火熱之間存在著密切的聯(lián)系。人體之相火克肺金，導(dǎo)致肺臟陰液耗損，絡(luò)脈受傷，氣機(jī)逆上，又人體陰陽(yáng)本位，相依相傍，不可須臾離也，在運(yùn)動(dòng)過程中失于制衡而導(dǎo)致氣不歸本位而產(chǎn)生陰火，侵犯肺臟則成肺之陰火，進(jìn)而引起肺臟系列癥狀。羅玲主任中醫(yī)師指出肺脹以咳嗽為主癥，可因“火”導(dǎo)致肺之宣降失調(diào)而成。針對(duì)“火”邪，以“火郁發(fā)之”為治療原則，通過宣發(fā)郁熱，疏散郁結(jié)，透邪外出，以達(dá)到氣機(jī)條暢、陰陽(yáng)平衡的目的。羅玲主任中醫(yī)師擅用黃芩、魚腥草、白花蛇舌草、桑白皮等藥清熱解毒，配伍玄參、夏枯草等藥清熱養(yǎng)陰，常在臨床中應(yīng)用射干麻黃湯、白虎湯、瀉白散加減等治療“實(shí)火”所致之肺脹，生脈飲加減以治“虛火”所致之肺脹。

2.7 從“虛”論治 羅玲主任中醫(yī)師認(rèn)為，肺、脾、腎等臟氣虛弱是COPD發(fā)生發(fā)展的根本原因［7］。先天稟賦不足或慢性肺系疾病遷延不愈，而成肺脹；肺脹病多見于中老年人群，肺、心、脾、腎臟氣隨年齡的增長(zhǎng)而漸虧，先后天的因素共同導(dǎo)致肺脹疾病的發(fā)生。肺脹疾病的出現(xiàn)，必然引起相應(yīng)的臨床癥狀，正如隋代巢元方《諸病源候論·咳逆短氣候》所言“肺虛為微寒所傷，則咳嗽。嗽則氣還于肺間，則肺脹；肺脹則氣逆。而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也”。肺久病及脾，子耗母氣，脾失健運(yùn)，脾虛又反過來(lái)影響肺，最終導(dǎo)致肺脾兩虛。從肺、脾、腎等臟氣虛弱方面治療COPD往往可取得良好的療效。補(bǔ)肺、健脾、益腎等法治療本病，可減少COPD的發(fā)作頻率及延緩病情的發(fā)展。COPD臨床治療中，羅玲主任中醫(yī)師針對(duì)肺氣虛，常用玉屏風(fēng)散加減；腎氣虛，常用蘇子降氣湯加減；脾氣虛則常用六君子湯加減；陽(yáng)虛則常加溫陽(yáng)益氣之品，腎陽(yáng)虛則常加用腎四味，腎陰虛則常用百合固金湯或六味地黃丸加減。

3 COPD分期論治

3.1 急性加重期 羅玲主任中醫(yī)師認(rèn)為COPD急性加重患者短期內(nèi)患者咳嗽、咯痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)，需根據(jù)病情程度選擇不同的治療場(chǎng)所及治療方案。該階段患者病情加重，易致疾病迅速進(jìn)展，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，防治重點(diǎn)在于使本次急性加重的影響最小化、減輕臨床癥狀、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。COPD急性加重期常見痰瘀互結(jié)、痰濕阻肺、痰熱壅肺、痰蒙神竅等證，治療應(yīng)遵“急則治其標(biāo)”原則，法宜化痰祛瘀為主，包括燥濕化痰、清肺化痰、溫化寒飲、活血化瘀、豁痰醒神開竅等。常用方劑為三子養(yǎng)親湯、血府逐瘀湯、滌痰湯等。

3.2 穩(wěn)定期 羅玲主任中醫(yī)師認(rèn)為COPD穩(wěn)定期患者咳嗽、咯痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，其防治目標(biāo)重在緩解癥狀、預(yù)防疾病進(jìn)展和降低急性加重發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。穩(wěn)定期患者的主要基本病機(jī)為“正虛積損”，肺氣虛是疾病的基礎(chǔ)，從肺氣虛到脾至腎，三臟虛相互關(guān)聯(lián)，同時(shí)痰飲、血瘀為標(biāo)，根據(jù)“絡(luò)病理論”指導(dǎo)，采取虛實(shí)并治，補(bǔ)其本虛，以化痰祛瘀治其標(biāo)。補(bǔ)虛常用方劑如下，肺氣虛，常用玉屏風(fēng)散加減；腎氣虛，常用蘇子降氣湯加減；脾氣虛則常用六君子湯加減；陽(yáng)虛則常加溫陽(yáng)益氣之品，腎陽(yáng)虛則常加用腎四味，腎陰虛則常用百合固金湯或六味地黃丸加減。治標(biāo)常用方劑為三子養(yǎng)親湯、血府逐瘀湯、滌痰湯等。羅玲主任強(qiáng)調(diào)，穩(wěn)定期用藥的關(guān)鍵在于攻補(bǔ)兼施，注意側(cè)重，治標(biāo)為輔，治本為主，注重患者正氣的扶助，預(yù)防病情加重。這需要我們辨證準(zhǔn)確，在準(zhǔn)確判斷肺脾腎的補(bǔ)益重點(diǎn)的基礎(chǔ)上，合理搭配活血、化痰、清熱的治標(biāo)藥物，不可攻伐太過，誤傷正氣。

4 病案舉例

患某，男性，68歲，2019年6月17日初診。主訴：反復(fù)喘息9年，加重1周。患者9年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)喘息，伴羸弱身乏，面色少華，未重視，未予以相關(guān)檢查及治療；1周前患者因外出受涼后自覺喘息癥狀加重，胸悶氣喘，聲低，動(dòng)輒喘甚，張口呼吸，時(shí)感胸痛，咯少量白色黏稠痰，口淡納呆，夜寐可。無(wú)發(fā)熱、胃脘作痛，二便尚通。舌黯，苔薄白，脈細(xì)。既往有慢性支氣管炎病史9年。查體見桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙側(cè)語(yǔ)顫減弱，雙肺叩診過清音，雙側(cè)呼吸音減弱。肺功能：重度混合型肺通氣功能減退，最大通氣量重度降低，彌散功能中度降低。肺CT示：全小葉型肺氣腫。西醫(yī)診斷：COPD穩(wěn)定期。中醫(yī)診斷：肺脹（肺腎兩虛，脾弱失運(yùn)）。以健脾助運(yùn)，補(bǔ)益脾腎為治法，處方以參苓白術(shù)散合生脈飲化裁：黨參15 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，陳皮 6 g，炙甘草 5 g，枳殼 10 g，炒山藥 45 g，熟地黃35 g，生黃芪65 g，莪術(shù)10 g，砂仁4 g，廣木香6 g，補(bǔ)骨脂10 g，麥冬10 g，五味子10 g，六神曲10 g，丹參15 g，沉香6 g。6劑，水煎服，日1劑，每日3次，早、中、晚溫服。2019年6月23日二診：患者訴胃納開，胸痛減，但胸悶氣喘難以頓消，且夜間感病勢(shì)重，喉間痰鳴，難咯，胃脘無(wú)不適，二便尚調(diào)。察舌黯，苔薄白，脈細(xì)浮滑?；颊咛搶?shí)夾雜之象，補(bǔ)益之品恐難入。轉(zhuǎn)予開泄平喘，健脾助運(yùn)。方以黨參15 g，麩炒白術(shù)10 g，枳殼10 g，茯苓 15 g，杏仁 10 g，瓜蔞皮 10 g，薤白 10 g，法半夏10 g，射干10 g，麻黃4 g，炙甘草15 g，生甘草 15 g，生黃芪 65 g，炙僵蠶 10 g，葶藶子 15 g，大棗 10 g，地龍15 g，全蝎 4 g，六神曲 10 g，炒山藥 20 g。6劑，水煎服，每日1劑，每日3次，早、中、晚溫服。2019年7月4日三診：藥后夜間氣喘頓減，喉鳴亦除，活動(dòng)后仍有氣短、乏力，但較前減，胃納可，舌黯，苔薄白，脈細(xì)。治守原意，6月17日方加桑白皮10 g，紫蘇子10 g，紫石英30 g，萊菔子10 g，黃芪增為80 g。續(xù)14劑鞏固后，感身輕。

按：本方以補(bǔ)益肺脾腎為要旨?！镀⑽刚摗诽岢觥皟?nèi)傷脾胃，百病由生”，在治療疾病過程中固護(hù)脾胃至關(guān)重要。肺脾為子母之臟，肺病及脾，子病及母，子盜母氣，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，則可出現(xiàn)肺脾兩虛的證候。脾運(yùn)的強(qiáng)弱也決定了肺氣的盛衰。故在治療上可通過補(bǔ)益脾氣，使脾的功能強(qiáng)健，從而強(qiáng)壯肺氣，使肺的生理功能得到提高。此案患者喘息、氣促明顯，口淡納呆、舌黯，苔薄白、脈細(xì)不難辨為肺腎兩虛、脾弱失運(yùn)。治以健脾助運(yùn)，補(bǔ)益脾腎為治法，大劑量黃芪合四君（參、苓、術(shù)、草）以補(bǔ)益肺脾之氣；山藥、熟地黃合生脈散之方滋陰，并制大劑量黃芪助火之弊；砂仁、木香、六神曲消積除痞；“久病必瘀”，故加莪術(shù)、丹參、沉香以活血行氣，除胸痛之患。二診察患者亦虛亦實(shí)，未免犯虛虛實(shí)實(shí)之嫌，故易除原方中滋補(bǔ)之藥（熟地黃、麥冬、補(bǔ)骨脂等），轉(zhuǎn)而開泄平喘，改用瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合葶藶、大棗以瀉肺豁痰、寬胸散結(jié)，麻黃、地龍、全蝎宣肺、息風(fēng)、定喘、通絡(luò)，甘草生、炙并用以增強(qiáng)去實(shí)補(bǔ)虛之力。同時(shí)觀察患者大劑量黃芪服用后有無(wú)火熱之象。三診時(shí)患者轉(zhuǎn)而以虛為主，治守原意，逐步增加黃芪劑量，同時(shí)方中加桑皮、紫石英、蘇子、萊菔子等以防大劑量黃芪燥熱之性，幾經(jīng)調(diào)理則身輕病退。藥后隨訪，訴喘息、氣促癥狀明顯減少，納眠可，二便調(diào)。

5 結(jié)語(yǔ)

羅玲主任中醫(yī)師從臨床實(shí)際出發(fā)，辨證論治，認(rèn)識(shí)到氣、津、血在COPD發(fā)生發(fā)展過程中的重要角色，指出“調(diào)氣、調(diào)津、調(diào)血”為辨證施治的要領(lǐng)，創(chuàng)新性提出從“氣、風(fēng)、痰、瘀、郁、火、虛”七要素辨治COPD，形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)體系。通過總結(jié)羅玲主任中醫(yī)師治療COPD的學(xué)術(shù)思想，淺析其理論特色，由此及彼，逐漸豐富COPD的臨床診治思路，提高中醫(yī)藥治療COPD的臨床療效。