基層臨床實踐中，針對哪些危險因素的患者需要考慮做肺功能檢查

陳燕 中南大學湘雅二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科

肺功能檢查是一種無創(chuàng)傷性檢查，可用于評估受試者的呼吸功能，明確肺功能損害程度以及通氣/血流平衡情況，從而判斷疾病的嚴重程度、明確診斷、評估患者的療效及預后情況，還可用于勞動能力的鑒定、患者的病情變化追蹤［1］。臨床常用的肺功能檢查技術包括：肺通氣功能檢查（肺量計檢查）、肺彌散功能檢查、支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗、氣道阻力檢查、運動心肺功能檢查等，其中以肺通氣功能檢查最為常用［2］，用力肺活量（FVC）和第1秒用力呼氣容積（FEV1）是肺功能檢查的重要指標［3］。肺功能檢查主要用于慢性呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和評估，尤其是慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱慢阻肺）和支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）等。我國開展肺功能檢查應用情況的首次調研結果顯示肺功能檢查應用失衡，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本沒有開展肺功能檢查；二級醫(yī)院較三級醫(yī)院少，接近90%的二級醫(yī)院尚未開展彌散功能檢查，75%的二級醫(yī)院沒有開展氣道反應性測定［4］。同時在我國肺功能檢查的概念尚未深入人心，對于肺功能的知曉率欠佳，尤其在基層，醫(yī)生更缺乏主動進行肺功能檢查的意識，這就需要廣大醫(yī)務人員尤其是基層醫(yī)生主動識別需要進行肺功能檢查的患者。在臨床實踐中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構從業(yè)人員需要針對具備哪些危險因素的患者開展肺功能檢查，根據(jù)相關共識、指南文件總結如下。

1 慢阻肺

慢阻肺是一種常見的、可預防和治療的疾病，其特征是持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限，這種疾病是由于大量接觸有毒顆粒或氣體而引起的呼吸道和肺泡的異常，并受到包括肺發(fā)育異常在內的宿主因素的影響。嚴重的合并癥可能會影響發(fā)病率和死亡率［5］。肺功能不僅是診斷慢阻肺的“金標準”，且對于治療、評估預后等意義重大［6］。陳亞紅等［7］認為，由于我國存在無癥狀慢阻肺患者比例較高、知曉率較低的現(xiàn)狀，基層醫(yī)生應當通過慢阻肺人群篩查工具篩選出具有氣短、咳痰、由于呼吸問題活動量明顯減少、吸煙、高齡的危險因素人群進行肺功能檢查，以加強慢阻肺的篩查和管理。同時，慢阻肺全球倡議（GOLD）文件在2019版更新就已提出［8］，部分慢阻肺患者早期可無任何癥狀，且肺功能檢查在基層臨床實踐中難以普及，可以利用電子病歷系統(tǒng)中的年齡、吸煙狀態(tài)、呼吸困難情況、沙丁胺醇與抗生素的使用情況進行風險評分，篩選高?；颊?，再通過肺功能檢查來診斷疾病。FANG等［9］通過對40歲及以上人群進行橫斷面調查發(fā)現(xiàn)，在中國普通人群中，吸煙、職業(yè)相關的粉塵暴露、室內或室外污染、嚴重肺部感染史、結核病史與慢阻肺的發(fā)生密切相關，可以對具有這些危險因素的人群進行肺功能檢查。由王辰院士牽頭的“中國成人肺部健康研究”的首項成果顯示［10］，在接受肺活量測定的慢阻肺參與者中，只有2.6%的患者知道他們的病情，大多數(shù)慢阻肺患者并不知道自己的病情，且先前很少接受過肺功能檢查。因此，對具有危險因素的人群進行肺功能檢查，實現(xiàn)對慢阻肺的早期篩查和早期診斷十分重要。2022年GOLD文件明確建議具有以下危險因素的慢阻肺患者，均應考慮進行肺功能檢查，包括存在呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰史、反復發(fā)作的下呼吸道感染、慢阻肺家族史或兒童時期因素（如低出生體質量、兒童時期呼吸道感染）、有任意慢阻肺危險因素暴露史（如煙草煙霧、燃料燃燒和可吸入粉塵等）及年齡＞40歲［5］。

2 哮喘

哮喘是一種異質性疾病，通常以慢性呼吸道炎癥為特征，臨床表現(xiàn)為喘息、呼吸急促、胸悶、咳嗽，以及可變的呼氣氣流受限，并且會受到運動、過敏原或刺激性暴露、天氣變化和呼吸道感染等因素的影響［11］?！冻Ｒ?guī)肺功能檢查基層指南（2018年）》［2］提出，臨床上懷疑哮喘的患者均應該進行常規(guī)肺通氣功能檢測，如通氣功能提示阻塞性通氣改變，即可以行支氣管舒張試驗；如舒張試驗陽性，結合臨床病史進行哮喘診斷；如舒張試驗陰性，且FEV1預計值＞70%者，有條件的單位可以行支氣管激發(fā)試驗。在哮喘管理中，肺通氣功能檢測同樣很重要，F(xiàn)EV1%預計值及呼氣流量峰值（PEF）變異率是哮喘病情嚴重程度的重要指標，也是哮喘嚴重程度分級的重要指標，哮喘患者經(jīng)規(guī)范治療后FEV1會明顯改善。哮喘加重的危險因素有過敏性鼻炎、胃食管反流病、慢阻肺、支氣管擴張、吸煙、接觸過敏原等環(huán)境觸發(fā)因素和肥胖等［12］，具有以上任一危險因素的哮喘患者，應當在治療開始前進行肺功能檢查，在控制治療3～6個月后測量個人最佳FEV1，并定期進行肺功能檢查以進行風險評估［11］。KITCH等［13］研究表明，F(xiàn)EV1與其測量后3年內的哮喘發(fā)作風險顯著相關，是哮喘發(fā)作的獨立預測因子，可以用肺功能檢查作為哮喘嚴重程度和不良結局風險的評估方式。

3 其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病

除上述疾病外，在其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病中，也有一部分患者需要考慮進行肺功能檢查?！队乜茖W會成人支氣管擴張指南》提出［14］，肺功能檢查有助于對支氣管擴張的嚴重程度進行評價，以及預測支氣管擴張未來惡化的風險。研究發(fā)現(xiàn)，較低的FEV1/FVC比值、FEV1、FVC%預計值與支氣管擴張患者死亡率密切相關，肺功能較差的患者住院頻率更高、生活質量更差［15］。COTTIN等［16］證實，大多數(shù)針對間質性肺疾病患者的臨床試驗和觀察性研究均根據(jù)FVC下降來定義疾病進展，在特發(fā)性肺間質纖維化患者中，F(xiàn)VC下降是死亡率的公認預測因素。

總而言之，肺功能檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷、嚴重程度評估及療效評估的重要工具。為了使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構普遍具備開展肺功能檢查的能力，我國在2020年開展了“國債項目”，加強了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢性呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預的能力，逐步提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢性呼吸系統(tǒng)疾病篩查干預、健康管理、疾病監(jiān)測等能力。在基層臨床實踐中普及肺功能檢查是實現(xiàn)慢性呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查的重要方法，有利于對慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，減緩疾病進程。

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像量血壓一樣測肺功能，如何評價和改善肺功能質控？

宋元林 復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科

蓋曉燕 北京大學第三醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科

肺功能檢查是臨床了解肺呼吸功能最直接的無創(chuàng)性檢查技術，對早期檢出肺、氣道病變，評估疾病的嚴重程度及預后，評定藥物或其他治療方法的療效，鑒別呼吸困難的原因，診斷病變部位，評估肺功能對手術的耐受力或勞動強度耐受力及對危重患者的監(jiān)護等方面有重要的指導意義。近年來肺功能檢查越來越受到重視，肺功能檢查明顯提高了肺部疾病的檢出率，可客觀準確的評估肺功能，但是肺功能在我國的知曉率并不高。我國政府已經(jīng)認識到了問題的嚴重性，并在我國的“十三五”規(guī)劃中，將肺功能檢查加入到常規(guī)體檢項目中去［1］。王辰院士強調，要對老百姓進行宣傳教育，對慢性呼吸系統(tǒng)疾病一定要正確認識，人們已經(jīng)普遍理解高血壓、糖尿病需要終身管理，慢性呼吸系統(tǒng)疾病與高血壓、糖尿病一樣要長期管理，通過規(guī)范治療可以控制疾病發(fā)作、延緩病程、提高患者生活質量，在一定程度上實現(xiàn)逆轉，保證患者生存質量，“要像用血壓計測量高血壓一樣去普及肺功能的檢測”。

便攜式肺功能儀的發(fā)展從最初的Wright峰流速計開始，到現(xiàn)在廣泛運用的壓差式便攜式肺功能儀，不僅攜帶方便，操作也更加簡單，且具有良好的穩(wěn)定性和可重復性，被應用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，用于有潛在肺通氣功能障礙人群的篩查以及肺功能體檢［2］。

但是，肺功能檢查操作過程容易受到多方面因素干擾，從而可能會影響其檢測準確性。凡是能影響呼吸頻率、呼吸幅度和氣體流速的生理、病理因素均可影響肺通氣功能，而這些因素有可能來源于儀器設備、受試者或操作技術人員。譬如檢查儀器定標、質控是否規(guī)范，會對檢查結果準確性造成影響；實際檢查過程中，部分患者不能完全理解操作人員的引導亦會對檢查結果的準確性造成影響。肺功能檢查操作是一個需要在嚴格質控指導下的檢測，這個跟量血壓有較大的區(qū)別，需要規(guī)范流程、反復培訓才會掌握操作要領。在制定肺功能操作規(guī)范流程及解讀質控的時候，列出了較多的技術指標，包括開始的定標（環(huán)境參數(shù)定標、容積定標和氣體定標）等；而且，便攜式肺功能儀器的操作本質上與大肺功能儀器是一樣的，并不因為是簡易的、便攜式的就會簡化質控的要求，從這個意義上講，肺功能操作的質控是較為復雜和專業(yè)的。另外，肺功能的操作需要患者和肺功能技師的配合，是一個需要在嚴格質控指導下的檢測，肺功能檢查操作的準確性和患者的配合程度直接影響到結果的可信度，要嚴格按照美國胸科學會/歐洲呼吸病學會（ATS/ERS）的標準操作規(guī)程進行。要求操作人員掌握基本理論、技術熟練，能正確指導患者按要求配合好測試工作，患者必須坐位端正接受檢查，接上咬口，加上鼻夾，密閉不能漏氣，用口通過咬口呼吸。推薦每次肺功能檢查完成后均應對檢查質量進行評級，并將評級在結果中標注。在標準化報告中使用檢查質量評估分級可提高對檢查質控的關注，也是肺功能檢查規(guī)范化的重要工作之一。

今后在推廣普及肺功能的過程中，需要注意到肺功能操作的特點，未來盡量采取智能化技術，內置定標和質控標準，以降低肺功能檢查操作的復雜程度，使基層醫(yī)務人員能較快掌握肺功能檢查操作的要領。未來具有物聯(lián)網(wǎng)功能的便攜式肺功能儀，可實時上傳數(shù)據(jù)及進行遠程質控，適合于基層肺功能篩查及慢性病診斷及分級診療、偏遠地區(qū)患者肺功能隨訪等臨床應用。

參考文獻

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慢阻肺社區(qū)專病特色科室在基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預能力提升項目建設中如何發(fā)揮示范作用？

陳亞紅 北京大學第三醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科

基金項目：首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目（首發(fā)2020-2Z-40917）；國家自然科學基金資助項目（82090014，81970037）

慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱慢阻肺）是一種嚴重危害人類健康的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，2018年數(shù)據(jù)顯示，我國40歲以上成人慢阻肺患病率高達13.7%，具有患病率高、死亡率高、誤診漏診率高、疾病負擔重的特點［1］。疾病早期篩查與干預是開展高危人群干預、早期發(fā)現(xiàn)，提高疾病診斷、治療、干預與管理水平，降低疾病住院、致殘、死亡率的重要措施。肺功能檢查是慢性呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查、干預的關鍵措施和手段，是慢性呼吸病綜合防治的基礎。

我國慢性呼吸系統(tǒng)疾病的早期篩查與干預相對薄弱，40歲以上居民肺功能檢查率為4.5%，慢阻肺患者肺功能檢查率為5.9%，患病知曉率不足1%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及人員慢性呼吸病防治能力普遍不足，缺乏肺功能檢查評估的硬件條件，基層人員慢性呼吸病預防、診斷、治療等能力缺乏，慢性呼吸系統(tǒng)疾病防控聯(lián)動機制未建立，無法滿足健康管理需求［2］。

為切實提升基層慢性呼吸系統(tǒng)疾病監(jiān)測、高危人群干預、患者管理等能力，2018年中華醫(yī)學會呼吸病學分會、中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會、中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會、中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會共同發(fā)起基層呼吸規(guī)范化建設（PCCM）項目，推動基層呼吸疾病規(guī)范化防治，提升呼吸疾病規(guī)范化照護能力，促進人人享有呼吸初級保健“呼吸小康”，目前項目取得了巨大成果。2020年抗疫國債支持的公共衛(wèi)生體系建設和重大疫情防控救治體系建設項目中設立基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預能力提升項目，明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構肺功能儀的配備數(shù)量、質量、招標采購過程及經(jīng)費使用等評估指標，每家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構選派1～2名專業(yè)人員到指定基地實踐與學習，學習時間1～2周，內容包括肺功能檢查操作、支氣管舒張試驗、肺功能報告解讀、肺功能檢查注意事項等，肺功能檢查工作中的消毒與安全防護等，考核通過給予實踐培訓合格證書，實習基地，各省優(yōu)先選擇PCCM項目認證的醫(yī)療機構，或由各省級牽頭單位推薦當?shù)?家呼吸診治最強的醫(yī)院，并且要有獨立的肺功能檢查室和肺功能操作人員，能夠手把手指導基層醫(yī)務人員實踐操作，如果不具備這個基本條件就要到其他附近地市學習［3］。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的基石，在人群預防和常見病、慢性病診治領域具有重要作用。因此，在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構建設一批具有慢阻肺診治能力的特色科室對于開展慢阻肺的早期篩查、診斷、治療、改善遠期預后、降低疾病負擔具有非常重要的意義，同時有利于推進雙向轉診體系建設，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的功能，方便居民享受特色科室醫(yī)療服務，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在慢性呼吸系統(tǒng)疾病領域的服務能力和服務水平。

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