張海澄，余新艷，王紅宇，薛濤，廖曉陽(yáng)，范詠梅，張青宏

目前，我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)并使用著基于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）、檢驗(yàn)信息管理系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學(xué)圖像存儲(chǔ)與通訊系統(tǒng)（PACS）等的信息與影像管理系統(tǒng)。但是作為檢查量最大的項(xiàng)目，心電圖檢查卻在多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中仍停留在以單機(jī)檢查、單機(jī)打印、手寫報(bào)告為主的模式。在醫(yī)療事業(yè)快速發(fā)展的今日，此種模式越發(fā)難以滿足醫(yī)院“多樣化”與“信息化”的工作要求。部分提前布局建設(shè)并實(shí)施心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自行或依托第三方廣為建設(shè)心電醫(yī)聯(lián)體，常以三級(jí)醫(yī)院為龍頭，輻射到各二級(jí)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)將各種心電檢查設(shè)備聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)心電檢查資料的集中存儲(chǔ)和遠(yuǎn)程共享、方便培訓(xùn)與會(huì)診。而在數(shù)據(jù)存儲(chǔ)規(guī)劃、數(shù)據(jù)在線存儲(chǔ)年限、云數(shù)據(jù)安全和遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)調(diào)用的迅捷性等方面，全國(guó)尚缺乏統(tǒng)一的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。此外不同心電圖設(shè)備的傳輸格式、心電算法不統(tǒng)一，導(dǎo)致心電數(shù)據(jù)的兼容性存在問(wèn)題。因此目前國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的采集終端以心電采集盒為主，兼容性好，使用便捷，但缺點(diǎn)是采樣率參差不齊，如采樣率過(guò)低則會(huì)導(dǎo)致波形描記點(diǎn)過(guò)少，易造成圖形失真。

對(duì)于急性胸痛患者來(lái)說(shuō)，部分患者的胸痛可能預(yù)示著嚴(yán)重的疾病，如急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞等，此類疾病若不能盡快明確診斷并采取規(guī)范治療，將隨時(shí)威脅患者生命?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于缺乏通過(guò)快速檢驗(yàn)協(xié)助診斷的渠道，而主要依靠心電圖改變及動(dòng)態(tài)演變結(jié)合癥狀和病史進(jìn)行早期識(shí)別與診斷。因此心電圖檢查不僅是診斷疾病的主要依據(jù)，對(duì)急性心肌梗死的定性、病變部位判斷以及病情評(píng)估等也具有無(wú)可替代的作用。

由于心律失常是心源性猝死的重要原因之一，而心電圖檢查是診斷心律失常的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)于潛在的心律失?；颊呒按嬖诳赡苷T發(fā)心律失常的疾病的患者進(jìn)行遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)具有重要意義，可及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)心律失常，減少猝死發(fā)生。遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)可長(zhǎng)時(shí)間記錄海量心電數(shù)據(jù)，基本不影響患者的日常生活，還能通過(guò)人工智能算法及早發(fā)現(xiàn)異常心電并發(fā)出警報(bào)，使醫(yī)生能對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)處理。在慢性病管理中，心房顫動(dòng)是一種常見的心律失常，更是缺血性卒中最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告 2021 概要》報(bào)告顯示，2019年心血管疾?。–VD）患者達(dá)3.3億，其中心房顫動(dòng)患者便超過(guò)487萬(wàn)［1］。但是，目前我國(guó)對(duì)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者合并心房顫動(dòng)的診斷率仍偏低。國(guó)外研究顯示，無(wú)心房顫動(dòng)病史的缺血性腦卒中及 TIA 患者心房顫動(dòng)的診斷率僅為1.3%，陣發(fā)性心房顫動(dòng)的診斷率尤其低，因陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)可無(wú)癥狀或癥狀輕微，診斷相對(duì)困難［2］。指南推薦對(duì)不明原因的缺血性卒中/TIA患者，或考慮心源性卒中但未查到其他病因時(shí)，應(yīng)進(jìn)行24 h常規(guī)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，延長(zhǎng)心電監(jiān)測(cè)能進(jìn)一步提高對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)的檢出率［3］。

CVD患病率和發(fā)病率仍在持續(xù)增高，《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021概要》報(bào)告顯示，2019 年農(nóng)村和城市因CVD死亡人數(shù)分別占總死亡人數(shù)的46.74%和44.26%，即每5例死亡者中就有2例死于CVD［1］。隨著我國(guó)分級(jí)診療政策的有序落實(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的慢性病管理工作增多，其中心律失常尤為常見。盡管心電圖是診斷心律失常最有效的工具，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺少分析心電圖的專業(yè)醫(yī)生，對(duì)動(dòng)態(tài)心電圖大數(shù)據(jù)的分析尤其困難，易造成心律失常的誤診、漏診。遠(yuǎn)程心電篩查是解決以上問(wèn)題的重要手段，但隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快、慢性病人群數(shù)量逐年增長(zhǎng)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采集并上傳至遠(yuǎn)程心電診斷中心的心電數(shù)據(jù)也呈幾何級(jí)增長(zhǎng)。如何滿足社會(huì)日益增長(zhǎng)的心電圖診斷需求、落實(shí)分級(jí)診療策略，已成為醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的重要問(wèn)題。就目前遠(yuǎn)程心電篩查現(xiàn)狀，在張海澄院長(zhǎng)的鼎力協(xié)助下，我刊邀請(qǐng)數(shù)位專家就“遠(yuǎn)程心電篩查助力分級(jí)診療的管理難點(diǎn)及瓶頸”中的4個(gè)主要問(wèn)題進(jìn)行討論，（1）如何提高遠(yuǎn)程心電篩查的知曉度、可信度以及居民的獲得感？（2）如何調(diào)動(dòng)基層醫(yī)生的積極性，主動(dòng)參與到篩查的工作中？（3）如何解決基層醫(yī)生管理能力與管理經(jīng)驗(yàn)不足，只能提供單一的篩查、溝通的服務(wù)？（4）如何解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診中各級(jí)醫(yī)院之間缺乏協(xié)同機(jī)制，沒(méi)有持續(xù)運(yùn)行的篩查團(tuán)隊(duì)+診斷團(tuán)隊(duì)+評(píng)估團(tuán)隊(duì)+治療團(tuán)隊(duì)+隨訪管理團(tuán)隊(duì)的問(wèn)題？本刊將專家觀點(diǎn)進(jìn)行整合及梳理，現(xiàn)報(bào)告如下。

如何提高遠(yuǎn)程心電篩查的知曉度、可信度以及居民的獲得感？

余新艷 銀川市第一人民醫(yī)院健康管理（體檢）中心

王紅宇 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心電圖診斷科

張青宏 銀川市第一人民醫(yī)院基層醫(yī)療服務(wù)部

1 合理高效利用各方資源，落實(shí)分級(jí)診療

◆ 首先，分級(jí)診療的落實(shí)需各界通力協(xié)作，政府是其中最重要的推動(dòng)者。政府應(yīng)對(duì)遠(yuǎn)程心電篩查所能帶給患者、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及分級(jí)診療的益處給予充分認(rèn)知和大力肯定。政策需給予遠(yuǎn)程心電篩查可發(fā)展、可落地的空間，并引導(dǎo)學(xué)術(shù)界、媒體、企業(yè)等提供更多資源，幫助目標(biāo)人群更及時(shí)、便捷地獲得診療服務(wù)。

◆ 其次，應(yīng)賦予遠(yuǎn)程心電篩查更多內(nèi)涵，而不局限在僅提供遠(yuǎn)程心電圖診斷服務(wù)上。應(yīng)合理高效地利用資源，將實(shí)現(xiàn)患者就近檢查、權(quán)威診斷、專科干預(yù)的閉環(huán)管理模式作為最終目標(biāo)［4］。因此需以遠(yuǎn)程心電篩查項(xiàng)目為抓手、以各級(jí)遠(yuǎn)程診斷云平臺(tái)為樞紐，與各相關(guān)單位緊密對(duì)接，最終完成對(duì)防控、救治CVD患者的網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建［5］。

◆ 最后，要實(shí)現(xiàn)診斷同質(zhì)化、落實(shí)分級(jí)診療，需不同級(jí)別醫(yī)院承擔(dān)對(duì)應(yīng)工作，如：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程評(píng)估和健康宣教、二級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)常規(guī)評(píng)估和常規(guī)干預(yù)、三級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)疑難評(píng)估和疑難干預(yù)［6］。同時(shí)二級(jí)醫(yī)院做好基層培訓(xùn)、三級(jí)醫(yī)院完成質(zhì)控，在實(shí)現(xiàn)診斷同質(zhì)化的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)CVD和相關(guān)疾病的分級(jí)診療。

2 加大宣傳力度的同時(shí)提高診療水平

◆ 提高知曉度的關(guān)鍵是此項(xiàng)工作“有料” 遠(yuǎn)程心電篩查能做到對(duì)CVD的早發(fā)現(xiàn)、早治療，提高篩查的知曉率是相關(guān)工作順利開展的前提?，F(xiàn)今心電篩查技術(shù)發(fā)展完備，如現(xiàn)有心電篩查硬件設(shè)備手持單導(dǎo)聯(lián)心電記錄儀已經(jīng)上市，配套APP種類繁多，為遠(yuǎn)程心電篩查助力分級(jí)診療提供了必備條件；5G發(fā)展時(shí)代+4G的全國(guó)普及也提供了必需的傳輸條件；相關(guān)指南及共識(shí)均認(rèn)可了遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)及設(shè)備對(duì)于診療及康復(fù)的促進(jìn)作用［7-9］。但一項(xiàng)對(duì)山西省11個(gè)地市開展的調(diào)查顯示，患者對(duì)手持遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)的知曉率僅為11.8%［10］。臨床工作中基層醫(yī)生對(duì)遠(yuǎn)程心電篩查知曉度的重要性遠(yuǎn)大于患者，因醫(yī)生宣傳廣度雖不及媒體，卻可起到引導(dǎo)、示范作用，所以由醫(yī)生將遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)推薦給患者的效果要好于媒體。對(duì)基層醫(yī)生的培訓(xùn)應(yīng)是今后的工作重點(diǎn)，同時(shí)在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)遠(yuǎn)程心電篩查進(jìn)行多層次宣傳，如壁掛、橫幅、宣傳頁(yè)等方式，以進(jìn)一步提升公眾知曉率。

◆ 提高可信度的關(guān)鍵是此項(xiàng)工作“有用” 切實(shí)做到早診斷，避免嚴(yán)重后果發(fā)生。山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院應(yīng)用竹信智能手持心電圖測(cè)量設(shè)備，納入志愿受試者9 259例，共檢測(cè)心電圖12 109份，記錄單導(dǎo)聯(lián)心電圖40 s，檢出心房顫動(dòng)患者30例，占總?cè)藬?shù)0.32%，占異常心電圖5%［11］。中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院在187 912例應(yīng)用華為智能手環(huán)的人群中，篩查出262例“疑似心房顫動(dòng)”患者，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查確診227例心房顫動(dòng)患者，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)91.6%。此外有95.1%的患者確診心房顫動(dòng)后獲得心房顫動(dòng)整合管理，80%心房顫動(dòng)高危人群獲得抗凝管理［12］。特別是解決常見的心悸、氣短、胸悶不適等癥狀與心電紊亂的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并得到及時(shí)咨詢，解決了問(wèn)題，可信度就會(huì)逐步上升。

◆ 提高居民的獲得感關(guān)鍵是“有效” 心電篩查是手段，創(chuàng)新了居民求醫(yī)問(wèn)藥的途徑，自助檢查，遠(yuǎn)程診斷，全科醫(yī)生解除了患者病痛，家門口解決問(wèn)題，獲得感油然而生。2021年發(fā)表在《柳葉刀》的一項(xiàng)在上海開展的優(yōu)化篩查效率的AF-CATCH研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)老年人群中季度單導(dǎo)聯(lián)心電圖心房顫動(dòng)篩查可顯著提高心房顫動(dòng)檢出率［13］。應(yīng)用心電篩查技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)于普通及特殊人群的健康關(guān)護(hù)，會(huì)持續(xù)提升居民獲得感。

3 多方入手，分層推動(dòng)

◆ 開拓視野 幫助項(xiàng)目管理者深入了解遠(yuǎn)程心電篩查的重要作用，這關(guān)系到項(xiàng)目的推進(jìn)和人群對(duì)項(xiàng)目的了解。

◆ 廣泛宣傳 與項(xiàng)目有關(guān)的醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)對(duì)其傳播遠(yuǎn)程心電篩查的作用與意義，促進(jìn)項(xiàng)目推廣。

◆ 從人群出發(fā) 高文化程度人群接受新生事物快，可對(duì)其進(jìn)行義診宣傳，提升影響；對(duì)于低收入人群則應(yīng)在項(xiàng)目全程施行減免政策，減輕其疾病負(fù)擔(dān)。針對(duì)不同人群采取不同方針，能提升獲得感、提高遠(yuǎn)程心電篩查的知曉度。

需要進(jìn)一步研究的方向：

1.提升遠(yuǎn)程心電檢測(cè)設(shè)備的便捷性，比較不同可穿戴設(shè)備安裝一鍵式篩查的可能性及患者接受度的研究。

2.大力研發(fā)人工智能自動(dòng)診斷軟件，提高診斷靈敏度、特異度及診斷準(zhǔn)確率的研究。

3.高效率、低成本的后續(xù)咨詢、治療流程，滿足心電異?；颊叩目旖菥驮\及轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療服務(wù)研究。

如何調(diào)動(dòng)基層醫(yī)生積極性，主動(dòng)地參與到遠(yuǎn)程心電篩查工作中？

余新艷 銀川市第一人民醫(yī)院健康管理（體檢）中心

王紅宇 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心電圖診斷科

薛 濤 臨清市人民醫(yī)院心內(nèi)科

廖曉陽(yáng) 四川大學(xué)華西醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心

范詠梅 湖南省人民醫(yī)院功能科

1 讓基層醫(yī)生被關(guān)注、被重視，有參與感

長(zhǎng)期以來(lái)，基層醫(yī)生在社會(huì)上的存在感低，患者對(duì)基層醫(yī)生的診療能力認(rèn)可度低。基層醫(yī)生與患者的互信很少，導(dǎo)致基層醫(yī)生獲得感欠缺，無(wú)法滿含熱情地投入工作；同時(shí)面向基層醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制缺乏，導(dǎo)致基層醫(yī)生突破舒適圈、學(xué)習(xí)探索新的領(lǐng)域的積極性低，因此建議從以下方面改進(jìn)：

◆ 讓基層醫(yī)生從精神層面和經(jīng)濟(jì)層面受益，即讓基層醫(yī)生被關(guān)注被重視，有參與感。

◆ 合理化利益分配，績(jī)效等如能與基層的公共衛(wèi)生考核結(jié)合，工作人員積極性會(huì)提升。

◆ 在以上基礎(chǔ)上，讓基層醫(yī)生在此項(xiàng)工作中學(xué)習(xí)到專業(yè)知識(shí)，提升自己的業(yè)務(wù)能力，促進(jìn)其主動(dòng)參與到篩查及后續(xù)的工作中。通過(guò)以上措施，使患者早發(fā)現(xiàn)、早治療；醫(yī)院多發(fā)現(xiàn)、多服務(wù)、多效益；醫(yī)生多技能、多收入［5］，以充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)生的積極性，主動(dòng)參與到工作中。

2 干中學(xué)，學(xué)中干

提高心電圖識(shí)圖診斷技能可以增加基層醫(yī)生的自信心及積極性，在篩查工作中能同時(shí)收獲成就感及患者信賴。因此在篩查項(xiàng)目的全過(guò)程中，遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)中心需對(duì)覆蓋的區(qū)域醫(yī)師同步指導(dǎo)和培訓(xùn)心電圖，干中學(xué)，學(xué)中干，既能篩查患者，又可提升基層醫(yī)生認(rèn)知、鑒別及診斷能力。同時(shí)不定期舉辦技能比賽，頒發(fā)培訓(xùn)合格證書，表彰先進(jìn)集體或個(gè)人，通過(guò)精神鼓勵(lì)促使基層醫(yī)生主動(dòng)參與篩查工作。

全科醫(yī)生慢性病管理工作要和簽約居民的健康保健工作相結(jié)合。心電篩查可以減低患者的死亡、猝死風(fēng)險(xiǎn)，可以發(fā)現(xiàn)急危重癥患者，通過(guò)早干預(yù)、早預(yù)警，降低死亡率。心電篩查療效持續(xù)提升，可更易獲取基層醫(yī)生的信任。

依據(jù)國(guó)家政策，篩查工作應(yīng)“高效、低成本”地進(jìn)行，而阻撓“高效率”的瓶頸為對(duì)巨量心電圖信息的診斷。針對(duì)源源不斷的心電信息，只有以“人工智能技術(shù)智能化的自動(dòng)診斷為主、人工診斷為輔”的方式，才能滿足診斷需求，將心電圖診斷醫(yī)師有限的時(shí)間和精力解放出來(lái)。并且應(yīng)開發(fā)自助心電篩查的規(guī)范及流程，將不同人群分類后再行篩查，如：絕大部分非急危重患者，定期或者按需自助心電篩查，70%～80%屬于心電圖正?；蛘叽笾抡?，不需要看醫(yī)生；5/萬(wàn)的嚴(yán)重心律失常需要立即看醫(yī)生；還有10%心電圖異常，可以在上班時(shí)間段到醫(yī)院就診?？梢詫I(yè)的心電診斷術(shù)語(yǔ)演化為卡通圖片，幫助居民了解心電篩查是否正常，進(jìn)而提升患者主動(dòng)性，減輕醫(yī)務(wù)人員不必要的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)此項(xiàng)工作開展及推廣。此外，降低心電篩查費(fèi)用尤為重要，應(yīng)將遠(yuǎn)程心電篩查和基層慢病診療相結(jié)合以降低運(yùn)營(yíng)成本。

智能設(shè)備已被證實(shí)能有效降低不良預(yù)后的發(fā)生。2019年一項(xiàng)研究顯示，與常規(guī)治療組相比，mAFA干預(yù)組血栓、再發(fā)心房顫動(dòng)及相關(guān)癥狀、心力衰竭和再入院事件發(fā)生率均降低（P＜0.05）；mAFA使用者缺血性卒中/系統(tǒng)性血栓、全因死亡及再入院復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率均降低（P＜0.05）。在智能設(shè)備依從性上，2020年一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：在mAFA B路徑（更好的癥狀管理）支持下，配對(duì)智能設(shè)備自我監(jiān)測(cè)管理心房顫動(dòng)患者，依從性超過(guò)70%，持久性為92%。2021年發(fā)布10 374名使用華為手表或手環(huán)患者，監(jiān)測(cè)6個(gè)月，人工智能預(yù)警心房顫動(dòng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)第1周69.6%，第6周58.83%，心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)降低10.77%［12］。

3 多方共贏方能同頻共振發(fā)展

診斷能力不足導(dǎo)致的早期延誤是造成CVD院外死亡率居高不下的主要原因。除開辟綠色通道外，協(xié)同救治是縮短救治時(shí)間的關(guān)鍵?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極性直接影響急性CVD的死亡率、心力衰竭發(fā)生率，為此需：

◆ 政府或縣級(jí)醫(yī)院投資購(gòu)買心電采集設(shè)備，免費(fèi)發(fā)放到基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)村衛(wèi)生室等），并免費(fèi)培訓(xùn)設(shè)備使用方法。

◆ 基層心電診斷醫(yī)生能遠(yuǎn)程診斷患者，并可遠(yuǎn)程電子簽名，享受“零風(fēng)險(xiǎn)、純收益”。

◆ 醫(yī)院通過(guò)向患者宣傳典型案例中遠(yuǎn)程心電及基層醫(yī)生對(duì)救治成功所起到的重要作用，增加患者對(duì)基層醫(yī)生的信任感、感激感，提高基層醫(yī)生自身的榮譽(yù)感。

◆ 縣級(jí)醫(yī)院等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)共同對(duì)遠(yuǎn)程心電設(shè)備使用的數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行長(zhǎng)期的追蹤和督導(dǎo)，設(shè)備出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)維修、更換。

4 提高全科醫(yī)生崗位吸引力

全科醫(yī)生是居民健康的守門人，遠(yuǎn)程心電的推廣和應(yīng)用離不開基層全科醫(yī)生的主動(dòng)參與。研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程心電篩查帶來(lái)的額外工作量阻礙了其在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的使用［14］，如何有效調(diào)動(dòng)基層全科醫(yī)生的積極性尤為重要。崗位吸引力依賴于全科醫(yī)生對(duì)自身能力和價(jià)值的認(rèn)可，重要措施如：

◆ 通過(guò)提高疾病防控知識(shí)和技能水平增強(qiáng)職業(yè)榮譽(yù)感。

◆ 優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

◆ 調(diào)整薪酬分配激勵(lì)全科醫(yī)生。

基層全科醫(yī)生對(duì)CVD，特別是對(duì)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等心律失常的診斷和治療能力嚴(yán)重不足。以心房顫動(dòng)為例，一項(xiàng)來(lái)自澳大利亞的橫斷面研究表明，91.6%的全科醫(yī)生不會(huì)選用移動(dòng)心電設(shè)備篩查心房顫動(dòng)，甚至1/3的全科醫(yī)生不知道心房顫動(dòng)管理指南［15］。一項(xiàng)來(lái)自上海浦東新區(qū)的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，只有38.5%的全科醫(yī)生知曉心房顫動(dòng)管理指南，僅有17.5%全科醫(yī)生使用指南管理過(guò)心房顫動(dòng)患者［16］?；鶎尤漆t(yī)生心電圖診斷能力普遍較低，研究發(fā)現(xiàn)其通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷心房顫動(dòng)的敏感性僅為80.0%［17］。但只有具有更高的心房顫動(dòng)知曉度和更強(qiáng)的心電圖診斷能力的全科醫(yī)生，才能更加有信心參與到心房顫動(dòng)的篩查和管理工作中［15］。因此急需加強(qiáng)對(duì)基層全科醫(yī)生CVD防控能力的培訓(xùn)，認(rèn)識(shí)到心房顫動(dòng)篩查和管理的必要性，不斷提升自身能力，提高職業(yè)獲得感，增強(qiáng)崗位榮譽(yù)感。

與居民聯(lián)系的緊密與否是基層全科醫(yī)生能否獲取信賴感的重要一環(huán)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是基層全科醫(yī)生與居民建立的契約關(guān)系。如果將遠(yuǎn)程心電篩查納入個(gè)性化簽約服務(wù)包，在拓展基本服務(wù)包的同時(shí)，為居民提供個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)，能夠吸引更多居民簽約；同時(shí)也能增加基層全科醫(yī)生收入，吸收更多醫(yī)生加入。

5 自上而下進(jìn)行政策支持

遠(yuǎn)程心電篩查縮短了醫(yī)患時(shí)間與空間的距離，緩解了廣大農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)等醫(yī)療資源分布不平衡，因此發(fā)展勢(shì)在必行。目前各地心電信息采集系統(tǒng)缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，心電圖采集過(guò)程不夠規(guī)范，心電系統(tǒng)無(wú)法調(diào)取患者病例信息，基層醫(yī)生對(duì)心電危急值識(shí)別不夠準(zhǔn)確等問(wèn)題。根據(jù)國(guó)家發(fā)布的《遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)統(tǒng)一技術(shù)指南》［18］，建議如下：

◆ 在國(guó)家層面上明確國(guó)家級(jí)和省級(jí)心電遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)與資源監(jiān)管中心及各遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)站點(diǎn)的基本功能、技術(shù)架構(gòu)和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。建設(shè)統(tǒng)一規(guī)劃，分層次、分階段建設(shè)，有效推動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作和醫(yī)療資源共享；堅(jiān)持統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，摒除人為設(shè)置的技術(shù)限制與壁壘，打破現(xiàn)有政策的桎梏，建設(shè)開放體系，實(shí)現(xiàn)各級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)之間信息、資源和業(yè)務(wù)的互聯(lián)互通；將心電遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)納入政府工作計(jì)劃和考核指標(biāo)，同時(shí)鼓勵(lì)社會(huì)力量積極參與，共同推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療的建設(shè)和應(yīng)用。

◆ 出臺(tái)遠(yuǎn)程心電篩查服務(wù)系統(tǒng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并將遠(yuǎn)程心電篩查服務(wù)納入醫(yī)保，提供經(jīng)濟(jì)支持。

◆ 衛(wèi)生健康管理部門在政策制定、經(jīng)費(fèi)撥款、評(píng)級(jí)評(píng)優(yōu)等方面有所傾斜。

需要進(jìn)一步研究的方向：

1.主動(dòng)參與篩查的基層醫(yī)師職業(yè)技能提升程度與合理的績(jī)效增長(zhǎng)的研究。

2.遠(yuǎn)程心電技術(shù)的應(yīng)用與基層醫(yī)師工作時(shí)長(zhǎng)及勞動(dòng)強(qiáng)度的相關(guān)性研究。

3.應(yīng)用遠(yuǎn)程心電系統(tǒng)與心血管病防治效率、效果及成本效益比的研究。

如何解決基層醫(yī)生管理能力與管理經(jīng)驗(yàn)不足，只能提供單一的篩查、溝通的服務(wù)？

余新艷 銀川市第一人民醫(yī)院健康管理（體檢）中心

王紅宇 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心電圖診斷科

1 加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作

◆ 首先，將篩查團(tuán)隊(duì)納入慢性病管理體系，護(hù)理團(tuán)隊(duì)與醫(yī)生團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作。篩查工作由護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成初步診斷及資料、管理工作。

◆ 其次，拓展管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力和延伸服務(wù)，能轉(zhuǎn)來(lái)，能接住，管理循序漸進(jìn)。

◆ 最后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要為篩查隊(duì)伍添置便攜、高效的設(shè)備。在篩查工作中，基層醫(yī)生不僅需要指導(dǎo)患者正確佩戴設(shè)備，也需掌握診斷技術(shù)以制定適宜的管理方案，才能在實(shí)現(xiàn)強(qiáng)基層的基礎(chǔ)上落實(shí)分級(jí)診療。

2 充分發(fā)揮護(hù)理和公共衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)的能力，制訂不同篩查方案

借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，將各團(tuán)隊(duì)納入慢性病管理體系，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在進(jìn)行診療活動(dòng)的同時(shí)，積極運(yùn)用護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行基層的心電監(jiān)測(cè)及篩查?，F(xiàn)階段心房顫動(dòng)等心律失常的管理手段較為成熟［13］，運(yùn)用手機(jī) APP 對(duì)患者的危險(xiǎn)因素、治療和康復(fù)進(jìn)行管理，提高患者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)的主動(dòng)性和依從性。

上級(jí)醫(yī)院還應(yīng)加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)支持，包括心電圖診斷和后續(xù)治療指導(dǎo)；減少上級(jí)醫(yī)院直接面對(duì)的社區(qū)患者，代替基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理，以免浪費(fèi)醫(yī)療資源。開發(fā)人工智能診療技術(shù)，提高系統(tǒng)非危急患者的診斷效率。此外還需制訂不同的篩查方案，對(duì)不同人群進(jìn)行分診，降低醫(yī)療成本和基層醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。將應(yīng)用遠(yuǎn)程心電系統(tǒng)的簽約患者按行政區(qū)域進(jìn)行劃分，將患者的管理與負(fù)責(zé)的基層醫(yī)生的績(jī)效掛鉤，均可以促進(jìn)管理效率。

需要進(jìn)一步研究的方向：

1.開發(fā)分級(jí)診療一鍵通軟件，研究上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫扶的制度、人員支持的合理流程及公益與非公益界值和區(qū)間。

2.慢性病管理和遠(yuǎn)程心電服務(wù)對(duì)于患者預(yù)后的效果研究。

3.亞健康人群遠(yuǎn)程心電服務(wù)滿意度及效果研究。

如何解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診中各級(jí)醫(yī)院之間缺乏協(xié)同機(jī)制，沒(méi)有持續(xù)運(yùn)行的篩查團(tuán)隊(duì)+診斷團(tuán)隊(duì)+評(píng)估團(tuán)隊(duì)+治療團(tuán)隊(duì)+隨訪管理團(tuán)隊(duì)的問(wèn)題?

余新艷 銀川市第一人民醫(yī)院健康管理（體檢）中心

王紅宇 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心電圖診斷科

廖曉陽(yáng) 四川大學(xué)華西醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心

范詠梅 湖南省人民醫(yī)院功能科

張青宏 銀川市第一人民醫(yī)院基層醫(yī)療服務(wù)部

1 多方協(xié)調(diào)，多方共贏

◆ 首先，做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的利益平衡，使各級(jí)醫(yī)院間成為“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，贏利共享”的利益共同體，防止“虹吸”效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)多方共贏的運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制［19］。

◆ 其次，以人為中心進(jìn)行管理，而非以疾病為管理。促進(jìn)形成患者持續(xù)、綜合、專業(yè)的管理路徑，并能節(jié)約人力資源，更好地形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的協(xié)同，更好地落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診。

◆ 再次，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生要提高服務(wù)意識(shí)、基層醫(yī)生要提高專業(yè)水平。雙方均要能轉(zhuǎn)來(lái)，能接住。

◆ 最后，組建團(tuán)隊(duì)，人員統(tǒng)一調(diào)度、明確分工，建章立制，協(xié)調(diào)統(tǒng)籌。

2 各級(jí)醫(yī)院協(xié)同發(fā)展是方向

沒(méi)有持續(xù)運(yùn)行的篩查團(tuán)隊(duì)+診斷團(tuán)隊(duì)+評(píng)估團(tuán)隊(duì)+治療團(tuán)隊(duì)+隨訪管理團(tuán)隊(duì)的問(wèn)題，是因?yàn)槿狈Τ掷m(xù)的運(yùn)作機(jī)制。各級(jí)醫(yī)院之間創(chuàng)新協(xié)同機(jī)制，需要明確各方的職責(zé)及改進(jìn)多方的績(jī)效管理。解決瓶頸的問(wèn)題在于上層設(shè)計(jì)，流程和績(jī)效考核應(yīng)該試點(diǎn)后推廣。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療”賦能雙向轉(zhuǎn)診

通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診，達(dá)到“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”的目的。一方面，雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中常缺乏持續(xù)運(yùn)行的團(tuán)隊(duì)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院間缺乏協(xié)作，轉(zhuǎn)診患者疾病信息不能共享。另一方面，社區(qū)全科醫(yī)生篩查出患者后無(wú)進(jìn)一步評(píng)估和治療疾病的配套條件，許多配套檢查需要在上級(jí)醫(yī)院完成，然而雙向轉(zhuǎn)診路徑不通暢，出現(xiàn)管理的情況。四川大學(xué)華西醫(yī)院與成都市雙流區(qū)西航港社區(qū)醫(yī)院通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療”賦能雙向轉(zhuǎn)診，以“心房顫動(dòng)-卒中一體化管理門診”為載體，搭建信息共用平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了“居民-基層全科醫(yī)生-三級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)生-三級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生”四級(jí)聯(lián)動(dòng)［20］。

同時(shí)開發(fā)“心房顫動(dòng)-卒中一體化管理信息共用平臺(tái)”，基層全科醫(yī)生、三級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)生、三級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生均可在平臺(tái)讀取患者的歷次病歷信息，避免團(tuán)隊(duì)間信息割裂問(wèn)題，提高服務(wù)效率。另一方面，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診的短信自動(dòng)通知功能，避免院間缺乏協(xié)作的問(wèn)題。再者，以“心房顫動(dòng)-卒中一體化管理門診”為固定轉(zhuǎn)診通道，疏通雙向轉(zhuǎn)診路徑。最后，通過(guò)信息平臺(tái)積累大量的病歷資料，基層全科醫(yī)生可以實(shí)時(shí)瀏覽學(xué)習(xí)，起到臨床知識(shí)培訓(xùn)作用。

4 構(gòu)建病例大數(shù)據(jù)庫(kù)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診中，各級(jí)醫(yī)院之間尚缺乏協(xié)同機(jī)制?？梢酝ㄟ^(guò)開發(fā)利用率更高、更知名的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)，將更多相關(guān)專業(yè)的專家納入診斷團(tuán)隊(duì)。在診療過(guò)程中收集數(shù)據(jù)，構(gòu)建病例大數(shù)據(jù)庫(kù)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供學(xué)習(xí)、借鑒的平臺(tái)。同時(shí)予以一定經(jīng)費(fèi)支撐，對(duì)上級(jí)醫(yī)院的參與者予以補(bǔ)助，提高其對(duì)接診基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者的積極性。將團(tuán)隊(duì)建設(shè)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合作的發(fā)展重點(diǎn)。

5 構(gòu)建醫(yī)療健康集團(tuán)，分工協(xié)作

◆ 從行政的手段入手，按區(qū)域劃分，構(gòu)建醫(yī)療健康集團(tuán)，擬定出一套管理制度，共享檢查項(xiàng)目。

◆ 專業(yè)的人做專業(yè)的事。課題項(xiàng)目的篩查、診斷治療、隨訪以及宣傳教育等具體工作，可以讓各個(gè)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生協(xié)同完成，具體的電子網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程系統(tǒng)，可以交給第三方網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院開發(fā)軟件運(yùn)行。

2006年，我國(guó)首個(gè)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系的建設(shè)在北京正式啟動(dòng)。經(jīng)過(guò)10余年的發(fā)展，其在CVD的篩查管理中的作用愈加顯著。尤其是2016年后，隨著國(guó)家遠(yuǎn)程醫(yī)療政策的逐漸破冰及5G、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈、人工智能等技術(shù)的逐漸夯實(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)紛紛進(jìn)行利用遠(yuǎn)程心電進(jìn)行心血管相關(guān)疾病的篩查以落實(shí)分級(jí)診療。但在實(shí)施過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了諸多問(wèn)題。

需要進(jìn)一步研究的方向：

1.醫(yī)師領(lǐng)銜統(tǒng)籌5個(gè)團(tuán)隊(duì)工作的可行性、可及性、可控性的研究。

2.設(shè)計(jì)基層醫(yī)院與上層醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診的雙邊最大績(jī)效與風(fēng)險(xiǎn)控制框架及流程的研究。

3.開發(fā)管理軟件，責(zé)權(quán)利一鍵式鏈接、流轉(zhuǎn)及服務(wù)時(shí)效控制、質(zhì)量管控的研究。

本次問(wèn)道全科組織了相關(guān)專家學(xué)者進(jìn)行了探討。大家認(rèn)為，首先從政府層面，要給予更加寬松的、持續(xù)的、全方位的政策支持是解決目前瓶頸的關(guān)鍵；其次基層醫(yī)生要突破舒適圈，主動(dòng)提升自身業(yè)務(wù)能力，這樣不僅能提升自身價(jià)值，還能更好地起到患者和上級(jí)醫(yī)院紐帶作用；第三，要根據(jù)國(guó)家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定位，選擇適宜的檢查設(shè)備和診斷技術(shù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用，這樣才能調(diào)動(dòng)基層醫(yī)生的積極性的同時(shí)、落實(shí)分級(jí)診療；第四，要突破單一心電圖的概念、賦予遠(yuǎn)程心電篩查更多內(nèi)涵，針對(duì)居民最關(guān)注的健康問(wèn)題、進(jìn)行綜合評(píng)估，實(shí)現(xiàn)患者從篩查到診斷、評(píng)估、急救、治療、隨訪的閉環(huán)管理路徑；最后需要建立合理的協(xié)同及分配機(jī)制，防止虹吸作用、實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)、橫縱聯(lián)合，合作共贏。

本文無(wú)利益沖突。