胡奕卿，方繼偉，劉煥兵*

慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺）是最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，2018年中國成人肺部健康研究的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，我國有近1億慢阻肺患者［1］。慢阻肺嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，給患者及其家庭以及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。2021年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》指出肺功能檢查是診斷慢阻肺的“金標(biāo)椎”［2］，《2022版慢阻肺全球倡議（GOLD）》同樣表明，吸入支氣管舒張劑后，肺功能檢查第1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜0.7是診斷慢阻肺的必要條件?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)積極承擔(dān)起轄區(qū)居民“健康守門人”的職責(zé)，積極推動(dòng)肺功能檢查技術(shù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的應(yīng)用，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)真正成為我國慢性呼吸系統(tǒng)疾病防控體系的第一道防線。本文結(jié)合當(dāng)前國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的政策，對全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)推動(dòng)肺功能檢查技術(shù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的應(yīng)用過程中所面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)進(jìn)行分析，并進(jìn)行思考與討論。

1 為什么要重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肺功能檢查，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)如何做？

1.1 慢阻肺發(fā)病呈現(xiàn)高態(tài)勢 慢阻肺已經(jīng)成為僅次于高血壓和糖尿病的中國第三大常見慢性?。?］，慢阻肺的患病率在未來40年將持續(xù)上升，預(yù)測至2060年死于慢阻肺及其相關(guān)疾病的人數(shù)將超過540萬人/年。慢阻肺已成為嚴(yán)重影響我國國民健康的公共衛(wèi)生問題之一。

1.2 肺功能檢查是“金標(biāo)準(zhǔn)” 肺功能檢查是基于呼吸生理的測量技術(shù)，通過采集受檢者呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)的相關(guān)數(shù)據(jù)，評價(jià)肺容量的改變、氣道通暢程度，進(jìn)而明確通氣功能障礙類型、氣道病變部位、疾病嚴(yán)重程度，還為病情進(jìn)展、預(yù)后情況等提供重要依據(jù)。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展肺功能檢查，并通過早期強(qiáng)化治療，可以延緩患者肺功能下降［3］。

1.3 全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在推廣肺功能檢查方面的優(yōu)勢全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主要由全科醫(yī)生和護(hù)士組成，根據(jù)不同的工作需要輔以公衛(wèi)醫(yī)師和社區(qū)志愿者。與上級醫(yī)院的醫(yī)生相比，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)扎根基層，具有與患者距離更近、生活方式相似、服務(wù)關(guān)系固定、長期相互信賴等天然優(yōu)勢，更容易與患者保持“朋友式”的醫(yī)患關(guān)系，給慢性病的長期隨訪管理帶來了諸多便利。在醫(yī)療模式上，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)采用“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”取代傳統(tǒng)的“生物醫(yī)學(xué)模式”，除了進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)療外，更重要的是提供“以人為中心”的全方位、多層次的“健康照顧”。全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)推廣肺功能檢查技術(shù)的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)均是為了建立健全基層慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治體系，具有重要的公共衛(wèi)生意義。

1.4 全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可通過多種途徑推動(dòng)肺功能檢查技術(shù)的應(yīng)用

1.4.1 健康教育 近年來，國家大力推動(dòng)高血壓、糖尿病的基層防治，取得了良好效果，大部分居民能做到日常監(jiān)測血壓、血糖，而對于肺功能檢查則不甚了解，主動(dòng)進(jìn)行肺功能檢查的更是寥寥無幾。居民對疾病的認(rèn)知很大程度決定了對肺功能檢查的接受度，因此，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)需要對轄區(qū)居民進(jìn)行健康教育，對不同接受能力的人群因材施教，對不同危險(xiǎn)因素的人群進(jìn)行差異化指導(dǎo)。健康教育的內(nèi)容包括但不限于慢阻肺疾病科普：什么是慢阻肺、慢阻肺的危害；慢阻肺的一級預(yù)防：減少煙草暴露、生物燃料暴露和空氣污染；慢阻肺的二級預(yù)防：什么是肺功能檢查，肺功能檢查的意義、肺功能檢查的適應(yīng)證和禁忌證；慢阻肺患者的自我管理：戒煙、正確的吸藥方式、康復(fù)訓(xùn)練、家庭氧療等。教育形式鼓勵(lì)多樣，可以使用傳統(tǒng)的宣傳板、宣傳頁等工具制訂宣傳內(nèi)容，也可結(jié)合實(shí)例，邀請患者現(xiàn)身說法，還可以借助微信公眾號(hào)、抖音等新媒體平臺(tái)，制作醫(yī)學(xué)動(dòng)畫小短片，生動(dòng)形象地把疾病防治知識(shí)傳達(dá)給社區(qū)居民，讓居民成為全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的“粉絲”。通過健康教育，增強(qiáng)居民對慢性呼吸系統(tǒng)疾病的防控意識(shí)，從而提高居民進(jìn)行肺功能篩查的依從性［4］，最終實(shí)現(xiàn)“像量血壓一樣檢查肺功能”。

1.4.2 主動(dòng)篩查 慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病隱匿，大部分患者在初診時(shí)已屬于重度甚至極重度慢阻肺。因此，要發(fā)揮全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的主觀能動(dòng)性，主動(dòng)對轄區(qū)內(nèi)居民，特別是有危險(xiǎn)因素的高危人群進(jìn)行早期慢性呼吸系統(tǒng)疾病的篩查，把握疾病最佳治療時(shí)機(jī)，降低疾病負(fù)擔(dān)［5］。目前我國基層仍存在醫(yī)療資源分配不均的問題，難以實(shí)現(xiàn)人群的大規(guī)模肺功能篩查［6］，更為切實(shí)可行的方法是對疑診居民先采用“自評式人群篩查問卷（COPD-PS）”篩查慢阻肺高危人群，再對高危人群進(jìn)一步明確診斷。具體來說，對于COPD-PS總分≥5分的居民需要進(jìn)一步行肺功能檢查以明確是否存在慢阻肺。推薦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用便攜式肺功能儀［7］，其價(jià)格實(shí)惠、操作簡單、攜帶方便，主要指標(biāo)如吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC和呼氣峰值流量（PEF）與傳統(tǒng)肺功能儀無顯著差異［8］，足以滿足當(dāng)前基層常規(guī)肺功能檢查的需求。根據(jù)使用場景、精確度要求的不同，全科醫(yī)生還可以選擇機(jī)械式微型呼氣峰值流量計(jì)（以下簡稱峰流量計(jì)）進(jìn)行肺功能檢查。峰流量計(jì)便攜、實(shí)惠、操作簡單，能較好地反映氣道的通暢性。數(shù)據(jù)表明，以PEF占預(yù)計(jì)值百分比＜80%為標(biāo)準(zhǔn)能檢測到社區(qū)中90%以上的慢阻肺患者，而對于中、重度慢阻肺患者其靈敏度高達(dá)100%［9-10］，尤其適合對居家高齡、空巢、失能及部分失能居民的上門訪視。

1.4.3 慢性病管理 全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)是轄區(qū)居民慢性病管理者、組織者和指導(dǎo)者。通過開展家庭醫(yī)生簽約，深入每一位慢阻肺患者家中，為患者建立呼吸健康檔案，對不同嚴(yán)重程度的慢阻肺患者進(jìn)行分級管理，做到慢性病管理流程科學(xué)高效、隨訪及時(shí)到位、管理持續(xù)規(guī)范［11］。慢阻肺急性加重會(huì)導(dǎo)致患者肺功能進(jìn)一步下降，從而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，所需檢查與治療費(fèi)用也水漲船高，給患者、社會(huì)及國家造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和衛(wèi)生資源消耗。全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對社區(qū)慢阻肺患者管理的主要目標(biāo)是減少急性加重次數(shù)、延緩肺功能惡化?！堵宰枞苑渭膊』鶎釉\療指南（2018年）》建議，對重度以上慢阻肺患者（FEV1占預(yù)計(jì)值＜50%）每6個(gè)月檢查1次，對輕度、中度慢阻肺患者（FEV1占預(yù)計(jì)值≥50%）每年檢查1次［12］，檢查中很重要的一項(xiàng)內(nèi)容就是肺功能檢查，客觀的肺功能檢查數(shù)據(jù)結(jié)合患者主觀癥狀，能幫助全科醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)患者病情變化，有的放矢地調(diào)整治療藥物，評價(jià)肺康復(fù)效果以及優(yōu)化家用無創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)［13］等。

1.5 相關(guān)政策支持 近年來，國家對慢阻肺的基層防治工作高度重視，對基層肺功能檢查技術(shù)的推廣給予了大力支持，陸續(xù)出臺(tái)了一系列相關(guān)政策。2018年，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)將慢阻肺納入第二批國家分級診療試點(diǎn)疾病。黨的十九大報(bào)告指出：加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。黨的二十大報(bào)告進(jìn)一步明確，發(fā)展和壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，把工作重點(diǎn)放在農(nóng)村和社區(qū)?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》中特別提出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要配備肺功能檢查設(shè)備；《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》提出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步提供簡易肺功能測定服務(wù)；在《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》［14］中，肺功能檢查更是被納入常規(guī)體檢項(xiàng)目。此外，呼吸界專家也在全國多地廣泛舉辦肺功能檢查技術(shù)的學(xué)習(xí)班和專題講座，并創(chuàng)建了全國肺功能檢查質(zhì)控總中心，以切實(shí)提高肺功能檢查的規(guī)范化水平，提升基層慢性呼吸系統(tǒng)疾病篩查能力。

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肺功能檢查現(xiàn)狀

與慢阻肺所表現(xiàn)出的高發(fā)病率、高死亡率、高社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)極不相稱的是，我國慢阻肺防治面臨著公眾知曉率低、基層醫(yī)生防治意識(shí)差、肺功能檢查設(shè)備缺乏、肺功能檢查技術(shù)應(yīng)用不足的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。上海市崇明縣受調(diào)查的農(nóng)村人群中只有4.19%知曉肺功能檢查，遠(yuǎn)低于血糖檢查的知曉率（74.42%）［15］。另一項(xiàng)針對慢阻肺患者的研究表明，只有16.63%的患者知道自己需要進(jìn)行肺功能檢查［16］；同時(shí)，許揚(yáng)等［17］研究指出基層醫(yī)生對慢阻肺防控意識(shí)淡薄，具體表現(xiàn)在對疾病相關(guān)知識(shí)、藥物的使用和作用評價(jià)、肺功能檢查及慢阻肺穩(wěn)定期患者的治療和管理方面的認(rèn)識(shí)不足。鐘南山院士團(tuán)隊(duì)在對7個(gè)省市城鄉(xiāng)人群的抽樣調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，只有35.1%的慢阻肺患者曾被診斷為慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘或慢阻肺，所有的慢阻肺患者中，不到7%的人做過肺功能檢查［18］。首診于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢阻肺患者，檢查項(xiàng)目的前5項(xiàng)中均無肺功能檢查［19］，在我國經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)的上海市，情況也不容樂觀，131家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中僅有27家配備了便攜式簡易肺功能儀［20］。由此可見，諸多因素制約了肺功能檢查對呼吸系統(tǒng)疾病的診治作用，絕大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢阻肺防治方面做得不盡人意。為此，本團(tuán)隊(duì)建議：（1）加強(qiáng)便攜式肺功能儀及峰流量計(jì)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的普及；（2）提高基層醫(yī)務(wù)人員對慢性呼吸系統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí)及診治水平；（3）常規(guī)開展門診肺功能檢查，制訂相關(guān)檢查制度、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；（4）主動(dòng)對轄區(qū)慢阻肺高危居民進(jìn)行篩查；（5）主動(dòng)對接慢阻肺患者，進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約，完善建檔、管理、隨訪。

3 討論

習(xí)近平總書記在“全國衛(wèi)生與健康大會(huì)”中強(qiáng)調(diào)：把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位。全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)責(zé)無旁貸地肩負(fù)起維護(hù)和促進(jìn)居民健康的重任?；仡?020年抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作為社區(qū)疫情聯(lián)防聯(lián)控的執(zhí)行者，在核酸采樣、隔離管理、心理干預(yù)、雙向轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)均發(fā)揮了重要作用，也使居民對全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)更加支持和信賴。隨著吸煙率升高和人口老齡化加劇，罹患慢性呼吸系統(tǒng)疾病的人數(shù)不斷增多，呼吸慢性病管理重心下移、關(guān)口前移勢在必行。全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)推動(dòng)肺功能檢查技術(shù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)用，既是當(dāng)前慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治的客觀需求，更是我國全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的歷史責(zé)任。

目前，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)推動(dòng)肺功能檢查在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的應(yīng)用過程中仍有一些亟待解決的問題：（1）慢阻肺尚未納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，缺乏相應(yīng)的政策和經(jīng)費(fèi)支持；（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)呼吸疾病體系建設(shè)尚不完全，慢阻肺的建檔、管理、隨訪缺乏考核機(jī)制及相應(yīng)的績效激勵(lì)政策；（3）慢阻肺篩查的界值仍采用的是西方的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏對我國基層慢阻肺篩查界值的研究；（4）缺乏對慢阻肺篩查方式的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)與評價(jià)［21］。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是慢阻肺防治的主戰(zhàn)場，推動(dòng)肺功能檢查技術(shù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的應(yīng)用刻不容緩。全科人必須下定決心，腳踏實(shí)地，助力健康中國戰(zhàn)略，做呼吸給力的中國人。

作者貢獻(xiàn)：胡奕卿進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)/資料收集及整理，撰寫論文，對文章整體負(fù)責(zé)；胡奕卿、方繼偉進(jìn)行文章的可行性分析及論文的修訂；劉煥兵負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。