葉雪雯，張喜林（通信作者），黃琬喬，王天潔

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科 上海 200437）

頸椎病與耳鳴是臨床上常見(jiàn)的兩種單獨(dú)的疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于耳鳴的發(fā)病機(jī)制尚未有一個(gè)確切的定論，治療上也多選用激素或營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物，中醫(yī)對(duì)于耳鳴的治療多選擇針刺或中藥口服。然而，激素或營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物及針刺或口服中藥對(duì)于部分患者癥情的改善無(wú)明顯幫助。由此臨床醫(yī)生開(kāi)始思考是否有其他因素影響耳鳴的發(fā)病。在臨床的觀察與實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)頸椎小關(guān)節(jié)紊亂及錯(cuò)位也可引起耳鳴的發(fā)病，頸交感神經(jīng)或椎動(dòng)脈受到刺激或壓迫，繼而出現(xiàn)耳鳴、耳聾的癥狀。本文擬通過(guò)對(duì)2 則臨床醫(yī)案的分析，探討頸椎相關(guān)性耳鳴的特征、發(fā)病機(jī)制等，旨在為耳鳴的臨床診療提供新的思路。

1.病案舉隅

病案一 患者，男，33 歲。初診日期：2020 年9 月25 日。

患者以“頸項(xiàng)板滯伴左耳耳鳴3 周”為主訴就診?；颊? 周前鍛煉頸部肌肉后仰時(shí)損傷，后出現(xiàn)左耳鳴，后仰時(shí)加重，右側(cè)屈略有緩解，頸部活動(dòng)輕度受限，以側(cè)屈為主，未行診治。查體：頸椎側(cè)屈受限，活動(dòng)度為20°，余活動(dòng)度正常，頸椎生理曲度變直，兩側(cè)頸夾肌肌肉緊張程度輕度增高，壓頂T（-），叩頂T（-），雙側(cè)椎間孔擠壓T（-），拔伸T（-），雙側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉T（-），雙側(cè)霍夫曼征（-），Adson 試驗(yàn)（-）、左側(cè)C1-C3 棘旁壓痛（++）。耳廓無(wú)畸形，無(wú)觸痛，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。頸椎X 線DR 片示：齒突略向右偏斜。結(jié)合患者病史及影像學(xué)檢查結(jié)果，考慮患者左耳耳鳴是因頸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位導(dǎo)致頸椎失衡，刺激或壓迫頸交感神經(jīng)或椎動(dòng)脈，采用仰臥位頸椎微調(diào)手法調(diào)整錯(cuò)位的頸椎關(guān)節(jié)，聽(tīng)到“咔噠”聲后，觸診兩側(cè)頸夾肌肌肉緊張程度較前下降，再行側(cè)臥位拇指交叉微調(diào)頸椎兩側(cè)橫突，最后在仰臥位對(duì)頸椎進(jìn)行牽拉拔伸。治療1 次后，患者癥情較前好轉(zhuǎn)。復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)，耳鳴的輕重會(huì)隨著按壓第二頸椎左側(cè)棘旁力的大小而改變。后每周進(jìn)行1 ～2 次推拿治療，耳鳴癥狀較前明顯改善，后癥狀完全消失，隨訪至今患者癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

病案二 患者，男，33 歲。初診日期：2020 年9 月25 日。

患者以“頸項(xiàng)板滯不適伴右耳耳鳴3 月余”為主訴就診?；颊? 月余前在外行正骨治療后出現(xiàn)頸項(xiàng)板滯不適伴右耳鳴，偶有頭暈頭痛，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)上肢麻木疼痛，否認(rèn)走路腳踩棉花感，至我院骨傷科就診，查頸椎CT 示：C3-4、C4-5椎間盤(pán)輕度膨出，后轉(zhuǎn)至推拿科，查全脊柱X 片示：骶1 腰化，骶1 脊柱隱裂，并予推拿治療，頭暈頭痛癥狀消失，右耳鳴無(wú)明顯改善。后自行在外行推拿治療，癥情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。2 月前至我院神經(jīng)內(nèi)科就診，查顱內(nèi)動(dòng)脈MRI 示：①左側(cè)額頂葉小缺血灶②頭顱MRA 未見(jiàn)明顯血管異常，予甲鈷胺片口服，后多次于我院及外院神經(jīng)內(nèi)科就診，癥情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。此后患者多次于我院耳鼻喉科、康復(fù)科及骨傷科就診，輔檢回報(bào)：頸椎MRI：C4-5、C5-6 椎間盤(pán)膨出；頸椎張口位片：齒突稍左偏斜；頸椎功能位片：過(guò)伸過(guò)曲位示頸椎活動(dòng)受限，行高壓氧、理療、推拿及藥物口服等治療，患者癥情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。遂至我院推拿科門(mén)診就診?？滔虏轶w：頸椎側(cè)屈受限，活動(dòng)度為20°，余活動(dòng)度正常，頸椎生理曲度變直，兩側(cè)頸夾肌肌肉緊張程度增高，壓頂T（-），叩頂T（-），雙側(cè)椎間孔擠壓T（-），拔伸T（-），雙側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉T（-），雙側(cè)霍夫曼征（-），Adson 試驗(yàn)（-）、右側(cè)C1-C3 棘旁壓痛（++）。耳廓無(wú)畸形，無(wú)觸痛，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。結(jié)合患者病史及影像學(xué)檢查結(jié)果，考慮患者右耳耳鳴是因頸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位刺激或壓迫了頸交感神經(jīng)或椎動(dòng)脈，發(fā)生椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足。采用仰臥位頸椎微調(diào)手法調(diào)整錯(cuò)位的頸椎關(guān)節(jié)，聽(tīng)到“咔噠”聲后，觸診兩側(cè)頸夾肌肌肉緊張程度較前下降，再行側(cè)臥位拇指交叉微調(diào)頸椎兩側(cè)橫突，最后在仰臥位對(duì)頸椎進(jìn)行牽拉拔伸。治療1 次后，患者癥情較前好轉(zhuǎn)，后每周進(jìn)行1 ～2 次推拿治療，耳鳴癥狀較前明顯改善。因該患者病程較前一位患者久，癥情雖有明顯改善，但仍遺留輕微耳鳴癥狀。

2.討論與分析

2.1 頸源性耳鳴的定義與病因

耳鳴是指在無(wú)周圍環(huán)境中相應(yīng)聲源或電刺激的情況下，患者自我感覺(jué)耳內(nèi)有聲音的一種主觀癥狀，伴或不伴聽(tīng)力下降，另可伴有睡眠障礙、焦慮等不良心理反應(yīng)[1]。調(diào)查顯示，以耳鳴為主訴的患者約占耳鼻咽喉科門(mén)診的10%～20%[2]。耳鳴病因復(fù)雜，當(dāng)前耳鳴的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確定論。通常認(rèn)為耳鳴與外耳、中耳病變?cè)斐傻亩露?yīng)及環(huán)境噪聲使正常掩蔽效應(yīng)減小有關(guān)[3]。JASTREBOFF、HAZELL[4]研究表明，近90%的耳鳴都與耳蝸功能障礙有關(guān)，而耳蝸內(nèi)、外毛細(xì)胞受到損害是造成耳蝸功能障礙的重要原因。有學(xué)者認(rèn)為外周聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)某部分發(fā)生器質(zhì)性病變及鄰近組織的肌肉痙攣、血流異常均可能產(chǎn)生異常聲源，進(jìn)而導(dǎo)致耳鳴的發(fā)生；另外有學(xué)者提出“耳鳴中樞化”的理念，認(rèn)為外周聽(tīng)覺(jué)損傷導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能重組，產(chǎn)生可塑性改變從而使耳鳴持續(xù)存在[5-7]。除了聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)病變外，許多學(xué)者認(rèn)為全身疾病引起耳鳴的可能性也不可忽略，如部分顳頜關(guān)節(jié)病變的患者可間斷出現(xiàn)耳鳴的情況，睡眠障礙也與耳鳴的嚴(yán)重程度相關(guān)等[8-9]。此外，有學(xué)者認(rèn)為年齡和性別也可影響耳鳴代償[10]，我國(guó)局部地區(qū)耳鳴流調(diào)顯示，年齡在20 ～40 歲患率為2.08%，41 ～60 歲患率為9.89%，60 歲及以上患率為14.37%，而且女性發(fā)生耳鳴的風(fēng)險(xiǎn)大約是男性的1.27 倍[11]。

頸源性耳鳴是由于頸椎功能失調(diào)導(dǎo)致患者自覺(jué)內(nèi)耳鳴響及聽(tīng)覺(jué)功能紊亂的主觀性耳鳴[12]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為正常血流的改變及神經(jīng)受異常刺激是頸源性耳鳴發(fā)病的主要原因。迷路動(dòng)脈是營(yíng)養(yǎng)內(nèi)耳的主要?jiǎng)用}，其血供來(lái)源于椎-基底動(dòng)脈，而它同時(shí)也是耳蝸血供的末端動(dòng)脈[13]，頸椎的急慢性損傷或退變引起頸椎力學(xué)失衡，刺激頸交感神經(jīng)或椎動(dòng)脈，造成椎-基底動(dòng)脈供血不足或痙攣狹窄[14]，造成耳蝸血供中斷，導(dǎo)致內(nèi)耳細(xì)胞的損害，最終發(fā)展為耳鳴[15]。因頸椎錯(cuò)位導(dǎo)致頸神經(jīng)叢受壓，尤其是耳大神經(jīng)受壓可導(dǎo)致耳鳴的發(fā)生[16]。而血流變化與神經(jīng)傳導(dǎo)也相互影響，迷路動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)聽(tīng)神經(jīng)，血供異?？梢鹇?tīng)神經(jīng)及其傳導(dǎo)路徑異常，造成耳鳴；有研究表明頸后縱韌帶上存在來(lái)源于交感神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)后纖維，當(dāng)刺激頸后縱韌帶時(shí)，會(huì)造成椎動(dòng)脈血流量突然下降再逐步升高的變化，而這種快速而短暫的血流量降低是引起內(nèi)耳系統(tǒng)供血不足的基礎(chǔ)[17-18]。

2.2 頸源性耳鳴的癥狀與診療

臨床發(fā)現(xiàn)，上頸段的錯(cuò)位在頸源性耳鳴患者中較為常見(jiàn)，李建平[19]等發(fā)現(xiàn)頸源性耳鳴患者多表現(xiàn)在上節(jié)段頸椎的關(guān)節(jié)錯(cuò)位（C1-C4）多見(jiàn)，通過(guò)中醫(yī)整復(fù)手法治療，使頸椎偏歪的椎體回復(fù)正常力學(xué)平衡，解除對(duì)交感神經(jīng)及椎動(dòng)脈的壓迫，耳鳴改善明顯；魏海林[20]則發(fā)現(xiàn)糾正寰樞關(guān)節(jié)半脫位，解除對(duì)椎動(dòng)脈的持續(xù)外力牽拉，使其血液循環(huán)通暢，改善迷路動(dòng)脈的血供，患者的耳鳴癥狀消失；毛忠清[21]發(fā)現(xiàn)耳鳴患者大多可出現(xiàn)C2、C4 偏歪，采用頸椎定位旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療后，棘突偏歪被糾正，耳鳴的癥狀也隨之消失。此外，有研究發(fā)現(xiàn)[22]頸源性耳鳴患者多存在頭頸部肌肉的痙攣或僵硬；另有學(xué)者[23]研究發(fā)現(xiàn)頸源性耳鳴患者胸鎖乳突肌區(qū)穴位的軟組織張力失衡且偏于患側(cè)。頸源性耳鳴的發(fā)生與頸椎的“筋骨失衡”密不可分，《素問(wèn)·痿證》云：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”，指出經(jīng)筋具有約束骨骼肌肉、活動(dòng)肢體關(guān)節(jié)、保持正常姿勢(shì)的作用[24]，元代程杏軒在《醫(yī)述》中言：“骨為本，筋束骨，……一有傷缺則屋頹矣”指出筋與骨在維持關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中各有其功能，但又相互影響，缺一不可，筋骨平衡對(duì)維持身體穩(wěn)定至關(guān)重要[25]。因此，恢復(fù)頸椎“筋骨平衡”、改善椎-基底動(dòng)脈及內(nèi)耳血液循環(huán)對(duì)于頸源性耳鳴的治療至關(guān)重要。中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下的脊柱微調(diào)手法，提倡“筋骨并重”的診療理念，利于恢復(fù)頸椎“筋骨平衡”的生理狀態(tài)[26]。脊柱微調(diào)手法以節(jié)段微調(diào)代替解剖復(fù)位，在重建頸椎動(dòng)力平衡的基礎(chǔ)上調(diào)整病變節(jié)段椎體及關(guān)節(jié)的異常位置來(lái)恢復(fù)頸椎內(nèi)源性穩(wěn)定，避免了暴力復(fù)位手法對(duì)頸椎的損害，提高了手法治療的安全性[27]。

3.小結(jié)

臨床對(duì)于無(wú)明顯外傷史，可伴有頸項(xiàng)部板滯疼痛、頭痛、眩暈等癥狀的耳鳴患者，輔檢未見(jiàn)器質(zhì)性病變，且五官科、神經(jīng)內(nèi)科等常規(guī)治療效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮是否與頸椎相關(guān)，患者的耳鳴很可能是由頸椎錯(cuò)位致使頸椎筋骨失衡引起。脊柱微調(diào)手法通過(guò)觸診找尋病變節(jié)段，再調(diào)整錯(cuò)位的小關(guān)節(jié)并讓周圍痙攣的肌肉松解，使得骨正筋柔，頸椎恢復(fù)筋骨平衡狀態(tài)，繼而引起關(guān)節(jié)及周圍軟組織對(duì)于神經(jīng)或血管的壓迫及刺激減輕，最終改善甚至消除頸源性耳鳴，具有安全性高、療效佳等優(yōu)勢(shì)，為臨床診治耳鳴提供新的思路。