陳瓊瓊，丁 潔（通信作者），王 娟，馬小莉，崔奕娉，商云祿

（青島市市立醫(yī)院內(nèi)分泌科 山東 青島 266011）

國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，中國老年糖尿病患者總數(shù)位居世界第一，高達(dá)3 550 萬，以2 型糖尿病為主[1]。由于認(rèn)知功能減退、胰島素依賴等因素，老年糖尿病患者低血糖的發(fā)生率明顯增加，研究表明，反復(fù)發(fā)生低血糖患者的微血管和大血管病變、全因病死率明顯增加[2]。因此，早期識別老年糖尿病患者低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，更有利于預(yù)防低血糖的發(fā)生。既往研究發(fā)現(xiàn)家庭社會支持提高患者自我管理，維持血糖水平穩(wěn)定[3]。家庭是老年患者的主要生活場所，為老年人提供經(jīng)濟(jì)、心理和社會的支持，與老年人疾病的發(fā)生和進(jìn)展有密切的關(guān)系[4]，但鮮有研究表明家庭與社會支持是否能夠提高老年糖尿病患者治療的依從性，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。本文旨在探討家庭與社會支持對老年糖尿病患者治療依從性及低血糖風(fēng)險(xiǎn)的影響，以期為臨床提供理論指導(dǎo)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月—2021 年12 月青島市市立醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的96 例60 歲以上糖尿病患者，隨訪2 年，根據(jù)隨訪期間是否發(fā)生低血糖分為低血糖組和非低血糖組。所有患者及家屬均知情，并簽署了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡≥60 歲；③藥物治療時(shí)間≥6 個(gè)月；排除標(biāo)準(zhǔn)：①1 型糖尿病者；②合并心、肝、腎等嚴(yán)重的臟器功能障礙者；③合并精神障礙或認(rèn)知功能障礙者。

1.2 方法

①建立患者健康檔案：建立患者信息調(diào)查表，詳細(xì)記錄患者及家庭成員的個(gè)人信息，包括患者的經(jīng)濟(jì)條件、患者及家屬對疾病的認(rèn)知程度和家屬對患者的重視程度等相關(guān)信息。②家屬健康教育：根據(jù)患者客觀的評估結(jié)果，為患者制定個(gè)體化的治療方案，出院前對患者家屬進(jìn)行教育，需對患者的飲食、運(yùn)動進(jìn)行監(jiān)測，若患者違背治療方案需家屬督促改正，嚴(yán)格執(zhí)行治療方案。③家屬心理支持：出院前，工作人員要求心理醫(yī)師對患者家屬進(jìn)行心理指導(dǎo)，強(qiáng)化家屬與患者間的交流，讓家屬學(xué)會以患者的角度看待問題，了解患者的不良情緒，給予患者良好的家庭支持，讓患者意識到自己在家庭中的地位，增強(qiáng)患者治療的決心。④建立微信溝通群：為所有的患者及患者家屬建立微信溝通群，患者或者家屬可進(jìn)行交流，相互鼓勵，另外若患者及家屬有任何問題都可進(jìn)行咨詢，工作人員于每天固定時(shí)間為患者及家屬解決問題。⑤調(diào)查問卷收集：隨訪結(jié)束后，由經(jīng)過培訓(xùn)的4 名護(hù)士使用統(tǒng)一的調(diào)查量表對進(jìn)行調(diào)查，指導(dǎo)根據(jù)具體情況認(rèn)真填寫，確保每份問卷的真實(shí)性，問卷回收時(shí)查收員進(jìn)行逐份查證，若發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)詢問核對，發(fā)現(xiàn)漏項(xiàng)及時(shí)補(bǔ)填，發(fā)現(xiàn)錯誤及時(shí)更正，以確保每份問卷的完整性。

1.3 調(diào)查問卷

①一般資料：包括性別、身體質(zhì)量指數(shù)、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭收入、對糖尿病知識了解程度、現(xiàn)任或退休前職業(yè)、糖尿病病程、是否注射胰島素、是否參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)、并發(fā)癥、空腹血糖、糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1c, HbA1c）等。②家庭功能評定量表（Family-APGAR, APGAR）[6]：主要評估患者的家庭功能情況，包括5 個(gè)條目，采取3 級評分法，總分越高家庭功能越好，總分7 ～10 分為家庭功能良好，總分4 ～6 分為家庭功能中度障礙，總分0 ～3 分為家庭功能重度障礙。③領(lǐng)悟社會支持量表（Perceived Social Support Scale, PSSS）[7]：主要評估患者的社會支持情況，包括12 個(gè)條目，采取7 級評分法，總分越高社會支持越好。④Morisky 服藥依從性量表-8（Morisky Medication Adherence Scale, MMAS-8）[8]：主要評估患者的服藥依從性，滿分為8 分，評分越高服藥依從性越好。

1.4 隨訪及低血糖發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)

隨訪觀察2 年，每3 個(gè)月于門診復(fù)查，并記錄患者近3 個(gè)月低血糖發(fā)生情況。低血糖發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》中低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，將血糖≤3.9 mmol/L 但無癥狀者，或血糖監(jiān)測≤3.9 mmol/L，伴有心悸、焦慮、出汗、昏迷、抽搐及認(rèn)知障礙者定義為低血糖。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析急診風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，應(yīng)用多因素線性回歸分析治療依從性的影響因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 隨訪2 年后的發(fā)生低血糖結(jié)果

隨訪2 年后共12 例患者失訪，剩余的84 例中，其中發(fā)生低血糖患者29 例（34.52%），為低血糖組，其余為非低血糖組55 例（65.48%）。

2.2 影響老年糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析

比較低血糖組非低血糖組患者臨床資料，兩組患者性別、年齡、現(xiàn)任或退休前職業(yè)、糖尿病病程、是否注射胰島素、是否參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)、并發(fā)癥、身體質(zhì)量指數(shù)、空腹血糖、文化程度、婚姻狀況、家庭收入、對糖尿病知識了解程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。低血糖組患者HbA1c、APGAR 評分、PSSS評分與非低血糖組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組老年糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析

2.3 影響老年糖尿病患者治療依從性單因素分析

家庭功能良好、社會支持滿意的老年糖尿病患者治療依從性越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 老年糖尿病患者治療依從性的單因素分析[n（%）]

2.4 影響老年糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic 回歸分析

Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，HbA1c 為老年糖尿病患者急診風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。APGAR 評分、PSSS 評分為保護(hù)因素（P＜0.05），見表3。

表3 老年糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic 回歸分析

2.5 影響老年糖尿病患者治療依從性多因素線性回歸分析

多因素線性分析結(jié)果顯示，APGAR 評分、PSSS 評分是影響老年糖尿病患者治療依從性的相關(guān)因素，見表4。

表4 影響老年糖尿病患者治療依從性多因素線性回歸分析

3.討論

糖尿病作為一種慢性疾病，無法根治，需長期注射胰島素或口服降糖藥物，以控制血糖水平，延緩疾病的進(jìn)展，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。但若糖尿病患者不嚴(yán)格遵從專業(yè)人員的指導(dǎo)進(jìn)行胰島素用藥，不僅無法獲得理想的效果，甚至?xí)l(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)[11]。既往研究發(fā)現(xiàn)，低血糖是實(shí)現(xiàn)最佳血糖的主要障礙之一，任何程度的低血糖均會對患者的心臟、神經(jīng)和認(rèn)知功能造成損害，甚至威脅患者的生命[12]，因此早期識別低血糖的危險(xiǎn)因素，及早進(jìn)行干預(yù)具有重要的臨床意義。Wang 等[13]研究發(fā)現(xiàn)家庭及社會支持能夠提高老年糖尿病患者健康自我管理行為，但其是否能夠降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尚未進(jìn)行研究，因此選擇家庭與社會支持對老年糖尿病患者治療依從性及低血糖風(fēng)險(xiǎn)的影響，以期為臨床提供理論指導(dǎo)。

HbA1c 是反映糖尿病患者近3 個(gè)月血糖控制情況的重要指標(biāo)，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病患者HbA1c 越低則患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)越高[14]。本文結(jié)果顯示，HbA1c 越低患者的平均血糖水平越低，是老年糖尿病患者低血糖的危險(xiǎn)因素。郭潔茹等[15]提出針對低血糖病史患者，應(yīng)控制HbA1c ＜8%的范圍；另外，有研究提出[16]HbA1c 應(yīng)控制在7.0%～7.9%的范圍內(nèi)，以預(yù)防低血糖的發(fā)展。臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者的個(gè)體化差異制定適宜的HbA1c 水平，向患者講解糖尿病的基礎(chǔ)知識，幫助患者的HbA1c水平維持在最佳水平。

家庭功能是指滿足家庭成員的各種要求，為家庭成員的心理、生理和社會等方面的健康發(fā)展提供一個(gè)適宜的環(huán)境[17]。本文結(jié)果顯示，家庭功能與老年糖尿病患者治療依從性呈正向作用，與低血糖風(fēng)險(xiǎn)呈反向作用，與Baechle 等[18]研究結(jié)果基本一致，分析原因家庭是一個(gè)自然支持系統(tǒng)，能夠在長期用藥治療過程中為患者提供物質(zhì)和精神上的幫助，讓患者感受到安全感，減輕患者的孤獨(dú)感、無助感[19]。另外，長期治療的老年患者對家庭的依賴較大，家庭的鼓勵和關(guān)懷是患者獲得動力的主要來源，家人的支持能夠安撫和緩解患者的焦慮[20]，使患者保持良好的心態(tài)，提高患者治療的依從性，降低急診風(fēng)險(xiǎn)。

社會支持分為正式支持和非正式支持，正式支持指政府、企業(yè)等正式組織根據(jù)相關(guān)政策和法規(guī)為患者提供的支持和幫助，非正式支持指親戚、朋友、鄰里等群體為患者提供的行為和精神的支持[21]。既往研究發(fā)現(xiàn)，其與治療依從性呈正相關(guān)，表明社會支持是一種積極的因素[22]，Shao 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，良好的社會支持有利于患者的血糖控制，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，本文結(jié)果與之一致。分析原因?yàn)榛颊唛L期用藥，且檢查費(fèi)用過高，導(dǎo)致患者的經(jīng)濟(jì)壓力較大，而社會支持使患者在客觀物質(zhì)上獲得相關(guān)機(jī)構(gòu)的幫助，減少患者經(jīng)濟(jì)壓力，進(jìn)而提高了患者治療的依從性，使血糖維持在穩(wěn)定的水平，降低急診風(fēng)險(xiǎn)[24]，另外患者還可以獲得來自周圍親戚、朋友、鄰居在精神上的幫助，使患者感受到被尊重、被理解，對患者生理和心理健康起到重要的調(diào)節(jié)作用，從而使患者以更加積極的態(tài)度接受治療，降低低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，HbA1c 是老年糖尿病患者急診風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，家庭功能與社會支持是老年糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)因素，家庭功能與社會支持是老年糖尿病患者治療依從性的影響因素，可通過上述指標(biāo)評估患者治療依從性和低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對臨床有指導(dǎo)意義。本文由于時(shí)間和條件的限制，存在一定不足。如為單中心進(jìn)行，可能存在選擇偏差，因此，還需進(jìn)行多中心、大樣本的深入研究。