闕勝利

近些年，隨著多層螺旋CT在肺部檢查中的廣泛應用，我國孤立性肺小結(jié)節(jié)的檢出率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢[1-2]。螺旋CT檢查能判斷受檢者肺部結(jié)節(jié)早期病變情況，并進行危險分層,有利于早期干預患者病情[3-4]。然而，常規(guī)劑量螺旋CT所產(chǎn)生的輻射量較大，對機體組織器官存在一定的影響，為降低CT檢查時輻射劑量對受檢者的影響，臨床上逐漸引入低劑量螺旋CT掃描技術(shù)。

1 孤立性肺結(jié)節(jié)的分類及臨床表現(xiàn)

孤立性肺結(jié)節(jié)是指肺部單發(fā)、直徑小于30 mm的占位性病變，小結(jié)節(jié)直徑5～10 mm，微小直徑小于5 mm，在影像學中主要表現(xiàn)為類圓形密度增高陰影。臨床上多無癥狀，一般不伴有肺不張、肺門腫大及胸腔積液等癥狀[5-6]。常見的病理類型主要包括良性的炎性假瘤、錯構(gòu)瘤、結(jié)核球和惡性的原發(fā)性肺癌或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌等[7-8]。值得注意的是，某些肺微小結(jié)節(jié)在早期多為不典型增生，可轉(zhuǎn)變成微浸潤性癌及浸潤性癌，需定期隨訪，便于早期干預。

王榮平[9]研究指出，肺部結(jié)節(jié)臨床癥狀主要與受檢者腫瘤大小、位置、生長方式及與周圍結(jié)構(gòu)的侵犯程度等有關(guān)。肺部小結(jié)節(jié)早期一般無明顯臨床表現(xiàn)，后期可出現(xiàn)咳嗽或者咳痰、胸痛及發(fā)燒等癥狀，當肺結(jié)節(jié)較大時可引起支氣管阻塞或胸腔積液，受檢者表現(xiàn)為刺激性干咳、聲嘶、氣急及胸悶等癥狀。肺外帶小結(jié)節(jié)一般無癥狀，支氣管周圍的肺小結(jié)節(jié)可引起咳嗽、痰中帶血等癥狀。因肺部小結(jié)節(jié)早期臨床表現(xiàn)不明顯，常規(guī)健康體檢(無CT檢查項目)不容易被發(fā)現(xiàn)，多在行CT檢查時被檢出[10-11]。

2 孤立性肺小結(jié)節(jié)常用檢查方法及其優(yōu)缺點

胸部疾病常用的影像學檢查主要包括胸部X線正位片、常規(guī)CT及低劑量螺旋CT[12]。胸部X線正位片是臨床上篩查肺結(jié)節(jié)的常用檢查手段，具有操作簡單、價格低、輻射劑量小及無創(chuàng)性等優(yōu)點，但由于其密度分辨率較低，難以發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)較小的病灶，且不能顯示病灶內(nèi)部的細微結(jié)構(gòu)。另外,由于前后影像學重疊的特點，易遺漏與肋骨、縱隔等重疊的病灶。而常規(guī)CT掃描與X線胸片相比，具有較高的密度分辨率，且無前后影像重疊的問題，對肺結(jié)節(jié)的顯示更加清楚，漏診率降低。但輻射劑量較大，易造成輻射損傷[13]，不適合短期內(nèi)反復掃描或一次性多部位掃描。低劑量螺旋CT掃描其優(yōu)勢在于密度分辨率及空間分辨率不受影響的情況下，輻射劑量降低，使受檢者免受較大的輻射損傷。宋兵兵[14]研究表明，低劑量CT掃描在保證圖像的空間分辨率和信噪比不降低的前提下，可檢出直徑3 mm左右的微小結(jié)節(jié)，并能顯示出結(jié)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)特征。黃永言等[15]也有類似的報道。

3 低劑量螺旋CT掃描注意事項、臨床意義及隨訪辦法

3.1 低劑量多層螺旋CT掃描注意事項 低劑量多層螺旋CT掃描時，受檢者應保持仰臥位，掃描前告知受檢者相關(guān)注意事項，做好防輻射措施。采取頭進掃描體位，從肺尖開始逐層掃描，直至膈肌頂端。參數(shù)為120 kV，100 mAs，層厚5 mm，螺距0.928，重建間隔1.0 mm[16-17]。掃描過程中，注意觀察受檢者肺部病灶位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對病變情況進行定性。

李騰等[18]研究指出，應用多層螺旋CT掃描時，為減少受檢者的輻射劑量，可適當降低CT的掃描劑量，主要包括降低管電壓、降低管電流及增加螺距等方式。降低管電流時，要注意控制電流降低的區(qū)間范圍，避免增加圖像噪聲，一般控制在20～50 mAs。有研究[19-20]表明，當管電流控制在30～50 mAs時，可清晰顯示支氣管三級以上的分支，不影響肺小結(jié)節(jié)的圖像質(zhì)量；降低管電壓時，射線穿透力會下降，產(chǎn)生較大的噪聲；增加螺距時，會遺漏較小的病灶。因此，采用降低管電流的方式降低掃描輻射劑量更加可行。

3.2 不同危險分層的肺小結(jié)節(jié)CT征象及隨訪辦法 肺小結(jié)節(jié)的定性診斷常通過觀察病灶的大小、形態(tài)、邊緣、密度及強化特征等影像學征象進行鑒別。高危結(jié)節(jié)，多表現(xiàn)為外形不規(guī)則及周圍見僵直密集的細小毛刺，密度不均勻，可見“空泡征”“血管集束征”等征象；低危結(jié)節(jié)，多表現(xiàn)為體積較小、形態(tài)規(guī)則及邊緣光滑清晰的實性結(jié)節(jié)。包愛華等[21]提出，通過CT掃描或穿刺活檢診斷肺小結(jié)節(jié)難度較大，不同危險分層的小結(jié)節(jié)開展定期隨訪具有重要的臨床意義。當結(jié)節(jié)長徑小于0.5 cm，且邊緣光整銳利者，多為低危結(jié)節(jié)，隨訪時間為一年；當結(jié)節(jié)長徑大于0.5 cm，且出現(xiàn)分葉、毛刺等征象時，考慮為高危結(jié)節(jié)，隨訪時間為3個月；當結(jié)節(jié)長徑大于0.5 cm，但小于1.0 cm，邊緣光整銳利者，隨訪時間為診斷后6個月內(nèi)，當病灶的惡性征象比較明顯時需進一步行增強CT掃描；結(jié)節(jié)長徑大于1.0 cm時，要及時行薄層CT掃描或增強CT掃描，避免漏診、誤診等現(xiàn)象[22-24]。分析低劑量多層螺旋CT檢查結(jié)果，定期隨訪受檢者病情，有利于實現(xiàn)早期診斷和及時治療[25]。

3.3 依據(jù)低劑量螺旋CT掃描結(jié)果對肺部小結(jié)節(jié)受試者隨訪的意義 張其宇[26]研究指出，多層螺旋CT篩查肺內(nèi)病變具有較高的靈敏度，還可定性診斷。低劑量CT掃描除高敏感性外，對受檢者輻射和損傷較小，有效保護受檢者的身體健康[27-28]。目前，對CT惡性征象不明顯的肺小結(jié)節(jié)，不同時間間隔的隨訪觀察是必要的，防止受檢者因不及時掌握病情而快速惡化，對指導臨床決策具有重要意義[29-30]。

4 人工智能在肺小結(jié)節(jié)診斷中的應用

近年來，人工智能(AI)逐漸應用于多領(lǐng)域，從阿爾法狗完勝人類圍棋冠軍到現(xiàn)在的無人機，AI已逐漸進入人們生活。AI在醫(yī)學影像學領(lǐng)域已有很多應用，如肺結(jié)節(jié)篩查、乳腺X線鉬靶及放療靶區(qū)規(guī)劃等，在診斷、檢出方面，醫(yī)學應用AI最為廣泛的當屬肺小結(jié)節(jié)的檢出和診斷。

尹泚[31]選取199例患者臨床資料，將術(shù)前胸部CT結(jié)果導入AI系統(tǒng)，記錄檢出肺結(jié)節(jié)的直徑、密度分類及惡性風險值。以病理診斷為金標準，評估AI系統(tǒng)診斷肺結(jié)節(jié)及良惡性的效能。結(jié)果顯示：人工智能輔助螺旋CT檢查能提高肺結(jié)節(jié)的診斷準確性，但良惡性鑒別方面無明顯優(yōu)勢。人工智能在影像學檢查中的應用可快速計算影像學的必要數(shù)據(jù)，提高影像檢查效率。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，由于低劑量螺旋CT掃描的輻射劑量低，而對肺小結(jié)節(jié)檢查的圖像質(zhì)量、檢出率等結(jié)果與常規(guī)CT無明顯差異，對受檢者輻射損傷小，可作為肺小結(jié)節(jié)的首選篩查手段。同時，依據(jù)低劑量螺旋CT掃描對不同危險分層的肺小結(jié)節(jié)制定不同的隨訪計劃，通過對病灶大小、形態(tài)、邊緣、密度及其與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系的變化，指導臨床做出合理的診療計劃，具有良好的應用前景。