李利飛，陳秀春，焦德闖，梅小強(qiáng)

乳腺癌(mammary cancer，MC)臨床主要為乳頭溢液、乳腺腫塊及皮膚橘皮樣改變等，若未及時(shí)治療，可造成發(fā)熱、皮瓣壞死等并發(fā)癥，威脅女性生命安全[1-2]。外科手術(shù)是有效的治療手段之一，隨著醫(yī)學(xué)理念改變、居民美觀要求提升，MC手術(shù)已由根治術(shù)向保乳術(shù)轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)保乳手術(shù)應(yīng)用廣泛，但受到腫瘤位置、大小等影響，患者術(shù)后易出現(xiàn)乳頭移位、乳房回縮、局部缺損等情況，美觀學(xué)效果較差[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，整形保乳手術(shù)逐漸得到患者青睞，其中，球拍形切口乳房成形術(shù)(racket-shaped incision mammoplasty，RSIM)通過相應(yīng)的整形技術(shù)、乳房自體腺體瓣修復(fù)缺損，可獲得較好的乳房外觀[4]。回顧既往研究，雖然有學(xué)者已對(duì)球拍形切口乳房成形術(shù)的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，但對(duì)于患者術(shù)后社會(huì)心理適應(yīng)水平變化的鮮有探究?；诖耍狙芯窟x取我院85例早期MC保乳手術(shù)患者，旨在進(jìn)一步探討RSIM對(duì)其社會(huì)心理適應(yīng)水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月—2021年8月我院85例早期MC保乳手術(shù)患者，依照患者意愿分為2組，對(duì)照組(42例)年齡29～53(41.27±5.18)歲；病灶直徑1.3～3.7(2.57±0.51)cm；體質(zhì)量指數(shù)19.5～26.8(22.61±1.43)kg/m2；病理類型：浸潤性導(dǎo)管27例、導(dǎo)管原位11例、混合型4例，美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)分期[5]：Ⅰ期28例、Ⅱ期14例。觀察組(43例)年齡28～51(40.63±5.02)歲；病灶直徑1.3～3.9(2.60±0.47)cm；體質(zhì)量指數(shù)19.3～27.1(23.02±1.61)kg/m2；病理類型：浸潤性導(dǎo)管25例、導(dǎo)管原位13例、混合型5例；AJCC分期：Ⅰ期27例、Ⅱ期16例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合MC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)術(shù)前組織學(xué)穿刺確診；AJCC分期Ⅰ～Ⅱ期；知情本研究，簽署同意書；具有保乳意愿并符合保乳指征；血液系統(tǒng)功能正常；認(rèn)知功能正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：腋窩手術(shù)史；保乳術(shù)禁忌證；肝、心、腎功能不全；多灶腫瘤病變；胸壁乳房放射治療史；精神類疾病；肝腎功能障礙；術(shù)中2次切緣陽性；手術(shù)禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)式選擇 在保證治療質(zhì)量的前提下，充分切除腫瘤組織，同時(shí)兼顧美容效果，具體術(shù)式選擇如下：(1)腫瘤位于中央?yún)^(qū)、乳房外側(cè)近皮膚區(qū)、非中央?yún)^(qū)乳腺癌但腫瘤占乳房體積≥20%者可行整形保乳術(shù)；(2)腫瘤位于非中央?yún)^(qū)且腫瘤占乳房體積10%～20%者，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后結(jié)合患者意愿確定術(shù)式；(3)腫瘤不位于中央?yún)^(qū)、外側(cè)近皮膚區(qū)，腫瘤占乳房體積≤10%者行傳統(tǒng)保乳術(shù)。

1.3.2 觀察組 接受RSIM治療。將兩個(gè)環(huán)乳暈切口作為中心，切除兩個(gè)環(huán)間皮膚，分離腫瘤組織，切除，填充乳腺腺體瓣，縫合腺體，重新塑形乳房，將偏移的乳頭乳暈復(fù)合體(nipple-areolar complex，NAC)移植至央位置，或使用遠(yuǎn)處組織、臨近皮瓣轉(zhuǎn)移代替；對(duì)于未侵及皮膚的腫瘤，在切除腫瘤組織的同時(shí)需保留表面皮膚，且切口采用隱蔽切口。RSIM患者手術(shù)圖片見圖1。

1A 術(shù)前 1B RSIM術(shù)后1周 1C RSIM術(shù)后6個(gè)月圖1 RSIM患者手術(shù)圖片

1.3.3 對(duì)照組 接受常規(guī)保乳手術(shù)治療。對(duì)于需要切除覆蓋于腫瘤表面皮膚、象限乳腺組織的患者，給予象限切除術(shù)；對(duì)于需要切除腫瘤及周圍>1 cm正常組織者，給予腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)；對(duì)于腫瘤位于乳頭下方者，做放射狀切口，腫瘤位于乳頭上方時(shí)作弧形切口。術(shù)中部分縫合殘腔，無需強(qiáng)行閉合，以保持乳房原有外形。常規(guī)保乳術(shù)患者手術(shù)圖片見圖2。

1.3.4 前哨淋巴結(jié)活檢及術(shù)后處理 在腫瘤邊緣注入1%亞甲藍(lán)2～4 mL，完成后輕輕按摩，約10～15 min，于腋毛下緣處作切口，沿腋窩方向分離皮瓣，根據(jù)染色淋巴管確認(rèn)前哨淋巴結(jié)，完整切除后迅速送檢，若病理檢查結(jié)果為陰性則縫合切口，若病理檢查為陽性，則清掃腋窩下淋巴結(jié)。術(shù)后所有患者均行化療治療，并對(duì)乳腺全乳及腋窩鎖骨上區(qū)域進(jìn)行放療。

2A 術(shù)前 2B 常規(guī)保乳術(shù)后1周 2C 常規(guī)保乳術(shù)后6個(gè)月圖2 常規(guī)保乳術(shù)患者手術(shù)圖片

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較2組手術(shù)情況。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。(2)比較2組乳房美觀效果。于術(shù)后2個(gè)月時(shí)評(píng)估，內(nèi)容包括瘢痕、凹陷程度、乳房順應(yīng)性差值、對(duì)稱性、乳頭橫向偏移距離、皮膚顏色、乳頭縱向偏移距離及質(zhì)地與彈性，具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)見表1。(3)統(tǒng)計(jì)并比較2組近期(院內(nèi))、遠(yuǎn)期(術(shù)后6個(gè)月)并發(fā)癥。包括切口裂開、切口感染、血腫形成、皮膚退縮、乳房疼痛及脂肪壞死等。(4)比較2組社會(huì)心理適應(yīng)水平。術(shù)后2個(gè)月采用心理社會(huì)適應(yīng)能力測評(píng)問卷評(píng)估，內(nèi)容包括自尊/自我接納(10個(gè)條目)、歸屬感(13個(gè)條目)、焦慮/抑郁(14個(gè)條目)、自我效能(13個(gè)條目)、態(tài)度(12個(gè)條目)及自我控制(15個(gè)條目)6個(gè)維度共77個(gè)條目。每個(gè)條目按1～4級(jí)評(píng)分，其中正向條目正向計(jì)分、反向條目反向計(jì)分，各維度條目總分與患者心理社會(huì)心理適應(yīng)水平呈正相關(guān)，即得分越高，社會(huì)心理適應(yīng)能力越好[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 2組患者乳房美觀效果比較 觀察組瘢痕、凹陷程度、對(duì)稱性、乳頭橫向偏移距離及乳頭縱向偏移距離評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，2組乳房順應(yīng)性差值、皮膚顏色及質(zhì)地與彈性評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 乳房美觀效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

表2 2組患者手術(shù)情況比較

表3 2組患者乳房美觀效果比較分)

2.3 2組患者并發(fā)癥比較 觀察組血腫形成、皮膚皺縮發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，而2組切口感染、切口裂開、脂肪壞死及乳房疼痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥比較

2.4 2組患者社會(huì)心理適應(yīng)水平比較 2組患者術(shù)前焦慮/抑郁、態(tài)度、自尊/自我接納、自我控制、歸屬感及自我效能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2個(gè)月，2組患者社會(huì)心理適應(yīng)水平均出現(xiàn)不同程度降低，觀察組患者焦慮/抑郁、態(tài)度、自尊/自我接納及自我效能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，2組患者自我控制、歸屬感評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者社會(huì)心理適應(yīng)水平比較分)

3 討論

MC是在多種致癌因子作用下，導(dǎo)致乳腺上皮細(xì)胞增殖異常的疾病，在女性惡性腫瘤疾病中病死率較高。對(duì)于MC早期患者，臨床以手術(shù)切除為主。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，臨床治療目的逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樵诟文[瘤的同時(shí)盡量保留患者乳房生理功能、美觀性。有研究[8]指出，歐美國家乳房保留手術(shù)率約為60%～70%，而我國約為5%～20%，相對(duì)較低。象限切除術(shù)可導(dǎo)致皮膚、腺體缺損、腋窩凹陷及乳頭乳暈移位等，尤其是下象限切除，極易引起鳥嘴樣畸形，降低術(shù)后雙側(cè)乳房對(duì)稱性，增加凹陷程度、乳頭偏移距離；同時(shí)，腫瘤擴(kuò)大切除會(huì)增加組織切除量，易出現(xiàn)乳房局部塌陷。保留乳房手術(shù)能改善自身形象，減少并發(fā)癥，降低心理疾病、性功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組乳房美觀性、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，而組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與程少萍等[10]學(xué)者研究結(jié)果較為一致，其研究發(fā)現(xiàn)，RSIM治療早期MC患者，能提高乳房美容效果，減少并發(fā)癥。由此可知，對(duì)早期MC保乳手術(shù)患者實(shí)施RSIM治療，不僅會(huì)提高術(shù)后美觀度，減少并發(fā)癥，且不會(huì)明顯增加患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量。作為整形保乳手術(shù)，RSIM將切口設(shè)計(jì)在雙乳暈處，術(shù)中可完整切除腫瘤及其周圍組織、皮膚及乳暈鄰近皮膚，適應(yīng)范圍廣；同時(shí)，其結(jié)合整形保乳技術(shù)，在保留乳房的基礎(chǔ)上進(jìn)行局部重建，并利用自體腺體瓣修復(fù)乳房局部缺損，能有效提高雙側(cè)乳房對(duì)稱性，減少凹陷，從而獲得良好的乳房外觀[11-13]。此外，常規(guī)保乳術(shù)利用血清、纖維蛋白滲出來填充殘腔，雖然能在一定程度上發(fā)揮填充殘腔的作用，但在填充后會(huì)引起殘腔壓力增加，加大切口張力，引起血腫、皮膚皺縮等發(fā)生[14]。而RSIM利用自身腺體進(jìn)行填充，為切口愈合創(chuàng)造了有利條件，不僅能降低血腫等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還能保證美觀度。

乳房作為女性重要的特征，是維持形象、女性魅力的重要器官。MC患者在進(jìn)行手術(shù)治療后，受到缺陷、瘢痕等影響，自信心下降，情緒較為悲觀，可對(duì)其自身生活質(zhì)量、家庭關(guān)系及社會(huì)人際關(guān)系等造成影響[15-17]。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2個(gè)月，觀察組焦慮/抑郁、態(tài)度、自尊/自我接納及自我效能評(píng)分高于對(duì)照組，提示RSIM治療早期MC保乳術(shù)患者，還能在一定程度上提高社會(huì)心理適應(yīng)水平。其主要與患者術(shù)后乳房美觀度高、與對(duì)側(cè)乳房差異不明顯有關(guān)。

綜上，RSIM術(shù)后美觀性高，用于治療行早期MC保乳術(shù)患者，能減少并發(fā)癥，提高社會(huì)心理適應(yīng)水平。此外，本研究也具有不足之處，如樣本量有限，且隨訪時(shí)間短，可能會(huì)導(dǎo)致部分結(jié)果偏移，今后還需進(jìn)一步收集樣本量，以行大樣本、長期隨訪研究，從而更好地指導(dǎo)臨床工作。