馮靜，謝靜燕

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是指子宮內(nèi)膜的腺體和間質組織出現(xiàn)在正常子宮內(nèi)膜以外的部位，是一種雌激素依賴性炎性疾病。據(jù)報道，約10%～15%的育齡期女性患有EMs[1]，且發(fā)病率正逐年上升。EMs 最常見于盆腔，大多發(fā)生在盆腔臟器和壁腹膜，累及卵巢、骶韌帶等。少部分EMs 發(fā)生在盆腔以外的部位，如腹壁、胸腔、會陰、消化道、泌尿道、鼻腔、心包和腦等，其中以腹部和胸部最為常見。盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥（extra-pelvic endometriosis）由于發(fā)病較少、臨床癥狀不典型等特征，診斷較為困難，難以得到及時有效的治療。Andres 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，盆腔外EMs 患者往往就診于非婦科診室，約84%的患者在首診時被誤診。因此，臨床醫(yī)生提高對該病的認識和診治水平尤為重要。

1 發(fā)病機制

EMs 的發(fā)病機制尚未明確。目前普遍接受的理論有經(jīng)血逆流假說、醫(yī)源性種植、淋巴轉移和血行播散假說、體腔上皮化生假說及誘導假說等。還有研究觀點認為，基因、遺傳、炎癥、免疫、孕激素抵抗、氧化和凋亡等都與EMs 的發(fā)病有關。以上這些假說都難以單獨解釋EMs 的發(fā)病和癥狀，因此EMs 的發(fā)病可能是多因素的。

2 診斷

早期臨床診斷EMs 有助于患者及早接受規(guī)范化治療，改善患者的生活質量和預后。診斷主要依靠既往病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查和輔助檢查等。常用的影像學檢查有超聲、CT 和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），其中超聲檢查方便快捷，最為常用。超聲下病變多顯示為低回聲，常可探及血流信號。CT 和MRI 有助于明確病變的范圍、周圍組織受累情況及浸潤深度，鑒別診斷脂肪瘤、血腫、肉芽腫和疝等其他病變。組織病理學檢查為診斷的金標準。既往的診斷標準為在病變組織中同時見到子宮內(nèi)膜的腺體和間質，近年也有研究發(fā)現(xiàn)，使用免疫組織化學檢查證實CD10、雌激素受體或孕激素受體陽性也可輔助診斷。此外，有研究報道了一些新發(fā)現(xiàn)的標志物，如配對盒蛋白8（pair box 8，PAX8）、干擾素誘導的跨膜蛋白1（interferon-induced transmembrane proteins 1，IFITM1）也可作為子宮內(nèi)膜異位的標志物[3-4]。

2.1 腹部子宮內(nèi)膜異位癥（abdominal endometriosis）

2.1.1 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥（abdominal wall endometriosis）腹壁EMs 是異位的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在腹壁，最常發(fā)生于腹壁切口瘢痕部位。據(jù)統(tǒng)計，腹壁EMs 的發(fā)病率約為0.04%～5.50%，目前普遍認為多由醫(yī)源性種植引起[5]，約85%的患者有既往手術史，如剖宮產(chǎn)術、子宮肌瘤剔除術、子宮切除術和附件切除術等。Esquivel-Estrada 等[6]將腹壁EMs 的典型臨床表現(xiàn)概括為三聯(lián)征：婦科開放手術史、可觸及腹部包塊和月經(jīng)周期性疼痛?；颊咦畛Ｒ姷闹髟V是腹部腫塊（98.5%）和疼痛（86.9%）[7]，可在腹壁觸及疼痛性腫塊，或有腹壁切口瘢痕部位的局部疼痛，并與月經(jīng)周期有明顯的相關性。少部分患者可有腹壁瘀斑、色素沉著和皮膚出血等癥狀[8]。查體時，常在手術瘢痕部位捫及皮下腫塊，且活動性較差。超聲可在腹壁探及低回聲的塊狀影，邊界欠清，回聲不均，常可探及血流信號。細針穿刺活檢術可術前明確診斷，排除惡性可能，但為有創(chuàng)性檢查，臨床應用較少。

2.1.2 臍部子宮內(nèi)膜異位癥（umbilical endometriosis）臍部EMs 又稱Villar 結節(jié)，是指臍部有異位的子宮內(nèi)膜組織。其發(fā)病率約為0.4%～4.0%，占腹部EMs的30%～40%，占所有EMs 的0.5%～1.0%左右[9]。約2/3 的臍部EMs 患者為原發(fā)性，其中約20%合并有盆腔EMs。少數(shù)臍部EMs 為繼發(fā)于腹腔鏡手術后的醫(yī)源性EMs。目前認為原發(fā)性臍部EMs 可能是通過血管或淋巴管遷移而來，而繼發(fā)性臍部EMs 多因手術時子宮內(nèi)膜細胞接觸植入所致。臍部EMs 患者臨床多表現(xiàn)為臍部結節(jié)，一般為紅棕色、藍紫色或黑色，可在經(jīng)期增大，伴有臍部疼痛和出血等。

2.1.3 腹股溝子宮內(nèi)膜異位癥（inguinal endometriosis）腹股溝EMs 較為罕見，約占所有EMs 的0.3%～0.4%。約91%的腹股溝EMs 合并有盆腔EMs[10]。其發(fā)生機制常以種植學說來解釋，即子宮內(nèi)膜通過圓韌帶淋巴或靜脈播散到腹股溝。另一種解釋為上皮化生理論，即腹股溝管細胞可能通過化生轉變?yōu)樽訉m內(nèi)膜細胞。典型的臨床表現(xiàn)為單側腹股溝腫塊，好發(fā)于右側，伴或不伴有月經(jīng)期疼痛，易被誤診為腹股溝疝。

2.2 胸腔子宮內(nèi)膜異位癥（thoracic endometriosis）胸腔EMs 是指胸腔內(nèi)存在EMs 病變。目前普遍認為多由經(jīng)血逆行種植引起，即子宮內(nèi)膜細胞經(jīng)輸卵管進入腹腔，隨著腹腔內(nèi)液體流動，從骨盆通過右結腸旁溝遷移至右側橫膈膜上，這也解釋了月經(jīng)性氣胸好發(fā)于右側的原因[11]。胸腔EMs 的常見臨床表現(xiàn)有月經(jīng)性氣胸（72%～73%）、月經(jīng)性血胸（12%～14%）、月經(jīng)性咯血（7%～12%）和肺結節(jié)（2%～6%）等[12]。月經(jīng)性氣胸是胸腔EMs 最常見的臨床表現(xiàn)，約20%～35%的育齡婦女自發(fā)性氣胸被診斷為盆腔外EMs。月經(jīng)性氣胸是指月經(jīng)來潮前24 h 至月經(jīng)來潮后72 h 發(fā)生的自發(fā)性氣胸，絕大多數(shù)（90%以上）發(fā)生在右側。最常見的癥狀是胸部或肩部疼痛，其他可能的癥狀有咳嗽、呼吸困難、呼吸短促、頸部疼痛和咯血等。50%～84%的月經(jīng)性氣胸患者合并有盆腔EMs，但發(fā)病年齡通常比盆腔EMs 晚5～7 年[13]，約在34～40 歲達到發(fā)病高峰。胸部X 線、CT 及MRI 檢查均可為胸腔EMs 的診斷提供依據(jù)，可將月經(jīng)期和非月經(jīng)期的檢查結果進行比較，建立病變與月經(jīng)周期的相關性。CT 和X 線片對氣胸和血胸的敏感度較高，但缺乏特異度，可以協(xié)助排除其他疾病[14]。MRI 在診斷橫膈、胸膜和出血性病變方面優(yōu)于CT，但因其不能發(fā)現(xiàn)較小的病變也會出現(xiàn)假陰性結果。病理診斷是確診胸腔EMs 的金標準，對可疑病例可采用電視胸腔鏡外科手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）探查，對可疑病變?nèi)〔幕顧z。據(jù)Nezhat 等[15]發(fā)現(xiàn)，VATS探查時胸腔EMs 常出現(xiàn)的部位有膈肌（100%）、胸壁（64%）和肺實質（64%）。據(jù)報道，胸腔EMs 的病理學診斷陽性率約為57.0%～87.5%[13]。

2.3 其他部位EMs會陰EMs 約占EMs 患者的0.31%[16]，多繼發(fā)于會陰創(chuàng)傷，尤其是在產(chǎn)科分娩后會陰側切或撕裂部位，目前多認為是子宮內(nèi)膜細胞種植于會陰處的切口導致[17]。典型的臨床三聯(lián)征為：外陰裂傷或切開術史、瘢痕處壓痛結節(jié)和月經(jīng)周期性疼痛[18]。此外，EMs 還可見于一些罕見部位，如消化道（如肝臟、胰腺、脾臟、膽道等）、泌尿道（腎臟、膀胱、輸尿管等）、心包、腦和鼻黏膜等位置[2]。癥狀多以局部受累表現(xiàn)為主，如腸道EMs 可有腹痛、便秘和腸梗阻等消化道癥狀，膀胱EMs 可有尿頻、尿急、尿痛和血尿等泌尿道癥狀。

3 治療

與盆腔EMs 相同，盆腔外EMs 總的治療原則是消除病灶、減輕癥狀和預防復發(fā)。治療方式有藥物治療和手術治療兩大類。治療藥物主要有非甾體類抗炎藥、復方口服避孕藥、孕激素和促性腺激素釋放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）激動劑等，可有效改善癥狀。目前最常用的為GnRH 激動劑（如戈舍瑞林、亮丙瑞林等），但長期使用可產(chǎn)生低雌激素反應，引起更年期樣癥狀和骨質疏松，且停藥后極易復發(fā)。近年來有研究報道，口服GnRH 拮抗劑（如西曲瑞克、加尼瑞克等）可有效緩解EMs 癥狀[19]，快速且可逆地抑制卵巢激素水平，引起的低雌激素不良反應程度較輕，可能是未來治療盆腔外EMs 的理想藥物。手術治療以局部病灶切除為主。目前臨床上腹部EMs 多建議首選手術治療，藥物治療可用于拒絕手術的患者或手術患者術前的輔助治療和術后管理。胸腔EMs 可首選GnRH 激動劑藥物治療，對于難治性或復發(fā)的患者應考慮手術治療。

3.1 腹壁EMs腹壁EMs 的惡變率約為1%，組織學類型以透明細胞癌（66.7%）最多見，其次為子宮內(nèi)膜樣癌（14.6%）[20-21]。腹壁EMs 的惡變可能與遺傳、免疫和環(huán)境因素等有關，危險因素有年齡、腫瘤大小等[22]。惡變后預后較差，中位生存時間僅約30 個月[23]。因此腹壁EMs 一經(jīng)診斷，建議盡早治療。治療方式首選手術切除病灶。據(jù)統(tǒng)計，腹壁EMs 病灶約91.4%～96.9%累及皮下脂肪層，約65.7%～67.2%累及筋膜層，約17.2%～20.7%累及肌層[24]。因此手術中應盡可能切除所有病灶，以避免術后復發(fā)，切除范圍應該至少超過病灶邊緣1 cm[25]，若切除范圍較大，可行減張縫合及補片修補[26]。手術前完善影像學檢查可有助于明確病變的范圍。手術切除腹壁EMs 的術后復發(fā)率約為5%，多與切除不完全、切緣陽性有關[3]。術后可用藥物治療減少復發(fā)，但不推薦常規(guī)使用。近年來，國內(nèi)有醫(yī)生采用高強度聚焦超聲消融術治療腹壁EMs，療效顯著，復發(fā)率約為3.9%[27]。

理論上減少腹壁與子宮內(nèi)膜組織的接觸可以減少腹壁EMs 的形成。Poismans 等[28]指出預防腹壁EMs的措施主要包括嚴格控制剖宮產(chǎn)指征、術中嚴格遵守操作流程、避免子宮內(nèi)膜細胞種植、縫合前用生理鹽水沖洗傷口和避免縫針縫線污染等。

3.2 臍部EMs臍部EMs 首選手術治療，多采取局部廣泛切除術，據(jù)統(tǒng)計術后復發(fā)率約為4.7%[29]。激素治療可有效改善癥狀，但停藥后易復發(fā)，因此僅用于術前緩解癥狀或拒絕手術患者的治療。

3.3 腹股溝EMs腹股溝EMs 的惡變率約為8%[30]，因此不主張保守治療。建議首選手術治療，多廣泛切除病灶，術后復發(fā)率約為4.5%[10]。有報道可聯(lián)合切除部分圓韌帶以防止復發(fā)，但其有效性尚未得到證實，有待進一步研究。

3.4 胸腔EMs藥物治療是胸腔EMs 患者的一線治療方式，單純激素治療胸腔EMs 的復發(fā)率可超過50%，對于難治性或復發(fā)的患者應考慮手術治療。VATS 是診斷和治療胸腔EMs 的金標準。術中需完整探查胸腔，探查到可疑病變后可取活檢。根據(jù)病灶的位置和特征不同，處理方式也不同。對淺表的病變多采用激光等離子能量燒灼，對深部的病灶則需行剝除或切除術，必要時可使用網(wǎng)片來修補胸膜和膈缺損[31]。據(jù)報道，胸腔EMs 的術后復發(fā)率約為14.3%～46.7%[32]，因此胸腔EMs 患者需要長期的治療和管理。胸腔引流可用來暫時性地處理月經(jīng)性氣胸和血胸。月經(jīng)性氣胸患者還可采用化學性胸膜固定術，即向胸腔內(nèi)注入滑石粉等硬化劑使胸膜粘連固定，這樣可使VATS 術后患者氣胸的復發(fā)率降低20%～25%[33]。與月經(jīng)性氣胸和血胸不同，月經(jīng)性咯血患者在激素治療后癥狀可明顯改善，控制良好，不易復發(fā)[34]。

3.5 其他部位EMs其他罕見部位EMs 的治療需考慮患者的癥狀、年齡和生育愿望等因素，建議手術廣泛切除病變，也可采用激素保守治療。

4 結語與展望

近年來，盆腔外EMs 的發(fā)病率正在逐漸增高，其早期診斷和治療十分重要?；颊叨酁樯挲g女性，不同部位的EMs 臨床表現(xiàn)不同，但多與月經(jīng)周期有關?；颊叱ＨD科以外的科室就診，常被誤診。臨床醫(yī)生在檢查局部病變的同時，應仔細詢問病史及臨床表現(xiàn)，且應重視婦科盆腔器官的檢查，以了解子宮附件的情況。常用的輔助檢查手段有超聲、CT和MRI 等，有助于確定病灶的深度、性質等特征，指導臨床治療。確診依賴于病灶的組織病理學檢查。治療上需考慮患者的年齡、生育要求、病灶的部位及侵犯程度等，多以手術切除為主、藥物治療為輔，建立長期隨訪管理模式。建議建立多學科合作診療模式，由婦科、普外科及胸外科等科室醫(yī)生共同管理和治療，不斷總結經(jīng)驗，提高對該病的認識和診治水平，同時做好必要的防范工作，避免醫(yī)源性播散的發(fā)生。