鄭嘉慧，林妍，陳巧芬，王雪峰

在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中，卵巢癌發(fā)病率排第3 位，死亡率排第1 位[1]。全世界每年有將近31.3萬(wàn)名婦女確診，20.7 萬(wàn)人死亡。目前卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)治療是腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合以鉑為基礎(chǔ)的化療，但在此治療方式下，卵巢癌5 年存活率僅為47.4%[2]，且近年越來(lái)越多的研究證明卵巢癌進(jìn)展不僅與癌細(xì)胞自身相關(guān)，還與其生存的微環(huán)境密切相關(guān)。腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumor-associated macrophages，TAMs）是腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）中數(shù)量最多且最重要的免疫細(xì)胞，參與了卵巢癌增殖與轉(zhuǎn)移、血管生成和免疫抑制等?，F(xiàn)就靶向TAMs 治療卵巢癌的研究進(jìn)展及應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 巨噬細(xì)胞的種類和功能

巨噬細(xì)胞是一種位于組織內(nèi)的白細(xì)胞，在不同的組織和環(huán)境中受到各種信號(hào)分子的調(diào)控，可進(jìn)行不同形式的重編程，分化成不同的細(xì)胞亞群，主要分為經(jīng)典活化的巨噬細(xì)胞（M1 型）和替代性活化的巨噬細(xì)胞（M2 型）[3]。M1 型巨噬細(xì)胞由1 型輔助性T 細(xì)胞（helper T cell 1，Th1 細(xì)胞）和1 型固有淋巴樣細(xì)胞（innate lymphoid cell-1，ILC-1）驅(qū)動(dòng)，主要參與Ⅰ型免疫應(yīng)答反應(yīng)，抗微生物和腫瘤細(xì)胞。M2 型巨噬細(xì)胞由Th2 細(xì)胞和ILC-2 驅(qū)動(dòng)，主要參與Ⅱ型免疫應(yīng)答反應(yīng)，抗寄生蟲(chóng)，促進(jìn)組織修復(fù)和重建、新血管生成，以及腫瘤的生長(zhǎng)、侵襲和轉(zhuǎn)移，并具有免疫調(diào)節(jié)功能。在一定條件下，這2 種類型的巨噬細(xì)胞可以相互轉(zhuǎn)化。

2 靶向TAMs 治療卵巢癌

目前針對(duì)TAMs 治療卵巢癌的策略主要有：抑制TAMs 的募集、增強(qiáng)TAMs 的吞噬功能、消耗TAMs、TAMs 復(fù)極化和阻斷TAMs 與腫瘤細(xì)胞相互作用。

2.1 抑制TAMs 的募集在腫瘤微環(huán)境中，TAMs主要表現(xiàn)為M2 型[4]，而M2 型TAMs 的浸潤(rùn)常預(yù)示卵巢癌的預(yù)后不良[5]。其中，趨化因子的趨化作用促進(jìn)巨噬細(xì)胞募集，進(jìn)而導(dǎo)致M2 型TAMs 浸潤(rùn)。因此，抑制趨化因子的表達(dá)是治療卵巢癌的一種方式。

CC 趨化因子配體2（chemokineC-Cmotifligand2，CCL2）即單核細(xì)胞趨化蛋白1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1），是一種典型的炎性趨化因子，在趨化作用下，單核細(xì)胞被募集至卵巢癌病灶部位并分化成TAMs，進(jìn)而分泌表皮生長(zhǎng)因子（epidermal growth factor，EGF）[3]和基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）等，促進(jìn)卵巢癌細(xì)胞的生長(zhǎng)、遷移和侵襲。而Moisan 等[6]通過(guò)建立小鼠耐藥卵巢癌異種移植模型發(fā)現(xiàn)，與紫杉醇或卡鉑單藥治療相比，采用紫杉醇或卡鉑聯(lián)合抗CCL2 抗體（C1142 和CNTO888）治療后，小鼠的腫瘤負(fù)荷顯著降低。Thaklaewphan等[7]將人上皮性卵巢癌細(xì)胞系TOV-21G 細(xì)胞作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)以甲氧基黃酮為主要成分的山柰提取物可能通過(guò)抑制核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）/NF-κB 抑制蛋白（inhibitor of NF-κB，IκB）級(jí)聯(lián)作用，對(duì)卵巢癌組織的CCL2 產(chǎn)生抑制作用，提示其可能成為卵巢癌的潛在治療方法。此外，相關(guān)研究表明，賓達(dá)利（Bindarit）[8]和唑來(lái)膦酸[9]也能夠抑制CCL2 的募集作用，提示其具有治療卵巢癌的潛在可能。

2.2 增強(qiáng)TAMs 的吞噬功能CD47 屬于免疫球蛋白超家族，是一種細(xì)胞表面跨膜蛋白，可以與信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白α（signal regulatory protein α，SIRPα）相互作用。CD47 在多種癌細(xì)胞中過(guò)表達(dá)，通過(guò)與巨噬細(xì)胞和其他骨髓細(xì)胞表面的SIRPα 結(jié)合抑制信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，使巨噬細(xì)胞對(duì)惡性腫瘤細(xì)胞的吞噬作用喪失[10]。因此，通過(guò)藥物拮抗CD47 的功能并阻斷CD47/SIRPα信號(hào)通路可能激活巨噬細(xì)胞的吞噬功能，發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。Shimizu 等[11]的研究納入了1 435 例卵巢癌患者，發(fā)現(xiàn)CD47 高表達(dá)與卵巢癌患者的不良預(yù)后有關(guān)，并在卵巢癌異種移植小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，中性鞘磷脂酶抑制劑GW4869 和5-（N-乙基-N-異丙基）阿米洛利可分別抑制外泌體分泌及CD47 攝取，從而抑制卵巢癌細(xì)胞表面CD47 表達(dá)，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能。此外，Huang 等[12]構(gòu)建了一種攜帶SIRPα-IgG1 Fc 融合基因（由人SIRPα 的v 結(jié)構(gòu)域與人IgG1 Fc 片段所構(gòu)成的融合基因）的新型溶瘤腺病毒，在治療CD47 高表達(dá)的卵巢癌中發(fā)揮有效的抗腫瘤作用。目前靶向CD47/SIRPα 途徑的藥物有CD47 靶向抗體Hu5F9-G4、CC-90002 和SIRPα-Fc融合蛋白TTI-621 等[13]。

2.3 消耗TAMs阻斷TAMs 分化途徑是從源頭上減少TAMs 數(shù)量的一種有效手段。比如在集落刺激因子1（colony-stimulating factor-1，CSF-1）的調(diào)控下，單核細(xì)胞可分化成TAMs，并維持其活性。因此，阻斷CSF-1 受體可以有效地減少TAMs 數(shù)量。晚期卵巢癌患者易并發(fā)惡性腹水，而這與TAMs 通過(guò)釋放促腫瘤介質(zhì)，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）增加血管通透性，誘導(dǎo)新血管生成，加劇晚期卵巢癌患者的腹水滲漏有關(guān)。研究表明，CSF-1 受體抑制劑GW2580 可使上皮性卵巢癌小鼠的M2 型TAMs 浸潤(rùn)減少，腫瘤負(fù)荷和腹水情況減輕；還可減輕晚期卵巢癌患者的腹腔積液，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量[14]。

此外，通過(guò)特異性識(shí)別M2 型TAMs 的表面抗原選擇性殺傷TAMs 可達(dá)到更好的療效。如在上皮性卵巢癌小鼠模型中嵌合抗原受體T 細(xì)胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）可選擇性清除M2 型TAMs[15]，募集內(nèi)源性腫瘤特異性T 細(xì)胞，殺傷腫瘤細(xì)胞，延緩腫瘤進(jìn)展，延長(zhǎng)生存時(shí)間。目前臨床上針對(duì)腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)和腫瘤血管等特異性靶點(diǎn)的CAR-T 免疫療法已取得良好療效。

調(diào)節(jié)自噬與調(diào)控凋亡也是消耗TAMs 的常見(jiàn)治療手段。精氨酸酶1 抑制劑可減少精氨酸的消耗，引起自噬缺陷，導(dǎo)致TAMs 凋亡。而氯膦酸二鈉脂質(zhì)體（clodronate liposomes，CLS）則可利用TAMs 的自噬機(jī)制釋放溶解在脂質(zhì)體水相中的氯膦酸鹽，當(dāng)氯膦酸鹽達(dá)到一定濃度時(shí)可導(dǎo)致TAMs 凋亡。Xia 等[16]對(duì)上皮性卵巢癌小鼠注射CLS，發(fā)現(xiàn)TAMs 數(shù)量減少，腫瘤體積縮小，腫瘤的腹腔轉(zhuǎn)移進(jìn)展減緩。

2.4 TAMs 復(fù)極化盡管在腫瘤微環(huán)境中，TAMs主要表現(xiàn)為M2 型，即促腫瘤表型，但TAMs 也具有很強(qiáng)的可塑性，表面標(biāo)志、信號(hào)分子的靶向作用或代謝的改變都可能使M2 型TAMs 重新編程為M1 型，以恢復(fù)其抗腫瘤特性。這表明在卵巢癌的靶向治療中，利用巨噬細(xì)胞的可塑性誘導(dǎo)M2 型TAMs 復(fù)極化為M1 型是一種可行的策略。

實(shí)現(xiàn)TAMs 復(fù)極化的常見(jiàn)手段是改變巨噬細(xì)胞表面某些抗原分化簇等表型標(biāo)志物的表達(dá)?？姑缋展芗に厥荏wⅡ（anti-Müllerian hormone receptor Ⅱ，AMHRⅡ）在約70%的婦科腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)，Murlentamab是一種高親和力結(jié)合AMHRⅡ和CD16 的單克隆抗體。Prat 等[17]將人卵巢腫瘤細(xì)胞與Murlentamab 共同培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)Murlentamab 不僅能使來(lái)源于單核細(xì)胞的巨噬細(xì)胞定向朝M1 型表達(dá)，還能降低CD36+TAMs 和CD206+TAMs 的比例，并增加CD64+TAMs比例，即減弱M2 型TAMs 的促腫瘤作用，促進(jìn)M1型TAMs 表達(dá)，達(dá)到重編程極化TAMs 的作用。

與巨噬細(xì)胞表型極化相關(guān)信號(hào)通路中的關(guān)鍵酶也可作為調(diào)節(jié)的靶點(diǎn)。例如，磷脂酰肌醇3 激酶（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，Akt）信號(hào)通路與卵巢癌密切相關(guān)。有研究表明，PI3K 家族成員PI3Kγ 是介導(dǎo)TAMs 免疫抑制作用的關(guān)鍵調(diào)節(jié)劑，其抑制劑通過(guò)誘導(dǎo)M1 型TAMs產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，阻止腫瘤生長(zhǎng)[18]。但PI3Kγ 在卵巢癌中的具體作用有待進(jìn)一步研究。值得注意的是，現(xiàn)有數(shù)據(jù)提示，在卵巢癌患者的血液、腫瘤組織和腹水中含量升高的溶血磷脂酸可能通過(guò)其受體激活PI3K/Akt/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）通路，直接誘導(dǎo)卵巢癌單核/巨噬細(xì)胞向TAMs 極化，而溶血磷脂酸主要由TAMs 產(chǎn)生，形成了促進(jìn)卵巢癌轉(zhuǎn)移和侵襲的惡性循環(huán)[19]。這可能是卵巢癌免疫治療的潛在治療靶點(diǎn)。

與消耗TAMs 和抑制TAMs 募集相比，TAMs 復(fù)極化不僅能避免巨噬細(xì)胞急劇減少的負(fù)面影響，如自身免疫調(diào)節(jié)功能紊亂、影響組織修復(fù)等，還使M2型TAMs 減少、M1 型TAMs 增加。因此，TAMs 復(fù)極化在腫瘤免疫治療領(lǐng)域受到更廣泛的關(guān)注，卵巢癌潛在治療靶點(diǎn)有待更深層次的研究。

2.5 阻斷TAMs 與腫瘤細(xì)胞相互作用李喬等[20]發(fā)現(xiàn)在TAMs 條件培養(yǎng)基中培養(yǎng)的人卵巢癌細(xì)胞株ES-2 細(xì)胞的侵襲性及缺氧誘導(dǎo)因子1α（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）水平均高于未加入TAMs 條件培養(yǎng)基的ES-2 細(xì)胞，經(jīng)過(guò)白細(xì)胞介素10（interleukin-10，IL-10）免疫黏附素處理后，TAMs 條件培養(yǎng)基組ES-2 細(xì)胞中HIF-1α 蛋白水平和細(xì)胞侵襲性均明顯下降，表明TAMs 可能是通過(guò)上調(diào)IL-10 水平，誘導(dǎo)ES-2 細(xì)胞中HIF-1α 蛋白水平升高，進(jìn)而促進(jìn)卵巢癌細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移，而IL-10 免疫黏附素可以降低HIF-1α 蛋白水平與卵巢癌的侵襲性。提示靶向拮抗IL-10 的免疫藥物可能為卵巢癌的治療提供新的策略。此外，研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)鏈非編碼RNA（long non-coding RNA，lncRNA）也可以為癌癥的治療提供更精確的靶點(diǎn)。Zeng 等[21]在卵巢癌裸鼠體內(nèi)注射LIMT（一種高度保守的lncRNA），觀察到裸鼠腹腔內(nèi)腫瘤結(jié)節(jié)縮小和腫瘤的數(shù)量減少，并證實(shí)M2 型TAMs 分泌的EGF 通過(guò)激活表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）-細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）信號(hào)通路抑制LIMT 表達(dá)。提示在卵巢癌中差異表達(dá)的lncRNA 可能為M2 型TAMs 促進(jìn)腫瘤遷移和發(fā)展的原因之一，為卵巢癌治療提供了新的思路。

3 靶向TAMs 治療卵巢癌的應(yīng)用

3.1 在化療中的應(yīng)用目前卵巢癌的治療以手術(shù)為主，輔以化療，但大部分患者治療后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、耐藥等現(xiàn)象，這一現(xiàn)象與TAMs 的作用密切相關(guān)[22]。然而近年來(lái)學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分化療方案可以抑制M2 型TAMs 的極化和促進(jìn)TAMs 的重編程，表明TAMs 可以作為化療的新靶點(diǎn)。Heath 等[23]在接受新輔助化療的高級(jí)別漿液性卵巢癌患者的大網(wǎng)膜活檢中發(fā)現(xiàn)，CD163+TAMs 的比例顯著降低，且CD206+TAMs表面CD206 的表達(dá)顯著減少，而CD163 和CD206 是M2 型TAMs 的標(biāo)志物，表明新輔助化療可以減少M(fèi)2 型TAMs 標(biāo)志物的表達(dá)。此外，Natoli 等[24]研發(fā)一種微管靶向化療藥物——普那布林（Plinabulin），在其作用下卵巢癌腫瘤樣本中TAMs的CD86 表達(dá)增加，且CD86+TAMs 的比例呈劑量依賴性增加，而TAMs 的CD206 表達(dá)顯著下降，表明普那布林可誘導(dǎo)TAMs 去極化為M1 型，增強(qiáng)其抗腫瘤免疫作用。

3.2 在免疫檢查點(diǎn)阻斷中的應(yīng)用目前臨床研究廣泛使用免疫檢查點(diǎn)阻斷作為治療卵巢癌的新策略。但卵巢癌是“冷”腫瘤，具有少量腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞、大量免疫抑制細(xì)胞，所以免疫治療效果相對(duì)較差[25]。有研究表明，程序性死亡1（programmed death-1，PD-1）或程序性死亡配體1（programmed death ligand-1，PD-L1）作為免疫檢查點(diǎn)阻斷重要的靶點(diǎn)，通過(guò)抑制其治療卵巢癌的平均應(yīng)答率為10%～15%[26]。但是，通過(guò)靶向TAMs 免疫檢查點(diǎn)阻斷聯(lián)合治療有望重塑腫瘤微環(huán)境，增強(qiáng)抗腫瘤的作用。有研究表明，抗CD40 單克隆抗體聯(lián)合抗CSF-1 受體抗體對(duì)TAMs 的靶向治療可以減少TAMs 浸潤(rùn)，輔助免疫檢查點(diǎn)阻斷療法可增強(qiáng)抗腫瘤活性[27]。此外，Toll 樣受體7/8（Toll like receptor 7/8，TLR7/8）激動(dòng)劑雷西莫特的脂質(zhì)體制劑也能聯(lián)合PD-1 阻斷療法，增強(qiáng)后者對(duì)卵巢癌的治療效果[28]。

3.3 在納米藥物中的應(yīng)用TAMs 的吞噬能力和運(yùn)動(dòng)能力是納米藥物能夠輸送至腫瘤表面的決定因素。研究表明，相對(duì)較大的（＞100 nm）陰離子納米顆?？捎行У胤e聚在卵巢癌的TAMs 中[29]。通過(guò)腹腔注射陰離子納米顆?？梢詫?shí)現(xiàn)TAMs 的高度靶向，卵巢癌中的TAMs 通過(guò)胞吞作用高效攝取納米顆粒，一方面可以選擇性標(biāo)記在腹壁轉(zhuǎn)移性卵巢癌表面，利于外科切除腫瘤；另一方面可以利用納米顆粒包裹藥物進(jìn)行卵巢癌的靶向治療。Parayath 等[30]已證明基于透明質(zhì)酸包裹miR-125b 的納米顆粒（HA-PEImiR-125b）可以特異性地將TAMs 重新極化為M1型。此外，該納米顆粒與紫杉醇聯(lián)合治療上皮性卵巢癌可增強(qiáng)抗腫瘤效應(yīng)，但仍需在臨床中進(jìn)一步評(píng)估其療效。Kang 等[28]對(duì)卵巢癌小鼠腹腔注射大型陰離子脂質(zhì)體包裹的TLR7/8 激動(dòng)劑雷西莫特，證實(shí)該納米制劑可以將M2 型TAMs 去極化為M1 型TAMs，增強(qiáng)抗腫瘤效果。除了上述介紹的基于陰離子聚合物的納米顆粒外，納米脂質(zhì)體、無(wú)機(jī)納米顆粒等也在卵巢癌治療中發(fā)揮了一定作用，但目前的研究?jī)H限于細(xì)胞與動(dòng)物層面，仍有待進(jìn)一步的臨床實(shí)驗(yàn)評(píng)估其治療效果。

3.4 在中藥治療中的應(yīng)用化療會(huì)給晚期卵巢癌患者帶來(lái)一定程度的身體負(fù)擔(dān)，而相對(duì)不良反應(yīng)較小的中藥成為治療卵巢癌的一種選擇。中藥在TAMs靶向治療中的作用主要集中在阻斷TAMs 的募集和抑制TAMs 向M2 型極化2 個(gè)方面。

TAMs 分泌的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）和MMP 均可降解細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化。而使用姜黃素對(duì)卵巢癌患者腹水中分離的原代TAMs 細(xì)胞進(jìn)行干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，20 μmol/L 的姜黃素可抑制TAMs 分泌TGF-β1，減少卵巢癌上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化的發(fā)生，進(jìn)而阻斷TAMs 的募集功能，抑制卵巢癌的遷移和侵襲[31]。另外，Lee 等[32]發(fā)現(xiàn)五味子中提取的去氧五味子素能抑制人卵巢癌中M2 型TAMs 標(biāo)志物CD163 和CD209 的表達(dá)，減少M(fèi)2 型TAMs 的數(shù)量，抑制卵巢癌的轉(zhuǎn)移并延緩腫瘤修復(fù)。此外，中藥在TAMs 靶向治療中的免疫調(diào)節(jié)、逆轉(zhuǎn)耐藥和增強(qiáng)化療效果等方面也發(fā)揮一定作用[31，33]。中藥在靶向TAMs 治療卵巢癌上展現(xiàn)出良好的開(kāi)發(fā)前景。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

TAMs 是卵巢癌腫瘤微環(huán)境中重要的免疫細(xì)胞，參與卵巢癌的增殖和轉(zhuǎn)移，并且TAMs 的浸潤(rùn)與患者的預(yù)后密切相關(guān)。目前針對(duì)TAMs 靶向治療卵巢癌的策略有抑制TAMs 募集，如利用抗CCL2 抗體、山柰提取物、賓達(dá)利和唑來(lái)膦酸抑制趨化因子CCL2的表達(dá)；增強(qiáng)TAMs 的吞噬能力，如通過(guò)靶向CD47的抗體藥物阻斷CD47/SIRPα 信號(hào)通路；應(yīng)用CART 選擇性清除M2 型TAMs 等。同時(shí)，促進(jìn)TAMs 復(fù)極化也是一種抑制腫瘤生長(zhǎng)、發(fā)展的手段，如高親和力結(jié)合 AMHR Ⅱ和 CD16 的單克隆抗體Murlentamab，能將M2 型TAMs 去極化為M1 型TAMs，而抑制TAMs 向M2 型極化的關(guān)鍵調(diào)節(jié)劑PI3Kγ 在卵巢癌的作用則有待進(jìn)一步的研究。此外，納米藥物及中藥在靶向TAMs 治療卵巢癌中也逐步得到廣泛研究。目前，部分靶向TAMs 治療卵巢癌的藥物已逐步進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，隨著TAMs 靶向治療位點(diǎn)研究的深入，將會(huì)發(fā)現(xiàn)更有效的卵巢癌治療方法及藥物，進(jìn)一步提高患者的生存率及生活質(zhì)量。