趙群，田園，楊沛剛，張志棟，李勇

0 引言

胃癌是全球癌癥發(fā)病率居第五位、死亡率居第四位的惡性腫瘤[1]。腹腔鏡和機器人手術(shù)的發(fā)展推動了胃癌微創(chuàng)外科的進步。對于胃癌患者，如何能夠最大程度避免淋巴結(jié)清掃不足或盲目擴大清掃成為了外科醫(yī)生面臨的問題。手術(shù)中更好的質(zhì)量控制對完成D2淋巴結(jié)清掃是必要的，術(shù)后標(biāo)本淋巴結(jié)的分檢更是精確進行胃癌病理分期的重要因素。近年來，借助于各種淋巴示蹤劑進行的淋巴導(dǎo)航技術(shù)得到了廣泛發(fā)展，利用好淋巴導(dǎo)航技術(shù)是提高術(shù)中淋巴結(jié)清掃的質(zhì)控及糾正術(shù)后淋巴結(jié)分期偏倚的重要手段。不同類型的淋巴導(dǎo)航技術(shù)為胃癌微創(chuàng)手術(shù)帶來了不同的臨床效果，同時也受到了外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注。

1 淋巴導(dǎo)航技術(shù)中示蹤劑的特性

良好的淋巴結(jié)示蹤劑需具備的共性是：淋巴結(jié)組織吸收快并能清楚顯示淋巴結(jié)及淋巴結(jié)管；最好僅在淋巴結(jié)中聚集并能停留較長時間；成本低，無毒性。目前臨床上淋巴結(jié)示蹤劑種類繁多，對淋巴導(dǎo)航技術(shù)中常用的示蹤劑進行綜述，以期待臨床醫(yī)生能更好了解各種技術(shù)的優(yōu)缺點。

1.1 墨汁和亞甲藍

墨汁是由6%碳黑+89%水和一些穩(wěn)定劑制成的，具有固有的黑色、良好的水穩(wěn)定性和理想的流動性[2]，碳懸浮顆粒的平均直徑為254 nm，可以使染料顆粒通過毛細(xì)淋巴管壁的內(nèi)皮細(xì)胞間隙約500 nm進入淋巴系統(tǒng)。但墨汁以大顆粒為主，局部注射有時可堵塞淋巴管，擴散速度較慢，同時造成局部黑染嚴(yán)重。

亞甲藍是臨床上較為常用的一種藍染料示蹤劑，其分子量為373.9 kD，由于其分子量相對較小，注射后很快擴散到周圍組織，部分可以進入血液系統(tǒng)，少量進入淋巴管。亞甲藍的優(yōu)點在于其為水溶性色素，滲透性強；價格便宜，藥品來源廣泛；缺點是染色快，消失也快，不適用術(shù)前注射或較長時間手術(shù)。

1.2 核素示蹤劑

放射性核素標(biāo)志物可以提供高質(zhì)量的淋巴顯像及術(shù)中淋巴示蹤。臨床上常用的核素載體包括99mTc-硫膠體、99mTc-蛋白膠體和單克隆抗體。其優(yōu)點在于核素所標(biāo)記的膠體顆粒直徑較大，可在淋巴組織中停留較長時間，便于術(shù)中及術(shù)后的檢測。核素示蹤在乳腺癌等疾病中應(yīng)用廣泛且取得良好的臨床效果[3-4]。但放射性核素標(biāo)志物同樣存在局限性：鄰近腫瘤組織的淋巴結(jié)易出現(xiàn)放射重疊，影響檢測效果，同時檢測核素必須要依靠γ探測儀，使得在當(dāng)今胃癌微創(chuàng)手術(shù)中受到一定限制。

1.3 吲哚菁綠

吲哚菁綠（indocyanine green,ICG）是一種特殊的熒光染料，其說明書中的主要應(yīng)用為診斷各種肝臟疾病、了解肝臟的損害程度及其儲備功能。淋巴導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用并未寫進說明書，但ICG可通過熒光脈管成像系統(tǒng)的波長范圍在750～810 nm的外來光激發(fā)而產(chǎn)生波長約840 nm的近紅外光[5]。ICG注射在胃黏膜下或漿膜下后與淋巴系統(tǒng)中的白蛋白結(jié)合引流至淋巴結(jié)，然后通過特殊的顯像系統(tǒng)對淋巴管及淋巴結(jié)進行熒光導(dǎo)航示蹤。

ICG的優(yōu)勢在于對胃腫瘤的精確定位；早期胃癌前哨淋巴結(jié)的標(biāo)記、進展期胃癌的淋巴引流導(dǎo)航；術(shù)中吻合口血供的評估。缺點是需借助特定設(shè)備（熒光腹腔鏡或Ⅺ系統(tǒng)以上的達芬奇機器人），應(yīng)用范圍大大受限，開放手術(shù)無法使用；淋巴結(jié)分揀仍需使用特定設(shè)備，增加設(shè)備損耗；代謝時間較短，新輔助治療前注射效果差。

1.4 納米炭混懸注射液

納米炭混懸注射液（carbon nanoparticle suspension injection,CNSI）為活性炭顆粒，具有淋巴系統(tǒng)趨向性，注射到惡性腫瘤周緣組織中，被巨噬細(xì)胞吞噬，迅速進入淋巴管，聚集滯留到淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)染成黑色，實現(xiàn)腫瘤區(qū)域引流淋巴結(jié)的活體染色。CNSI的平均直徑大于血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙卻小于淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙，注射后被引流至淋巴結(jié)，不進入血液，可在體內(nèi)滯留3～4個月[6]。其優(yōu)勢在于可以通過色差進行腫瘤定位且在體內(nèi)滯留時間較長，新輔助治療前注射既不影響治療也同時會在手術(shù)中保證淋巴導(dǎo)航效果，術(shù)中淋巴結(jié)示蹤及術(shù)后淋巴結(jié)分揀無需借助其他設(shè)備即可達到效果。缺點是其價格較為昂貴且不能判斷吻合口血運，注射失誤容易造成手術(shù)野污染。

2 胃癌淋巴導(dǎo)航技術(shù)的研究現(xiàn)狀

2.1 淋巴示蹤劑注射方式的研究

關(guān)于ICG術(shù)前黏膜下注射與術(shù)中漿膜下注射的臨床效果對比研究發(fā)現(xiàn)[7]黏膜下組和漿膜下組總淋巴結(jié)檢出數(shù)無差異（49.8vs.49.2,P=0.713），黏膜下組的淋巴結(jié)不符合率與漿膜下組相當(dāng)（32.3%vs.33.3%,P=0.860）。黏膜下組和漿膜下組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率或嚴(yán)重程度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（17.7%vs.16.3%,P=0.762）。黏膜下組的平均熒光成本高于漿膜下組（$335.3vs.$182.4,P＜0.001）。黏膜下組的總體治療滿意度評分低于漿膜下組（70.5%vs.76.1%,P=0.048）。故推薦術(shù)中漿膜下注射ICG，與黏膜下注射效果相當(dāng)，且給患者帶來較低的經(jīng)濟和精神負(fù)擔(dān)。

然而在CNSI的不同注射方法對術(shù)后淋巴結(jié)檢出的影響研究中發(fā)現(xiàn)了與ICG不同的結(jié)果[8]，術(shù)前內(nèi)鏡下黏膜注射CNSI和術(shù)中漿膜下注射CNSI均為安全、有效的淋巴結(jié)示蹤劑注射方法。術(shù)前內(nèi)鏡下黏膜注射CNSI較術(shù)中漿膜下注射CNSI能提高胃癌淋巴結(jié)清掃數(shù)目，尤其是第二站淋巴結(jié)清掃數(shù)目。

2.2 淋巴導(dǎo)航技術(shù)對微創(chuàng)手術(shù)質(zhì)量控制的意義

淋巴導(dǎo)航技術(shù)的出現(xiàn)，對胃癌微創(chuàng)手術(shù)的質(zhì)量控制提供了幫助。規(guī)范化的D2淋巴結(jié)清掃借助淋巴導(dǎo)航技術(shù)，不僅可以清晰地指引清掃區(qū)域淋巴結(jié)，更重要的是可以有效避免清掃區(qū)域淋巴結(jié)的遺漏和超范圍的過度淋巴結(jié)清掃，減少了術(shù)后局部復(fù)發(fā)，從而有效地提高了遠(yuǎn)期生存。除此之外，ICG還可用于評估食管下端、十二指腸殘端及殘胃切線與吻合口之間的血供[9-10]，保證手術(shù)中消化道吻合質(zhì)量，有效減少了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。

2.3 淋巴導(dǎo)航技術(shù)提高術(shù)后標(biāo)本淋巴結(jié)檢出及診斷價值的研究

2.3.1 在早期胃癌中的應(yīng)用 一項北美的前瞻性臨床研究顯示[11]，亞甲藍聯(lián)合放射性核素的雙淋巴導(dǎo)航技術(shù)在術(shù)中前哨淋巴結(jié)檢出方面優(yōu)于單亞甲藍淋巴導(dǎo)航技術(shù)。但該研究目前納入患者相對較少，結(jié)論仍需更多的臨床數(shù)據(jù)進一步驗證。

ICG淋巴導(dǎo)航技術(shù)在國外臨床開展相對較早，2001年日本學(xué)者Hiratsuka等[12]報道了ICG在早期胃癌前哨淋巴結(jié)檢出中的應(yīng)用研究，隨后的幾項研究也同樣證實ICG在腫瘤周圍注射對早期胃癌患者術(shù)中清掃前哨淋巴結(jié)有幫助，提高了前哨淋巴結(jié)的檢出率。在微創(chuàng)外科發(fā)展的今天，ICG聯(lián)合腹腔鏡或機器人手術(shù)的臨床研究逐年增加，韓國學(xué)者Kim等[13]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中黏膜下注射胃竇4～5個部位，在熒光腹腔鏡的導(dǎo)航下可以獲得更多的淋巴結(jié)檢出數(shù)，尤其是幽門下區(qū)淋巴結(jié)。Kwon等[14]開展了一項前瞻性ICG淋巴導(dǎo)航技術(shù)在機器人遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中應(yīng)用的單臂臨床研究，熒光淋巴結(jié)站的檢出淋巴結(jié)數(shù)目明顯多于非熒光淋巴結(jié)站（5.5vs.2.5,P＜0.001）。相同淋巴結(jié)站，4sb和6組熒光淋巴結(jié)站檢出淋巴結(jié)數(shù)目與非熒光淋巴結(jié)站檢出淋巴結(jié)數(shù)目有差異。相比于傾向性匹配分析后的對照組，實驗組可以提高早期胃癌患者淋巴結(jié)檢出數(shù)目（48.9枚vs.35.2枚,P＜0.01）。本中心開展的CNSI淋巴導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于早期胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃的研究已招募結(jié)束，研究結(jié)果即將揭曉。

2.3.2 在進展期胃癌中的應(yīng)用 多名國外學(xué)者通過前瞻、隨機、對照研究[15-17]發(fā)現(xiàn)亞甲藍淋巴導(dǎo)航技術(shù)相比于常規(guī)手術(shù)可有效提高進展期胃癌患者術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)目及每分鐘檢出淋巴結(jié)數(shù)目。但隨著近年來新型淋巴導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，胃癌微創(chuàng)手術(shù)中應(yīng)用墨汁或亞甲藍的研究已較為少見。

國內(nèi)近些年來對ICG的研究應(yīng)用逐漸增多。黃昌明等對ICG在胃癌微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用做了一些類似國外的研究，結(jié)果顯示，術(shù)前內(nèi)鏡下注射ICG行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)后檢出淋巴結(jié)總數(shù)多于非ICG組（50.5枚vs.42.0枚,P＜0.01），降低了淋巴結(jié)不符合率，更好的進行了手術(shù)質(zhì)量控制，且術(shù)后未增加并發(fā)癥發(fā)生概率[18]。

CNSI是我國自主研發(fā)產(chǎn)品，在此之前日本學(xué)者研發(fā)了類似的CH40活性炭微粒子，對其在胃癌中的應(yīng)用進行了相關(guān)研究，Kitamura等[19]報道術(shù)前內(nèi)鏡下注射CH40可以提高胃癌患者淋巴結(jié)清掃數(shù)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃數(shù)。在國內(nèi)，本中心開展了多項關(guān)于CNSI淋巴導(dǎo)航技術(shù)在胃癌外科手術(shù)中的應(yīng)用的隨機對照臨床研究及回顧性分析，在與當(dāng)今先進的微創(chuàng)技術(shù)機器人相結(jié)合的研究中顯示[20]，CNSI聯(lián)合機器人對比單純機器人手術(shù)增加了術(shù)后淋巴結(jié)及微小淋巴結(jié)檢出數(shù)，同時縮短了手術(shù)時間。

2.3.3 在新輔助治療中的研究 黃昌明團隊在一項回顧性分析中發(fā)現(xiàn)[21]，在局部進展期胃癌新輔助治療后行腹腔鏡手術(shù)時漿膜下注射ICG可以獲撿更多的淋巴結(jié)數(shù)目，降低淋巴結(jié)不符合率。亞組分析顯示，在新輔助治療后腫瘤未縮小的患者中，ICG組的淋巴結(jié)檢出數(shù)顯著增加，淋巴結(jié)不符合率低于非ICG組。ICG組的術(shù)中失血量明顯少于非ICG組，而兩組的恢復(fù)情況和并發(fā)癥相似。

本中心一項局部進展期胃癌新輔助治療后淋巴結(jié)分期準(zhǔn)確性的研究顯示[22]，新輔助治療前內(nèi)鏡下注射CNSI相比于新輔助治療后注射可以提高術(shù)后淋巴結(jié)檢出總數(shù)、染色淋巴結(jié)數(shù)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)，從而減少了淋巴結(jié)病理分期的偏倚，提高了準(zhǔn)確性。

2.3.4 淋巴導(dǎo)航技術(shù)的臨床診斷價值 國內(nèi)傅熙博等[23]對38例胃癌患者按腫瘤浸潤深度分組，術(shù)中漿膜下注射亞甲藍定位前哨淋巴結(jié)，根據(jù)術(shù)后病理判斷轉(zhuǎn)移情況，發(fā)現(xiàn)預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、假陰性率和準(zhǔn)確率分別為83.3%、16.7%和92.1%。

ICG導(dǎo)航淋巴結(jié)切除術(shù)有助于提高術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)，然而，ICG淋巴導(dǎo)航技術(shù)是否能檢測到所有潛在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)尚不清楚，故Jung等[24]評價了術(shù)前1天腫瘤周圍注射ICG熒光淋巴顯像在胃癌手術(shù)中檢測轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和淋巴結(jié)站點的診斷價值，并分析其敏感度。研究發(fā)現(xiàn)592例患者中，150例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。熒光淋巴造影檢測所有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組別的敏感度為 95.3%（143/150），假陰性率為4.7%（7/150），檢測所有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度為81.3%（122/150）。非熒光站的陰性預(yù)測值為99.3%，非熒光淋巴結(jié)的陰性預(yù)測值為99.2%。對于檢測所有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組別，亞組分析顯示pT1a的敏感度為100%，pT1b為96.8%，pT2為100%，pT3為 91.3%，pT4a為93.6%。提示ICG引導(dǎo)的淋巴導(dǎo)航技術(shù)可促進所有潛在的陽性LN組完全切除，可以作為根治性清掃術(shù)的一種有用方法，有望替代傳統(tǒng)胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)。

國內(nèi)ICG在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中臨床價值的研究中顯示[25]，熒光成像檢測所有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組別的敏感度為86.8%。非熒光組別的陰性預(yù)測值為92.2%。亞組分析顯示對pT1、pT2、pT3和pT4a轉(zhuǎn)移組腫瘤的敏感度分別為97.7%、91.7%、86.2%和84.3%。無論胃切除術(shù)類型如何，檢測D1+和D2站中所有轉(zhuǎn)移組別對cT1-cT2疾病的診斷準(zhǔn)確率均達到100%。

同時，本中心對CNSI淋巴導(dǎo)航技術(shù)在腹腔鏡或機器人遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中染色規(guī)律及診斷價值進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CNSI組檢出的淋巴結(jié)數(shù)顯著高于常規(guī)組（59.6vs.30.0,P＜0.001）。在CNSI組中，在黑染淋巴結(jié)組檢出的淋巴結(jié)數(shù)量顯著高于未染色淋巴結(jié)組（9.2vs.3.5,P＜0.001）。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在黑染的淋巴結(jié)組的檢出敏感度為97.8%，特異性為38.1%，陽性預(yù)測值為20.1%，陰性預(yù)測值為99.1%；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在黑染淋巴結(jié)的敏感度為97.6%，特異性為 35.4%，陽性預(yù)測值為 11.6%，陰性預(yù)測值為99.4%[26]。表明CNSI在遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中具有較高的診斷價值。

2.4 不同淋巴導(dǎo)航技術(shù)的對比研究

ICG與CNSI引導(dǎo)的淋巴導(dǎo)航技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床實踐，本中心率先分析了兩者在機器人遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的有效性及安全性[27]，CNSI組、ICG組和對照組患者對于1、4sb、7組的淋巴結(jié)檢出數(shù)并沒有明顯差異（P＞0.05）；CNSI組在3、5、6、8a、9、12a組淋巴結(jié)的檢出均優(yōu)于對照組（P＜0.001、P=0.037、P＜0.001、P=0.007、P=0.022、P=0.006），ICG組在3、6、11p組淋巴結(jié)的檢出均優(yōu)于對照組（P=0.001、P=0.011、P=0.023），此外CNSI組在3、4d、6、12a組淋巴結(jié)的檢出也均優(yōu)于ICG組（P=0.049、P=0.019、P=0.002、P=0.005），結(jié)果表明CNSI或ICG淋巴導(dǎo)航技術(shù)均在機器人遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中具有較高的應(yīng)用價值，尤其是CNSI對于術(shù)中淋巴結(jié)清掃及術(shù)后淋巴結(jié)分檢較ICG效果更好，可更大程度提高手術(shù)質(zhì)量，同時糾正淋巴結(jié)分期偏倚，此外，CNSI在提升微小淋巴結(jié)檢出數(shù)方面明顯優(yōu)于ICG。二者不會增加患者在圍手術(shù)期的相關(guān)風(fēng)險，安全可行。在此之后本中心正在開展CNSI對比ICG在胃癌微創(chuàng)手術(shù)中應(yīng)用的隨機對照臨床研究（FUTURE-01）。本中心及國內(nèi)其他學(xué)者也對CNSI應(yīng)用于胃癌開放術(shù)的臨床效果進行了研究[28-30]，結(jié)果顯示與微創(chuàng)手術(shù)研究結(jié)論相似，可有效提高淋巴結(jié)檢出數(shù)。

3 不足與展望

目前已有相關(guān)的臨床研究分析不同淋巴導(dǎo)航技術(shù)對胃癌微創(chuàng)手術(shù)淋巴結(jié)清掃與檢出的影響，結(jié)果僅提示有助于檢出更多的淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但缺乏長期生存的結(jié)果。淋巴導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用是否能改善患者的預(yù)后仍需要前瞻性研究的長期隨訪結(jié)果來進行評估。從既往的臨床研究來看，各種淋巴導(dǎo)航技術(shù)仍存在一定的局限性，ICG和CNSI的廣泛應(yīng)用雖然顯示出了很高的敏感度，但特異性不高，存在一定假陰性的可能，從而可能導(dǎo)致一部分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在清掃時被遺漏，這可能與轉(zhuǎn)移淋巴管被癌細(xì)胞阻塞、淋巴示蹤劑不能進入轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有關(guān)。另一方面淋巴導(dǎo)航技術(shù)提示了腫瘤周圍組織淋巴引流方向，但并不完全針對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。臨床實踐過程中，在D2淋巴結(jié)清掃范圍外常見到染色淋巴結(jié)，還應(yīng)酌情清掃，仍需臨床研究進行驗證。

綜上所述，淋巴導(dǎo)航技術(shù)在胃癌微創(chuàng)手術(shù)中的發(fā)展前景廣闊，進展期胃癌新輔助治療后精準(zhǔn)淋巴結(jié)分期、不同淋巴導(dǎo)航技術(shù)之間前瞻性對比分析等都是未來淋巴導(dǎo)航技術(shù)在胃癌中的研究方向。期待更加精準(zhǔn)化淋巴導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于臨床，使更多的患者獲益。