邊艷艷

(大連市中心醫(yī)院,遼寧 大連 116033)

近年,交通行業(yè)的發(fā)展越來越多,因?yàn)檐囕v導(dǎo)致的交通傷已經(jīng)發(fā)展成為導(dǎo)致外科創(chuàng)傷的主要因素。胸部是機(jī)體暴露范圍較大的位置,外傷發(fā)生率極高。如果搶救不及時(shí),極易因呼吸循環(huán)功能障礙,對(duì)患者生命安全造成威脅。據(jù)有關(guān)資料顯示[1],車禍傷死亡患者中,25%左右是胸部外傷。本文所選80 例研究對(duì)象均為本院2019年1月-2019年12月接收的交通事故傷造成的胸部創(chuàng)傷患者,主要針對(duì)交通事故造成胸部外傷患者的救治和護(hù)理進(jìn)行簡(jiǎn)單闡述,報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:本文所選80 例研究對(duì)象均為本院2019年1月-2019年12月接收的交通事故傷造成的胸部創(chuàng)傷患者,其中男46 例,女34 例;最小年齡18 歲,最大年齡57 歲,均值為(26.38±2.65)歲。

2 方法:(1)快速接診,傷情評(píng)估。在接收到患者后,馬上進(jìn)行傷情評(píng)估,明確受傷位置。根據(jù)患者病情展開治療,并通知胸外科會(huì)診。禁止搬動(dòng),如果需要搬動(dòng)患者,需要多名護(hù)理人員共同進(jìn)行,避免受傷位置再次受損。立即將急救物品準(zhǔn)備齊全,包括靜脈穿刺包、胸帶、氧氣等。(2)緊急處理,確保傷口封閉。針對(duì)已經(jīng)接近死亡或者呼吸循環(huán)功能障礙顯著者,馬上實(shí)施心肺復(fù)蘇,將氣管、口腔中的分泌物清除,保證呼吸暢通。及早將異常呼吸運(yùn)動(dòng)、胸壁軟化等消除,利用各種各樣的方法平穩(wěn)、固定軟化胸部,從而改善異常呼吸運(yùn)動(dòng)。針對(duì)開放性氣胸,需要在傷口部位放置消毒厚敷料,然后利用繃帶、膠布等實(shí)施包扎,使其呈閉合性氣胸。然后按照常規(guī)方法處理閉合性氣胸。緊急處理期間,聯(lián)合抗休克治療方法。(3)維持有效循環(huán),并對(duì)休克進(jìn)行糾正。胸部外傷患者往往伴有休克癥狀,所以,應(yīng)及早調(diào)整患者體位處于休克臥位,將頭部調(diào)整到一側(cè)。切開靜脈或者進(jìn)行深靜脈穿刺,在短時(shí)間內(nèi)予以血容量,并建立靜脈通道,實(shí)現(xiàn)靜脈給藥。針對(duì)出血性休克患者,及早補(bǔ)液補(bǔ)血,根據(jù)靜脈血監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)補(bǔ)液的速度及量進(jìn)行調(diào)整。(4)確保呼吸道通暢,氧氣充足。針對(duì)胸外傷患者而言,往往存在呼吸道阻塞現(xiàn)象,進(jìn)而造成窒息。所以,在接收到患者后,應(yīng)馬上將呼吸道、口腔中的分泌物、泥土、血液和嘔吐物等全部清除,將下頜抬起,拉出舌頭,將頭部轉(zhuǎn)向另一側(cè),目的是解除窒息。予以面罩吸氧或者高流量鼻導(dǎo)管吸氧。針對(duì)呼吸衰竭、嚴(yán)重連枷胸者,在短時(shí)間內(nèi)切開氣管或者實(shí)施氣管插管等,結(jié)合呼吸機(jī)輔助呼吸。(5)生命體征密切監(jiān)測(cè),并對(duì)病情變化進(jìn)行觀察。將心電監(jiān)護(hù)儀有效連接,密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率和血壓等各項(xiàng)指標(biāo)。一旦患者血壓快速降低、心率加快等,則需要對(duì)活動(dòng)性出血的可能進(jìn)行考慮,并馬上向醫(yī)生匯報(bào),將術(shù)前準(zhǔn)備工作做好。保障胸腔閉式引流管暢通,每2 小時(shí)進(jìn)行1 次擠壓,同時(shí)對(duì)引流液進(jìn)行觀察,包括量、性質(zhì)等。如果胸腔引流量超過200ml,而且一直增多未減少,表示胸腔內(nèi)可能發(fā)生活動(dòng)性出血,可能損傷了血管,所以需要將開胸止血準(zhǔn)備工作做好。如果采取了輸血、輸液等治療,患者血液依舊未改善,中心靜脈壓水平提高,可能發(fā)生心包填塞,一旦發(fā)生這一現(xiàn)象,需要向醫(yī)生匯報(bào),同時(shí)將心包穿刺及急診手術(shù)等準(zhǔn)備工作做好。(6)呼吸功能密切監(jiān)測(cè),并采用呼吸中樞興奮劑。密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率、氧飽和度、呼吸深淺度等,并對(duì)患者呼吸功能進(jìn)行評(píng)估。若患者出血量較多,血紅蛋白每升在50g 以下,可能不會(huì)發(fā)生發(fā)紺,所以,需要對(duì)患者呼吸功能等密切監(jiān)測(cè),一旦出現(xiàn)以上情況,應(yīng)予以呼吸中樞興奮劑。(7)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)及護(hù)理。密切監(jiān)測(cè)胸部創(chuàng)傷患者瞳孔變化、意識(shí)狀況、全身變化和肢體狀況,若發(fā)生腹部壓痛、腹痛、反跳痛、惡心等癥狀,可能是腹膜炎。若瞳孔改變、意識(shí)障礙等,可能發(fā)生顱腦損傷。針對(duì)開放性傷口,及早放置無菌敷料,并對(duì)出血狀況進(jìn)行觀察。針對(duì)血尿者,對(duì)泌尿系統(tǒng)損傷等進(jìn)行觀察,異常狀況一旦發(fā)生,需要在短時(shí)間內(nèi)匯報(bào)給醫(yī)生,避免漏診的發(fā)生。

3 觀察指標(biāo):記錄患者救治效果和護(hù)理滿意度。護(hù)理滿意度判定:總分100 分,滿意評(píng)分為80-100分;較為滿意60-79 分;不滿意評(píng)分在60 分以下,(滿意+較為滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100% =護(hù)理滿意度[2]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0 處理研究數(shù)據(jù),計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別采用(x±s)和率(%)表示,并分別以t 與x2檢驗(yàn);2 組對(duì)比經(jīng)P 判定,P＜0.05 說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。

5 結(jié)果:80 例患者中,有4 例患者搶救未成功而死亡,76 例搶救成功。76 例搶救成功患者中,有36例滿意,34 例較為滿意,6 例不滿意,護(hù)理滿意度為92.11%。見表1。

表1 護(hù)理滿意度(n,%)

討 論

1 交通事故所致胸部創(chuàng)傷患者臨床特點(diǎn):現(xiàn)有調(diào)查顯示,該類患者在臨床上病情較重,死亡率較高,其中,多發(fā)傷尤其是同時(shí)發(fā)生胸部創(chuàng)傷、顱腦損傷者,死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加。這主要因?yàn)?人體呼吸系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)間的病理變化彼此互為因果,并且相互促進(jìn)。其中,患者發(fā)生顱腦損害后,兒茶酚胺會(huì)大量釋放,這會(huì)使體循環(huán)劇烈收縮,造成大量靜脈血液進(jìn)入肺循環(huán),并引發(fā)體液進(jìn)入到人體肺組織間隙,以致患者發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫,并且交通事故發(fā)生后,患者若表現(xiàn)為顱腦損傷合并胸部創(chuàng)傷,患者還極易發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。除此之外,胸部創(chuàng)傷的發(fā)生還會(huì)增加患者的顱腦損害,這主要是因?yàn)樾夭繐p傷發(fā)生后,患者存在的氣胸、血?dú)庑?會(huì)造成患者胸腔內(nèi)壓力迅速增加,這會(huì)使顱內(nèi)壓代償性增加,導(dǎo)致患者的腦部缺血、缺氧,若患者在交通事故后本就合并有腦損傷,這種情況會(huì)進(jìn)一步加重患者原本存在的腦損傷。同時(shí)胸部創(chuàng)傷發(fā)生后,多數(shù)患者會(huì)因肺受壓、肺體積擠壓以及肺挫傷,使血氧交換能力降低,并造成血氧飽和度降低,以致腦組織缺氧,使患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。通常情況下,交通事故發(fā)生后患者容易出現(xiàn)意識(shí)障礙,意識(shí)障礙發(fā)生后會(huì)使吞咽反射、咳嗽反射受到影響,使誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加,其與胸部創(chuàng)傷會(huì)產(chǎn)生相互影響造成患者死亡。其次,胸部創(chuàng)傷發(fā)生后會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難,呼吸困難發(fā)生后會(huì)導(dǎo)致全身缺血、缺氧,使患者的傷情進(jìn)一步加重。因此,在對(duì)此類患者進(jìn)行救治的過程中,不應(yīng)局限于對(duì)單一創(chuàng)傷的考慮,同時(shí)還應(yīng)充分考慮胸部創(chuàng)傷所致的惡性循環(huán),并且不應(yīng)僅單純關(guān)注胸部創(chuàng)傷,而忽略其他合并傷,這樣方能保證臨床救治效果。除上述特點(diǎn)外,交通事故所致胸部創(chuàng)傷患者的傷情還較為復(fù)雜、隱匿,這無疑會(huì)增加患者診治難度。有報(bào)道顯示,臨床對(duì)此類患者診治時(shí),更容易將注意力集中在頭部傷情,而對(duì)胸部傷情則重視程度不足,便會(huì)使患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

2 交通事故造成胸部創(chuàng)傷患者的診治體會(huì):交通事故發(fā)生后,人若因過大暴力發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷,便會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。一般情況下,損傷程度大、救治不及時(shí)是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。在臨床特點(diǎn)上,交通事故所致胸部創(chuàng)傷患者,主要會(huì)表現(xiàn)為呼吸困難、持續(xù)低血氧飽和度、休克、咯血等表現(xiàn),同時(shí)除部分單純胸傷患者外,多數(shù)患者會(huì)合并頭部、腹部損傷,所以多數(shù)患者在臨床診治上相對(duì)棘手。因交通事故而引起的重癥胸部外傷疾病,病情嚴(yán)重,發(fā)病急,而且疾病相對(duì)復(fù)雜,患者往往伴有顯著呼吸功能障礙,具有較高的休克發(fā)生率,很容易導(dǎo)致許多生理及病理性變化,進(jìn)而造成呼吸循環(huán)功能紊亂引發(fā)衰竭。若未及時(shí)對(duì)病情進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估,并實(shí)施相應(yīng)的處理,則可能導(dǎo)致患者死亡[4]。因此,胸部創(chuàng)傷治療應(yīng)及早進(jìn)行。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員而言,應(yīng)具備較強(qiáng)的時(shí)間觀念,特別是傷后1 小時(shí),該階段是搶救患者的黃金階段,于該時(shí)間展開搶救有助于搶救成功率提高,盡可能的避免患者死亡,降低并發(fā)癥發(fā)生率。所以,救治胸部外傷患者過程中,需要其熟練掌握創(chuàng)傷技能及理論知識(shí),并具備較高和較為專業(yè)的急救技術(shù),從而對(duì)患者病情狀況準(zhǔn)確評(píng)估,同時(shí)可以有效配合醫(yī)生展開糾正,實(shí)現(xiàn)及早救治和護(hù)理,以此使搶救時(shí)間減少,促進(jìn)搶救成功率的提高[5]。有報(bào)道顯示[6],因創(chuàng)傷死亡者中有30%-40%死于創(chuàng)傷發(fā)生后最初的幾小時(shí)內(nèi),而其原因則與多種因素有關(guān),包括通氣不足、缺氧、失血過多、休克等,因而在疾病發(fā)生后,能否在第1 時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行救治,對(duì)于保證患者生命安全至關(guān)重要。同時(shí)這也表明,在交通事故后,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在第1 時(shí)間評(píng)估患者有無多發(fā)傷的可能,若考慮到患者可能存在多發(fā)傷,并實(shí)現(xiàn)對(duì)創(chuàng)傷及時(shí)診斷以及處理,防止誤診與漏診所造成死亡。同時(shí)在對(duì)此類患者進(jìn)行診治時(shí),還要觀察患者胸部創(chuàng)傷相關(guān)的表現(xiàn),重點(diǎn)注意患者呼吸是否平穩(wěn),觀察患者有無皮下氣腫、肋骨反常運(yùn)動(dòng)等,以此來明確患者病情[7]。其中,在對(duì)此類患者診治時(shí),應(yīng)及時(shí)對(duì)患者予以胸部CT 檢查,實(shí)踐表明,通過胸部CT 的應(yīng)用,能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的血?dú)庑?、縱膈損傷,且CT 診斷對(duì)于較小的肺部損傷,如肺挫傷、少量胸腔積液、隱匿性氣胸等,均可以實(shí)現(xiàn)有效的診斷。但值得注意的是,部分患者因傷情嚴(yán)重的緣故,存在無法被搬運(yùn)的情況,對(duì)于難以有效搬運(yùn)的患者,可以采用胸腔穿刺等方法,對(duì)患者進(jìn)行診斷,并診斷患者有無心包堵塞等問題。

3 交通事故造成胸部創(chuàng)傷患者的具體救治措施:交通事故發(fā)生后,患者的創(chuàng)傷較為復(fù)雜,且救治難度較大,并且臨床以多發(fā)傷患者為主,所以要優(yōu)先處理對(duì)患者生命威脅最嚴(yán)重的創(chuàng)傷,并要明確不同創(chuàng)傷間的相互關(guān)系,其中,保證患者呼吸道通暢是此類患者救治的關(guān)鍵所在。臨床實(shí)踐表明,在對(duì)胸部創(chuàng)傷進(jìn)行診治時(shí),應(yīng)先對(duì)患者的口以及鼻腔內(nèi)污物予以清理,并結(jié)合實(shí)際情況,及時(shí)幫助患者建立人工氣道,有報(bào)道指出,對(duì)存在呼吸道梗阻患者實(shí)施氣管切開術(shù),可以有效解除患者存在的梗阻,并且能夠使患者存在的呼吸道無效腔大大減少,保證呼吸道的通暢,這有助于患者的呼吸系統(tǒng)維持,使呼吸道分泌物及時(shí)排出,降低誤吸以及窒息發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其次,交通事故發(fā)生后,患者若為開放性創(chuàng)傷,臨床要對(duì)傷口及時(shí)進(jìn)行填塞、包扎,確保胸壁的完整性;若為連枷胸則應(yīng)及時(shí)加以包扎、固定,避免反常呼吸的問題發(fā)生;若發(fā)生腹膜炎則要加強(qiáng)觀察,并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理;若為血?dú)庑乇阈枰t(yī)師進(jìn)行引流處理,排出胸腔中的積血與積氣,使患者的肺部可以解除受壓,減輕肺不張;對(duì)于合并顱腦損傷的血?dú)庑鼗颊?應(yīng)在手術(shù)開始前,對(duì)患者予以引流,這樣能夠預(yù)防患者術(shù)中出現(xiàn)張力性氣胸。上述問題中,連枷胸在處理上難度較大,而連枷胸的發(fā)生則是胸部創(chuàng)傷發(fā)生后胸壁軟化的結(jié)果,連枷胸的危害主要在于,其會(huì)引發(fā)反常呼吸和肺挫傷,前者會(huì)降低呼吸效率,使患者呼吸功能大受影響,后者會(huì)加重呼吸窘迫,導(dǎo)致原本存在的低氧血癥進(jìn)一步加重[8]。因而,這就需要臨床及時(shí)對(duì)已經(jīng)發(fā)生軟化的胸部加以固定,在處理方式的選擇上,可以根據(jù)患者需要選擇固定方法。有研究表明,外固定操作簡(jiǎn)單,耗時(shí)短,但并不適合所有患者,內(nèi)固定操作難度較大,失敗風(fēng)險(xiǎn)高,機(jī)械通氣則花費(fèi)較大,其效果則與外固定接近,針對(duì)此種情況,臨床應(yīng)優(yōu)先考慮外固定,外固定失敗則應(yīng)嘗試進(jìn)行機(jī)械通氣。總之,具體固定方法要因人而異、因時(shí)制宜,這樣才可以有效應(yīng)對(duì)連枷胸。此外,若是患者合并有休克的情況,還應(yīng)對(duì)休克加以處理,具體要及時(shí)增加靜脈通道,實(shí)現(xiàn)對(duì)血容量的補(bǔ)充。其中,患者本身存在有低血容量性休克的問題,機(jī)械通氣本身則會(huì)對(duì)患者的回心血量造成影響,這會(huì)進(jìn)一步影響到患者的心排出量,使原有的休克增加,故而要及時(shí)對(duì)患者開展擴(kuò)容抗休克治療。并且,胸傷為主的患者,多因胸腔內(nèi)出血、腹部臟器破裂所致,而上述2 個(gè)因素則是造成患者死亡的常見危險(xiǎn)原因,同時(shí)現(xiàn)有研究也表明,創(chuàng)傷發(fā)生后早期出現(xiàn)休克、昏迷的患者,死亡率更高,針對(duì)此種問題臨床應(yīng)最大限度對(duì)患者予以救治。并且在對(duì)患者進(jìn)行救治時(shí)要充分運(yùn)用創(chuàng)傷評(píng)估,其中,要特別注意對(duì)創(chuàng)傷發(fā)生后＜3 小時(shí)患者的評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果判斷患者死亡風(fēng)險(xiǎn),并進(jìn)行系統(tǒng)的救治等。最后值得臨床關(guān)注的是,患者死亡除與創(chuàng)傷程度外,患者在創(chuàng)傷發(fā)生后的就診時(shí)間,往往也會(huì)影響到救治效果,所以這就需要臨床優(yōu)化接診流程,開放綠色通道,使患者可以在第1 時(shí)間得到診治,以提高搶救成功率。

4 交通事故造成胸部創(chuàng)傷患者的護(hù)理體會(huì):創(chuàng)傷發(fā)生后患者的護(hù)理相對(duì)棘手,這主要是因?yàn)?醫(yī)務(wù)人員既要對(duì)患者病情進(jìn)行觀察,同時(shí)還要配合臨床進(jìn)行診治、救治。所以,醫(yī)務(wù)人員要在交通事故發(fā)生后,對(duì)具體情況有清醒的認(rèn)知,及時(shí)安排患者護(hù)理工作的有序開展,確保患者在最短時(shí)間內(nèi)接受治療。故而,醫(yī)務(wù)人員要在患者第1 時(shí)間,對(duì)患者病情進(jìn)行初步判斷,確?；颊吣軌虻玫接行ёo(hù)理,若是患者存在表情淡漠以及沉默不語的表現(xiàn),便應(yīng)充分考慮患者有無休克。其次,患者若是合并顱腦損傷,臨床應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行有效的病情護(hù)理,同時(shí)醫(yī)務(wù)人員要確保彼此間合理分工,護(hù)理實(shí)踐表明,醫(yī)務(wù)人員間的合理分工,能夠大大提高護(hù)理效果,所以在對(duì)患者需要有專人負(fù)責(zé)血壓、輸液,并且需要專人負(fù)責(zé)呼吸道護(hù)理,此外還需要有醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)病情記錄、藥物準(zhǔn)備等,使患者護(hù)理得到保證。在具體護(hù)理上,對(duì)于休克患者要注意靜脈通道的建立,期間醫(yī)務(wù)人員要注意患者發(fā)生損傷的肢體、部位,并根據(jù)患者實(shí)際情況,選擇合適的部位進(jìn)行穿刺輸液。有研究顯示,合并盆腔、腹腔出血者,應(yīng)優(yōu)先考慮實(shí)施上肢或頸靜脈輸液,反之患者頭部出血應(yīng)盡量選擇下肢靜脈[9]。靜脈通路的建立需要在短時(shí)間內(nèi)完成,并且應(yīng)建立至少2 條靜脈通路,同時(shí)要根據(jù)患者需要對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)充,在患者得到充分補(bǔ)充后,可以根據(jù)尿量、意識(shí)、心率等,對(duì)患者病情變化進(jìn)行調(diào)整。而對(duì)于合并昏迷的患者,醫(yī)務(wù)人員必須對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)密的觀察,且因此類患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高,所以除要對(duì)患者體征檢查外,還需要密切注意患者昏迷程度以及皮膚色澤變化,及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行血?dú)夥治?了解患者中心靜脈壓,并了解患者有無耳道出血、鼻腔出血等問題,輔助患者病情判斷,患者存在有顱腦創(chuàng)傷情況下,應(yīng)進(jìn)行緩慢輸液,這是因?yàn)?若是在短時(shí)間內(nèi)輸注大量液體,會(huì)使循環(huán)血量急劇增加,這會(huì)進(jìn)一步加重腦水腫,并導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高[10]。這里需要特別指出的是,對(duì)于老年傷者應(yīng)特別注意護(hù)理工作的實(shí)施,這主要是因?yàn)?老年患者多存在有皮膚老化、血管彈性與韌性降低等問題,且受制于血管條件的影響,許多患者存在有無法固定等問題,所以這就需要醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行穿刺前,對(duì)患者血管情況有全面了解,避免過緊運(yùn)用止血帶,從而降低對(duì)老年傷者血液循環(huán)的影響,并且因?yàn)槔夏耆搜苜|(zhì)地較脆,因而充盈過早,很容易導(dǎo)致穿刺破壞患者血管,因此,醫(yī)務(wù)人員要對(duì)其加以注意。而對(duì)于傷情較輕患者,醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)積極與患者溝通,構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系,縮短護(hù)患間距離,使患者可以配合治療、護(hù)理工作進(jìn)行?？傊?臨床在對(duì)該類患者護(hù)理時(shí),應(yīng)充分結(jié)合患者情況,對(duì)患者加以評(píng)估,并提前安排好醫(yī)務(wù)人員工作,進(jìn)行合理分工,以便在交通事故發(fā)生后,保證患者可以得到有效護(hù)理。本次研究結(jié)果顯示,80 例患者中,有4 例患者搶救未成功而死亡,76 例搶救成功。76 例搶救成功患者中,有36 例滿意,34 例較為滿意,6 例不滿意,護(hù)理滿意度為92.11%。由此可見,通過實(shí)施急救治療及護(hù)理方法,能夠及早搶救患者,挽救患者生命安全,而且通過與患者接觸等方法,有助于護(hù)患關(guān)系改善,縮短護(hù)患距離。

綜上所述,及早救治交通事故造成的胸部創(chuàng)傷患者,并為其提供相應(yīng)的護(hù)理方法,有助于搶救成功率提高,而且能夠改善護(hù)患關(guān)系,提高滿意度,值得采納、推廣。