王麗明 劉曉巍

胎兒體重≥4,000 g稱為“巨大兒”，隨著人們生活水平的不斷提高，國內(nèi)巨大兒發(fā)病率達7%，國外發(fā)病率約15.1%，近年來，我國巨大兒的發(fā)生率不斷升高［1-2］。巨大兒的發(fā)生，不僅對孕婦產(chǎn)生風險，且新生兒易出現(xiàn)肩難產(chǎn)、臂叢神經(jīng)損傷及窒息等風險。目前巨大兒產(chǎn)前診斷預測性不準確，臨床方法敏感性和特異性較差，常在臨產(chǎn)時及產(chǎn)程中被發(fā)現(xiàn)［3］。在臨床工作中，對于有巨大兒分娩高危因素的產(chǎn)婦，如何決定適宜分娩方式、降低母兒并發(fā)癥，具有挑戰(zhàn)性。為了更好的預防巨大兒的發(fā)生，防止出現(xiàn)嚴重母嬰并發(fā)癥，本文探討不同體重巨大兒的產(chǎn)前相關(guān)特征、分娩方式及并發(fā)癥情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020年7月至2021年6月出生的巨大兒683例。納入標準：胎兒出生體重≥4,000 g，資料完整。排除缺失關(guān)鍵信息的胎兒。

1.2 方法 收集所有分娩巨大兒產(chǎn)婦的臨床資料，包括產(chǎn)婦的基本信息、孕期資料、分娩情況及新生兒情況，包括：孕婦年齡、身高、孕次、產(chǎn)次、孕前體重、產(chǎn)前體重、孕前BMI，分娩孕周、分娩方式、產(chǎn)后出血、是否合并糖尿病、胎膜早破、產(chǎn)時發(fā)熱、肩難產(chǎn)、以及新生兒性別、出生體重、新生兒窒息，住院天數(shù)等信息。將巨大兒按照新生兒出生體重分為三組，4,000～4,250 g組，4,251～4,499 g組，≥4,500 g組。比較三組一般資料、分娩方式、分娩并發(fā)癥、剖宮產(chǎn)指征及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時機。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Stata軟統(tǒng)計件。計數(shù)資料以n（%），用卡方檢驗；計量資料以（±s）表示，用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組孕婦基本資料比較 683例巨大兒中，剖宮產(chǎn)分娩386例（其中包括試產(chǎn)失敗產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)119例），產(chǎn)鉗助產(chǎn)65例，陰道分娩232例。妊娠糖尿病（GDM）及糖尿病合并妊娠孕婦134例，肥胖孕婦64例。三組孕前體重、孕前BMI、孕前肥胖率（BMI≥28）、孕晚期空腹血糖、產(chǎn)前估計胎兒體重、彩超示股骨長、雙頂徑、腹圍差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組孕婦一般資料比較

2.2 三組分娩方式及主要剖宮產(chǎn)指征分析 三組產(chǎn)婦隨著新生兒體重的增加，陰道分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)及擇期剖宮產(chǎn)發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），剖宮產(chǎn)術(shù)前手術(shù)指征為巨大兒的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），潛伏期或活躍期中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2～4。

表2 三組分娩方式比較［n（%）］

表3 剖宮產(chǎn)指征比較［n（%）］

表4 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的時期

2.3 三組分娩并發(fā)癥比較 三組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 三組分娩并發(fā)癥比較

3 討論

預防巨大兒的發(fā)生尤為重要。體質(zhì)量因素、既往糖尿病及GDM、母親出生體重過重、孕前肥胖、孕期增重超標、血脂異常、種族、有巨大兒分娩史、過期妊娠、男胎、遺傳因素等均是巨大兒的高危因素［4-8］。糖脂代謝異常篩查指標可以作為巨大兒的預測指標［9］。本研究結(jié)果顯示，隨著新生兒體重的增長，孕前體重，孕前BMI、孕前BMI≥28比例、孕晚期空腹血糖水平均有明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義。有研究顯示巨大兒中孕婦發(fā)生糖代謝異常率為22.30%［10］，與本研究相似。本研究顯示，新生兒體重增長與是否合并血糖異常無明顯相關(guān)性，考慮與本院有規(guī)范產(chǎn)前檢查、嚴格的糖尿病孕期管理及體重管理相關(guān)。為了更好預防巨大兒的發(fā)生，首先要對備孕期超重、肥胖者進行孕前干預，包括科學營養(yǎng)指導，體重管理，指導運動，孕期積極監(jiān)測體重增長等情況；其次對孕期發(fā)現(xiàn)胎兒偏大者，注意觀察孕婦血糖、血脂及體重增加情況，同樣進行營養(yǎng)治療，低糖低脂飲食，對GDM孕婦，積極進行血糖管理，盡量將血糖控制在合適范圍，防止低血糖發(fā)生的情況下降低血糖標準，必要時積極胰島素治療，積極防治巨大兒的發(fā)生。

巨大兒的預測是決定分娩方式的重要依據(jù)，產(chǎn)前準確的體質(zhì)量預測加上擇期剖宮產(chǎn)，能降低胎兒窒息等不良結(jié)局的發(fā)生率［11］。目前對巨大兒的預測尚無最優(yōu)的方法，需要臨床及超聲結(jié)合［12］，然而超聲檢查時間跨度大，不能保證分娩前短期內(nèi)有彩超檢查結(jié)果，且存在妊娠晚期獲得準確胎兒測量值較困難［13］。故為進一步提高產(chǎn)前預測符合率，應尋找其他更為有效的臨床應用方法，并結(jié)合孕前體重、孕前BMI、孕前肥胖率（BMI≥28）、孕晚期空腹血糖、彩超提示股骨長、雙頂徑、腹圍進行綜合評價。

本研究顯示，隨著新生兒體重的增加，三組陰道分娩率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)率逐漸下降，擇期剖宮產(chǎn)率上升，差異均有統(tǒng)計學意義，表明輕度的巨大兒產(chǎn)前預測不易確定，更會選擇陰道試產(chǎn)，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率也會增高，而隨著新生兒體重的增加，擇期剖宮產(chǎn)會被更多選擇。本研究中，683例巨大兒，有386例行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，占56.5%，低于易子云等［9］報道的巨大兒剖宮產(chǎn)比例（77.3%）。巨大兒是產(chǎn)婦臨床選擇剖宮產(chǎn)的重要指征之一［14］，但巨大兒并非是剖宮產(chǎn)的絕對指征，應綜合考慮孕婦骨盆情況，無頭盆不稱者，可考慮陰道試產(chǎn)。本研究結(jié)果顯示，陰道分娩困難產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)三組中均多發(fā)生于潛伏期，而4,000～4,250 g組發(fā)生在潛伏期異常中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)比例較高，且胎頭位置均較高，胎頭下降差，多存在頭盆不稱，提示潛伏期異常更應引起足夠重視。評估頭盆情況，關(guān)注宮口開大情況的同時更應重視胎頭下降情況。本研究中有71例第二產(chǎn)程異常，其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)65例，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)6例。65例陰道助產(chǎn)的指征多為胎兒窘迫，僅有1例發(fā)生輕度窒息，6例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)均因相對頭盆不稱，胎頭下降差，胎頭位置均在S+1以上，但術(shù)后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。這提示如第二產(chǎn)程出現(xiàn)異常，同樣應重視胎頭下降情況，充分評估是否合并頭盆不稱，適時行陰道助產(chǎn)，應避免第二產(chǎn)程胎頭太低時行剖宮產(chǎn)，避免發(fā)生取頭困難、子宮下段的裂傷、膀胱的損傷、產(chǎn)后出血、切口愈合不良、產(chǎn)褥感染等風險。分娩期選擇適宜的分娩方式是預防母嬰并發(fā)癥的關(guān)鍵，但巨大兒不是剖宮產(chǎn)的絕對指征。在高度懷疑巨大兒的產(chǎn)婦決定分娩方式時，應充分評估產(chǎn)道情況，排除其他剖宮產(chǎn)指征，積極陰道試產(chǎn)，在試產(chǎn)過程中，應嚴密觀察產(chǎn)程進展情況，監(jiān)護母嬰情況，產(chǎn)程中需不斷評估，若出現(xiàn)異常適時行剖宮產(chǎn)終止妊娠或陰道助產(chǎn)。

巨大兒易引起子宮過度擴展，易發(fā)生子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長，易導致產(chǎn)后出血［1］。在本研究中，僅1例新生兒窒息，1 min、5 min、10 min阿氏評分（Apgar）為7分、10分、10分，占比0.15%。隨新生兒體重增加三組肩難產(chǎn)的發(fā)生率依次為3.31%、5.07%、6.34%，肩難產(chǎn)比例較高，可能與本院陰道分娩率較高有關(guān)。65例產(chǎn)鉗助產(chǎn)中，發(fā)生肩難產(chǎn)9例，但通過采取屈大腿、恥骨上加壓，旋肩法等方式，胎兒均順利娩出，未出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷、骨折、嚴重會陰裂傷等嚴重并發(fā)癥；發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血3例（胎兒娩出后24 h陰道出血≥1,000 mL），胎兒娩出后通過積極促子宮收縮、適時行子宮內(nèi)填塞術(shù)等措施，均未發(fā)生休克、子宮切除等嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，巨大兒應對不當可以引起母兒嚴重并發(fā)癥，故巨大兒的預防、孕期管理、分娩時機及分娩方式的選擇至關(guān)重要。孕產(chǎn)保健人員應重視孕前干預，加強孕期管理，不斷提高接生技巧及難產(chǎn)的識別與處理能力，為母嬰健康保駕護航。