王 振，陳立剛，文安國，范 滌

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110016 ；2.陸軍第七十九集團(tuán)軍醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 遼陽 111000

聽神經(jīng)瘤是起源于前庭神經(jīng)鞘的良性腫瘤，為神經(jīng)外科較常見腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的8%～10%［1］。顯微外科手術(shù)切除是治療聽神經(jīng)瘤的主要方式，隨著神經(jīng)外科手術(shù)技巧和輔助技術(shù)的發(fā)展，聽神經(jīng)瘤手術(shù)患者的病死率已達(dá)到極低水平，但其術(shù)后出現(xiàn)的面神經(jīng)障礙仍給患者生活帶來極大不便。術(shù)中面神經(jīng)的電生理監(jiān)測技術(shù)為面神經(jīng)功能的保留提供較為可靠的保障。本研究旨在探討神經(jīng)電生理監(jiān)測在聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中對面神經(jīng)功能的保護(hù)作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017 年1 月至2022 年2 月收治的接受經(jīng)乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)的47 例聽神經(jīng)瘤患者為研究對象，根據(jù)是否行神經(jīng)電生理監(jiān)測分為單純手術(shù)組（n=22）與監(jiān)測手術(shù)組（n=25）。納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究參照考《中樞神經(jīng)系統(tǒng)瘤樣脫髓鞘病變診治指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［2］，結(jié)合入院后顱腦CT 及MRI 檢查明確聽神經(jīng)瘤臨床診斷；患者對本研究治療知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：面神經(jīng)功能已存在障礙者；合并顱腦外傷、腦梗死及其他腦血管疾病患者；存在其他重要器官功能嚴(yán)重障礙者。單純手術(shù)組男性12 例，女性10 例；年齡（52.05±10.23）歲；聽神經(jīng)瘤患側(cè)為左側(cè)10 例，患側(cè)為右側(cè)12 例；聽神經(jīng)瘤為囊性11 例，非囊性11 例；腫瘤直徑＜3 cm 患者16 例，腫瘤直徑≥3 cm患者6 例。監(jiān)測手術(shù)組男性8 例，女性17 例；年齡（50.60±12.52）歲；聽神經(jīng)瘤患側(cè)為左側(cè)12 例，患側(cè)為右側(cè)13 例；聽神經(jīng)瘤為囊性9 例，非囊性16 例；腫瘤直徑＜3 cm 患者17 例，腫瘤直徑≥3 cm 患者8 例。兩組患者性別、年齡等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 治療方法

1.2.1 監(jiān)測手術(shù)組 采用乙狀竇后入路，乳突后S 形切口枕骨開窗，上緣至橫竇，外緣至乙狀竇，切開硬膜后釋放腦脊液使腦組織充分塌陷后顯露腫瘤。使用神經(jīng)電生理技術(shù)確認(rèn)腫瘤包膜表面無面神經(jīng)穿行后，電凝切開腫瘤包膜，瘤內(nèi)減壓后，于腫瘤周邊電生理保護(hù)下分離瘤周組織，切除腫瘤后，部分需磨開內(nèi)聽道清除腫瘤根部。切除過程中，若電生理監(jiān)測示警手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)面神經(jīng)刺激信號必須立即停止操作，分析刺激情況后確定手術(shù)切除范圍，以免損傷周邊神經(jīng)功能。監(jiān)測面神經(jīng)電極分別置于眼輪匝肌、口輪匝肌和頦肌。誘發(fā)肌電圖用于辨識面神經(jīng)走行，使用雙極神經(jīng)刺激探頭在探查部位施以直接電刺激，電流強(qiáng)度由0.1 mA 起逐漸遞增，最大不超過1.0 mA，并記錄誘發(fā)肌電圖。術(shù)中，采用直接電刺激面神經(jīng)腦干端和內(nèi)聽道端判斷神經(jīng)的完整性，起始刺激強(qiáng)度0.1 mA，若無肌電反應(yīng)需加大刺激電流強(qiáng)度。術(shù)中常見波形見圖1。

圖1 神經(jīng)電生理監(jiān)測術(shù)中常見波形（a.續(xù)或單發(fā)的無刺激偽跡的脈沖式肌電圖，常發(fā)生于面神經(jīng)的被動(dòng)牽拉和損傷；b.存在刺激偽跡的爆發(fā)式肌電圖，可用作偵測面神經(jīng)走行和檢測神經(jīng)活性；c.連續(xù)同形長程肌電圖，常發(fā)生于神經(jīng)受雙極電凝等其他電信號干擾所致）

1.2.2 單純手術(shù)組 采用乙狀竇后入路，切口設(shè)計(jì)及顯露腫瘤前操作同監(jiān)測手術(shù)組。顯露腫瘤后，根據(jù)顯微鏡下所能分辨程度切除腫瘤，切除腫瘤的操作手法及過程亦同監(jiān)測手術(shù)組，區(qū)別僅在于監(jiān)測手術(shù)組患者予以電生理監(jiān)測協(xié)助，而單純手術(shù)組僅憑借術(shù)者在顯微鏡下的分辨情況予以確認(rèn)面神經(jīng)走行并保護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；根據(jù)House-Brackmann 面神經(jīng)功能分級評估并比較兩組患者出院時(shí)、術(shù)后6 個(gè)月的面神經(jīng)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 單純手術(shù)組術(shù)后出血1 例，為術(shù)中牽拉導(dǎo)致小腦挫傷出血；監(jiān)測手術(shù)組術(shù)后出血3 例，其中，2 例為術(shù)中牽拉導(dǎo)致小腦挫傷出血，1 例為術(shù)中靜脈損傷導(dǎo)致小腦梗塞后出血。兩組發(fā)生術(shù)后出血的患者經(jīng)保守治療后均恢復(fù)良好。監(jiān)測手術(shù)組腦積水2 例，為術(shù)后水腫導(dǎo)致，經(jīng)側(cè)腦室鉆孔引流及脫水治療后，隨患者術(shù)后水腫消退而好轉(zhuǎn)。單純手術(shù)組顱內(nèi)感染5 例，監(jiān)測手術(shù)組顱內(nèi)感染3 例，經(jīng)抗感染及腰椎穿刺治療后均康復(fù)出院。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況/例（百分率/%）

2.2 兩組患者面神經(jīng)功能比較 出院時(shí)、術(shù)后6 個(gè)月，監(jiān)測手術(shù)組House-Brackmann 面神經(jīng)功能分級為Ⅰ～ Ⅲ級的患者比例均高于單純手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者面神經(jīng)功能比較/例（百分率/%）

3 討論

聽神經(jīng)瘤是神經(jīng)外科領(lǐng)域常見的橋小腦角區(qū)腫瘤，多發(fā)生于前庭神經(jīng)部分，也有少部分可發(fā)生于蝸神經(jīng)鞘［3］。有研究報(bào)道，50% 的聽神經(jīng)瘤會(huì)在5 年內(nèi)生長［4-6］。隨著聽神經(jīng)瘤生長，患者可出現(xiàn)面部感覺異常、眩暈等癥狀［7］。在無任何干預(yù)的情況下，患者個(gè)體間腫瘤生長速度存在較大差異［8-9］。有研究在進(jìn)行5～7 年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，接受放射治療的聽神經(jīng)瘤患者面神經(jīng)功能及聽力較手術(shù)治療患者得到更好的保存［10-12］。但對于大型聽神經(jīng)瘤、存在囊性改變以及以治愈為治療目標(biāo)的患者，還應(yīng)考慮以手術(shù)為主要治療方式［13-15］。然而，外科手術(shù)也伴隨面神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，可造成患者面癱、眼瞼閉合不全等癥狀，其原因包括以下幾點(diǎn)：（1）腫瘤生長過程中會(huì)長期壓迫臨近的面神經(jīng)，導(dǎo)致腫瘤常常與面神經(jīng)粘連緊密，不易剝離；（2）腫瘤的長期壓迫使面神經(jīng)變薄、移位，在本研究術(shù)中可見部分患者面神經(jīng)幾乎呈薄膜狀附于腫瘤壁上，且難以與腫瘤分離；（3）長期的壓迫導(dǎo)致面神經(jīng)張力較高，對機(jī)械刺激十分敏感，手術(shù)切除腫瘤的過程中對面神經(jīng)造成的牽拉也可對面神經(jīng)功能造成損傷，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)面神經(jīng)功能障礙［16］。

目前，聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)功能已作為判斷聽神經(jīng)瘤手術(shù)效果的重要標(biāo)志，也是顯微外科治療聽神經(jīng)瘤的重要目標(biāo)之一。單純聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中，由于腫瘤生長常對面神經(jīng)及周圍組織形成推擠，造成周邊組織的移位及變形，難于辨識，在聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理檢測，可有助于術(shù)者精確定位神經(jīng)的走行，并通過電生理信號的預(yù)警提示，更加準(zhǔn)確地判斷術(shù)中的牽拉、分離等操作是否對面神經(jīng)造成損傷［17］。本研究中，應(yīng)用面神經(jīng)肌電圖作為手術(shù)的指導(dǎo)。自發(fā)性面神經(jīng)肌電圖全程應(yīng)用，在面神經(jīng)被動(dòng)牽拉和損傷時(shí)，檢測儀器顯示連續(xù)或單發(fā)的無偽跡波形，并發(fā)聲示警，可迅速提示術(shù)者有損傷面神經(jīng)的可能，以便術(shù)者立即停止手術(shù)操作，及時(shí)止損。誘發(fā)性面神經(jīng)肌電圖可用于確認(rèn)當(dāng)下操作是否存在危及面神經(jīng)的情況，在電凝切除或觸碰可疑神經(jīng)組織前應(yīng)用誘發(fā)性面神經(jīng)肌電圖進(jìn)行探測，可偵測面神經(jīng)走行以便避讓，表現(xiàn)為存在刺激偽跡的爆發(fā)式肌電圖，可進(jìn)一步提示面神經(jīng)走行和形態(tài)，清晰指導(dǎo)手術(shù)切除位置。本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)、術(shù)后6 個(gè)月，監(jiān)測手術(shù)組House-Brackmann 面神經(jīng)功能分級為Ⅰ～ Ⅲ級的患者比例均高于單純手術(shù)組，說明在神經(jīng)電生理監(jiān)測下行聽神經(jīng)瘤切除術(shù)更有助于保護(hù)患者面神經(jīng)功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。此外，若術(shù)者通過顯微鏡下觀察確信的面神經(jīng)，刺激后未得到相應(yīng)反應(yīng)或反應(yīng)相對減少時(shí)，則提示面神經(jīng)可能已受損［18］。根據(jù)筆者現(xiàn)有臨床經(jīng)驗(yàn)，刺激超過0.3 mA 后，若仍未出現(xiàn)相應(yīng)刺激波形，則即便再升高刺激電流強(qiáng)度，也難以產(chǎn)生刺激波形。因而，若刺激超過0.3 mA 仍無相應(yīng)刺激波形，則提示面神經(jīng)受損可能，需特別注意并及時(shí)與患者交代情況。此外，若出現(xiàn)連續(xù)同形長程肌電圖常表示神經(jīng)受雙極電凝等其他電信號干擾所致，此種操作干擾的波形需加以區(qū)別處置。

綜上所述，神經(jīng)電生理監(jiān)測在聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中的應(yīng)用可幫助術(shù)者在手術(shù)中更加安全、有效的操作，更好的保護(hù)患者面神經(jīng)功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。