潘冬生，宋振全，李晉江，雷 偉，王 振，李靖遠(yuǎn)

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

顱腦損傷根據(jù)受傷機(jī)制可分為閉合性顱腦損傷和穿通性顱腦損傷（penetrating traumatic brain injury，pTBI）。pTBI 是由槍彈、鋼筋、刀或鐵釘?shù)犬愇锿ㄟ^(guò)顱骨表面或顱底進(jìn)入顱內(nèi)或穿過(guò)顱骨造成的頭部創(chuàng)傷［1］。致傷原因包括火器傷和交通傷、墜落傷、勞動(dòng)事故、他人襲擊等非火器傷。pTBI 臨床雖少見(jiàn)，但往往病情復(fù)雜、危及生命，且尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案。本研究旨在探討早期手術(shù)治療非火器pTBI的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2011 年6 月至2021 年6 月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的52 例pTBI 患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者受傷至手術(shù)時(shí)間分為早期組（n=24）與晚期組（n=28），早期組受傷至手術(shù)時(shí)間＜6 h，晚期組受傷至手術(shù)時(shí)間6～24 h。早期組男性18 例，女性6 例；年齡（33.1±7.1）歲；致傷原因，交通或事故傷15 例，他人攻擊或自殘7 例，墜落傷2 例；入院格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）為（7.6±2.5）分。晚期組男性22 例，女性6 例；年齡（24.5±6.6）歲；致傷原因，交通或事故傷17 例，他人攻擊或自殘6 例，墜落傷5 例；入院GCS 評(píng)分（9.9±4.1）分。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床確診為pTBI并急診手術(shù)者；（2）發(fā)病至手術(shù)時(shí)間24 h 內(nèi)；（3）臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）火器pTBI；（2）合并有重要臟器嚴(yán)重功能障礙；（3）合并有其他部位嚴(yán)重復(fù)合傷；（4）合并有糖尿病、高血壓病等慢性??；（5）嚴(yán)重凝血功能障礙。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前全部行頭部CT 掃描和CT三維重建，懷疑腦血管損傷者行CT 血管造影檢查。原發(fā)性腦損傷患者41 例，其中，合并腦挫傷或血腫36 例。顱底穿通傷及顱底骨折27 例。氣顱4 例。眼球損傷6 例。CT 發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異物存留39 例?；颊咝袣夤懿骞堋㈧o脈復(fù)合麻醉下手術(shù)，手術(shù)做到充分清創(chuàng)，消除嚴(yán)重污染或已感染的皮緣，清除污染的顱骨，包括游離的碎骨片及骨折創(chuàng)緣。根據(jù)腦水腫程度和腦組織損傷污染的范圍決定骨瓣大小，清除污染的腦膜。清除污染、壞死腦組織和顱內(nèi)血腫，清除存留在創(chuàng)道沿線的異物，其中，包括頭發(fā)、碎骨片、泥石等。對(duì)腦內(nèi)異物需明確異物位置及周?chē)匾Y(jié)構(gòu)后，在顯微鏡下小心分離摘除。金屬異物可應(yīng)用術(shù)中X 線或CT定位。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高的腦深部小異物，不可強(qiáng)行取出。嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜，縫合頭皮缺損，使開(kāi)放性損傷轉(zhuǎn)變成為閉合性損傷。累及鼻竇或顱底的穿通傷取帶蒂肌瓣或筋膜瓣修補(bǔ)硬腦膜破損。為預(yù)防顱內(nèi)感染，骨瓣通常去除，二期再顱骨修補(bǔ)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）、ICU 住院時(shí)間、出院時(shí)GCS評(píng)分及癲癇、顱內(nèi)再出血及顱內(nèi)感染等術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。GOS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5 分，恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4 分，輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3 分，重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2 分，植物生存僅有最小反應(yīng)；1 分，死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后臨床指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率比較 早期組ICU住院時(shí)間及術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率較晚期組顯著降低，GOS 評(píng)分顯著高于晚期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組GCS 評(píng)分下降患者比例、顱內(nèi)再出血與癲癇的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后臨床指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例（百分率/%）

2.2 典型病例 男性，45 歲，因“高處墜落鋼筋刺入鼻眶并貫通顱骨右眼失明13 h ” 入院。入院體檢：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，GCS 評(píng)分15 分，左側(cè)瞳孔直徑2 mm，對(duì)光反射靈敏，右眼腫脹，瞳孔散大，對(duì)光反射消失。長(zhǎng)約1.5 m鋼筋從左鼻腔進(jìn)入貫穿顱骨，四肢淺深感覺(jué)正常，肌力肌張力正常。雙側(cè)巴賓斯基征（-）。顱骨三維重建CT：鋼筋自右側(cè)鼻腔進(jìn)入、經(jīng)右眼眶，從右額顳骨穿出，右眼視神經(jīng)、眼部肌肉及球后脂肪顯示不清。見(jiàn)圖1。將顱外段鋼筋鋸斷后，送復(fù)合手術(shù)室急診手術(shù)，先行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，明確顱內(nèi)血管與異物關(guān)系。見(jiàn)圖2。再?gòu)念^端緩慢拔除鋼筋，開(kāi)顱清創(chuàng)，眶上壁硬腦膜破損取帶蒂額骨骨膜修補(bǔ)。眼科行眼球創(chuàng)傷修補(bǔ)手術(shù)。再次行DSA 檢查，未見(jiàn)異常染色及造影劑外溢。術(shù)后CT示異物完全取出。見(jiàn)圖3。術(shù)后14 d 出院。術(shù)后3 個(gè)月隨訪，患者無(wú)肢體及語(yǔ)言功能障礙，無(wú)腦脊液漏、顱內(nèi)感染、癲癇等并發(fā)癥。術(shù)后半年行顱骨修補(bǔ)手術(shù)。CT 見(jiàn)圖4。

圖1 術(shù)前顱骨三維重建

圖2 復(fù)合手術(shù)室術(shù)中DSA

圖3 術(shù)后CT

圖4 術(shù)后顱骨修補(bǔ)術(shù)后CT

3 討論

pTBI 可分為火器傷和非火器傷?；鹌鱾饕獮楦邉?dòng)能射彈所致，通過(guò)沿彈道的直接組織損傷和周?chē)M織空化作用，造成嚴(yán)重的腦損傷。相比之下，非火器傷是由刀子或釘子等低速異物沿著傷道造成局部組織損傷，其病理生理機(jī)制和預(yù)后與火器傷差異較大［2］。我國(guó)非火器pTBI 更為普遍，預(yù)后也較火器pTBI 好［3］。異物進(jìn)入顱內(nèi)的路徑可通過(guò)顱骨表面進(jìn)入，也可通過(guò)眼眶、鼻竇、后路窩等顱底結(jié)構(gòu)進(jìn)入，造成腦功能區(qū)、頸內(nèi)動(dòng)脈、顱神經(jīng)、腦干等重要結(jié)構(gòu)造成損傷［4］。臨床醫(yī)師應(yīng)立即對(duì)就診pTBI 患者的氣道、呼吸、頸椎和循環(huán)進(jìn)行初步檢查和穩(wěn)定。仔細(xì)檢查傷口，檢查有無(wú)腦脊液漏。完成對(duì)患者的初步評(píng)估后，應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，觀察顱內(nèi)有無(wú)異物殘留、異物入口和出口部位、異物與血管顱底結(jié)構(gòu)的關(guān)系及腦實(shí)質(zhì)損傷情況和相關(guān)的占位效應(yīng)。如懷疑腦血管損傷，還需行CTA 或DSA 檢查。神經(jīng)影像學(xué)檢查對(duì)于治療策略、開(kāi)顱手術(shù)的大小和部位、異物取出途徑及預(yù)后的判斷至關(guān)重要［5］。必要時(shí)多學(xué)科會(huì)診，共同制定治療策略［6］。異物在顱內(nèi)存留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)加重顱腦損傷，盡早手術(shù)去除異物，清除污染壞死組織和血腫，封閉硬腦膜破損，能減少癲癇、感染、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生［7］。

非火器pTBI 手術(shù)應(yīng)遵循開(kāi)放性顱腦損傷的手術(shù)原則，做到充分清創(chuàng)和做到嚴(yán)密縫合硬腦膜［8］。在硬腦膜以外各層清創(chuàng)時(shí)，吸除壞死腦組織、溢出血塊，咬除污染的骨緣和硬腦膜，如果骨瓣大小影響深部操作，需要擴(kuò)大骨窗。打開(kāi)硬腦膜后，再延著傷道徹底清除碎骨片、異物、壞死腦組織和血腫。殘留的壞死組織、碎骨片等在腦內(nèi)易形成腦炎或腦膿腫［9］。體積較大的金屬異物在清創(chuàng)過(guò)程中往往容易取出，而腦內(nèi)散在、深部、小的金屬異物的摘除需要慎重考慮。如果可能增加腦損傷，可待病情穩(wěn)定或形成膿腫后，采用定向微創(chuàng)的方式取出。如果在尋找異物中發(fā)生困難，可以應(yīng)用術(shù)中X 線或CT 輔助定位，分析異物與顱骨的解剖關(guān)系。處理傷及到眼眶、鼻旁竇等顱底部位的pTBI，往往需要與眼科、耳鼻喉科等相關(guān)科室醫(yī)師合作，保護(hù)視神經(jīng)、嗅神經(jīng)等顱神經(jīng)，共同完成徹底的清創(chuàng)手術(shù)。顱底硬腦膜破損嚴(yán)重，發(fā)生腦脊液漏的機(jī)會(huì)較多，修復(fù)顱底硬腦膜時(shí)，硬腦膜人工補(bǔ)片可能成為潛在感染源，尤其是在嚴(yán)重污染的傷口中，需要慎用。取額顳部帶蒂的肌瓣或筋膜瓣是修補(bǔ)顱底硬膜缺損更可靠的選擇。

非火器pTBI 的早期并發(fā)癥包括繼發(fā)出血、血管損傷、感染、缺血性腦損傷和腦水腫，而晚期并發(fā)癥包括感染、腦積水、腦脊液漏和異物遷移［10］。pTBI 患者局部傷口感染、腦膜炎、腦室炎或腦膿腫的風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究早期組顱內(nèi)感染的發(fā)生率顯著低于晚期組，提示早期清除顱內(nèi)異物和感染的組織，能降低pTBI 術(shù)后感染發(fā)生率。pTBI 術(shù)后腦脊液漏是導(dǎo)致感染的主要原因之一。腦脊液漏是由于硬腦膜撕裂未正常愈合所致，腦脊液可以通過(guò)異物穿通傷的入口或出口位置以及通過(guò)乳突氣房或鼻竇腔漏出。預(yù)防腦脊液漏的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是術(shù)中嚴(yán)密修補(bǔ)破損硬腦膜。術(shù)后一旦出現(xiàn)腦脊液漏，建議早期行腦室或腰大池引流1～2 周。不能自發(fā)閉合或難治性的腦脊液漏需要二期手術(shù)修補(bǔ)［11］。由于pTBI 術(shù)后有較高的感染率和病死率，還應(yīng)預(yù)防使用廣譜抗菌素至少7～14 d。pTBI 傷后癲癇可能是由于大腦皮層的直接創(chuàng)傷性損傷及隨后的腦瘢痕形成所致。早期摘除腦內(nèi)異物能降低癲癇的發(fā)生率，本研究?jī)山M患者癲癇發(fā)生率無(wú)明顯差異?？紤]少數(shù)的患者可能到受傷后1 年或更長(zhǎng)時(shí)間才會(huì)首次癲癇發(fā)作，對(duì)pTBI 患者術(shù)后癲癇發(fā)生情況還需要更長(zhǎng)時(shí)間隨訪。創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤形成或頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇漏是顱腦穿通傷常見(jiàn)的血管并發(fā)癥［12］。血管內(nèi)支架置入術(shù)結(jié)合適當(dāng)?shù)目寡“逯委熓前踩行У闹委煼椒?。?duì)懷疑有腦血管損傷的患者，術(shù)前需要行CTA 或DSA 檢查，必要時(shí)術(shù)前先行血管介入治療［13］。有條件可利用復(fù)合手術(shù)室手術(shù)，同時(shí)，行開(kāi)顱手術(shù)和血管介入檢查治療［14］。本研究為回顧性對(duì)照研究，患者數(shù)量相對(duì)較少，后續(xù)還需要進(jìn)行大樣本、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，對(duì)非火器pTBI 患者進(jìn)行早期積極的手術(shù)清創(chuàng)，摘除異物，嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。