司馬超 陳賓 張旭輝 鐘曉旻 歐莎莉 李孝建

【提要】 2019 年10 月，收治1 例燒傷面積占體表總面積（Total body surface area，TBSA）95%的Ⅲ度燒傷患者，伴有嚴(yán)重的眼瞼燒傷。早期，僅存的皮膚被用來反復(fù)取刃厚皮覆蓋創(chuàng)面，搶救生命，沒有多余的正常全厚皮膚處理眼瞼創(chuàng)面，從而引起嚴(yán)重的瞼外翻畸形，使角膜和球結(jié)膜外露。為了避免病情進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致角膜穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，我們選擇陰囊皮膚作為供皮區(qū)修復(fù)瞼外翻畸形。術(shù)后，眼瞼可正常閉合，角膜炎逐漸改善，供區(qū)愈合良好。

1 病例資料

患者，男性，28 歲。2019 年10 月31 日因油罐車油罐爆炸導(dǎo)致全身多處燒傷，創(chuàng)面未做特殊處理，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療29 h后轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏120 次/min，呼吸頻率25 次/min，血壓140/60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。患者煩躁不安，呼吸急促，脈搏細(xì)弱，全身腫脹明顯。創(chuàng)面分布于除下腹、會陰、足背及足底外的所有皮膚，燒傷面積占體表總面積（Total body surface area，TBSA）95%，創(chuàng)面黑色焦痂，質(zhì)硬，肢端冷，末梢循環(huán)差。初步診斷：①全身多處火焰燒傷95%Ⅲ度（圖1）；②吸入性損傷（重度）；③燒傷休克；④雙眼燒傷。入院后立即行PICOO 動態(tài)監(jiān)測、補(bǔ)液、抗感染（亞胺培南西司他丁鈉注射劑1 g，q8h）、霧化、化痰等對癥支持治療。

圖1 燒傷后全身情況Fig.1 General condition after burn

在補(bǔ)液抗休克、全身抗感染、臟器功能保護(hù)、營養(yǎng)支持等治療下，分別于入院后第4、13、25、46、63 天，進(jìn)行異體皮覆蓋術(shù)、MEEK 植皮術(shù)、自異體皮混合移植術(shù)，以及下腹、會陰、雙足、陰囊多次取刃厚皮，5 次手術(shù)后，傷后63 d 仍有約28%TBSA 創(chuàng)面未愈合，大部分為肉芽創(chuàng)面?；颊唠p眼瞼創(chuàng)面經(jīng)過藥物保守治療1 個(gè)多月后愈合，逐漸出現(xiàn)瘢痕增生攣縮，導(dǎo)致雙側(cè)上下眼瞼均外翻畸形，長期不能閉合，角膜明顯渾濁，經(jīng)眼科會診診斷為雙眼暴露性角膜炎及Ⅲ度瞼外翻，為防止角膜進(jìn)一步損傷及穿孔[1]，須盡快行修復(fù)雙瞼外翻畸形。因殘存的下腹、會陰、足背少量正常皮膚已被多次取皮，在沒有其他供皮區(qū)可以選擇的情況下，我們選擇取陰囊皮膚修復(fù)眼瞼外翻畸形，于傷后第81 天行“雙側(cè)上下眼瞼瘢痕切除松解全厚植皮術(shù)+陰囊取皮術(shù)”。

手術(shù)方法：術(shù)中切除并松解雙側(cè)上下眼瞼瘢痕，深達(dá)眼輪匝肌淺面，徹底復(fù)位雙側(cè)上下眼瞼后，遺留總面積8 cm×3.5 cm 的創(chuàng)面（其中雙上瞼分別為4 cm×2.5 cm，雙下瞼分別為4 cm×1 cm）。以陰囊中部皮膚為供皮區(qū)，設(shè)計(jì)兩個(gè)梭形切口線，總面積為9 cm×4.5 cm（圖2），在供皮區(qū)皮下注射1∶20 萬腎上腺素生理鹽水腫脹液后，沿設(shè)計(jì)線切開皮膚至肉膜層，完整切取陰囊全層皮膚。供皮區(qū)兩側(cè)切口適當(dāng)剝離后對稱間斷縫合。將全厚皮植于雙側(cè)眼瞼創(chuàng)面，邊緣用1-0 絲線間斷縫合，打包加壓固定。

圖2 陰囊取皮設(shè)計(jì)圖Fig.2 Design of scrotal skin extraction

術(shù)后患者雙側(cè)上下眼瞼植皮區(qū)皮片存活良好，雙眼瞼可正常閉合（圖3），角膜炎逐漸改善，陰囊縫合口愈合良好。此外，患者殘余頸部及雙上肢創(chuàng)面經(jīng)再次清創(chuàng)，異種皮植皮術(shù)后基本愈合，后轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院進(jìn)一步康復(fù)治療，本次住院共114 d。

圖3 術(shù)后半年眼瞼閉合良好Fig.3 Eyelid closure was good half a year after surgery

2 討論

在眼瞼的深度燒傷中，隨著眼瞼周圍的焦痂溶解，膿性分泌物侵蝕，刺激創(chuàng)面形成炎癥、水腫，引起嚴(yán)重的瞼外翻，使角膜和球結(jié)膜外露，導(dǎo)致穿孔等一系列并發(fā)癥。因此，眼瞼外翻畸形如果處理不當(dāng)，會給患者造成終身的損害[2]。治療面部深度燒傷致眼瞼外翻有Z 成形術(shù)、V-Y 成形術(shù)、游離皮片移植術(shù)、局部皮瓣修復(fù)術(shù)等常用術(shù)式[3-4]。盡管提倡供區(qū)優(yōu)先選擇耳后、鎖骨上、上臂內(nèi)側(cè)[5-6]，但本例患者全身95% Ⅲ度TBSA，正常皮膚只有5%，僅存的皮膚已被反復(fù)取皮覆蓋創(chuàng)面，搶救生命?？紤]到眼瞼周圍及其他部位沒有合適的皮瓣可以切取，全身其他部位沒有正常皮膚，而雙側(cè)上下眼瞼瘢痕性瞼外翻松解植皮需要取全厚或中厚皮；另外，考慮到瘢痕性瞼外翻的特點(diǎn)，須盡快手術(shù)松解外翻，防止角膜外露而導(dǎo)致穿孔等一系列并發(fā)癥[7]。因此，我們選擇陰囊皮膚作為供皮區(qū)。本例患者由于前期陰囊多次取刃厚皮，皮膚厚度、彈性略小于正常的陰囊皮膚，因此對于完整的陰囊皮膚，取全厚皮的面積可大于本次取皮面積（9 cm×4.5 cm）。但目前對于陰囊最大取皮面積尚無文獻(xiàn)報(bào)道。

選擇陰囊皮的優(yōu)點(diǎn)：①陰囊壁是腹壁的延續(xù)，由皮膚和肉膜構(gòu)成，沒有皮下脂肪。肉膜含有平滑肌，能收縮皮膚[8]，故陰囊皮膚經(jīng)常處于收縮狀態(tài)，在皮膚表面出現(xiàn)許多皺褶，因此具有很好的延展性，其實(shí)際可供皮面積遠(yuǎn)大于其自然狀態(tài)的體表面積。②具有良好的血供及彈性，供皮區(qū)可直接縫合，不留瘢痕。③由于陰囊位置比較隱蔽，燒傷時(shí)不容易損傷或損傷較輕，大面積燒傷患者供皮區(qū)十分缺乏時(shí)，陰囊皮膚可作為一種選擇方案[9]。④對供區(qū)的功能和形態(tài)沒有影響。⑤陰囊皮膚的薄厚和彈性接近眼瞼，植皮后攣縮的程度較輕[10]。⑥由于眼周血管豐富，瘢痕切開松解后移植陰囊皮，一般都能存活。

缺點(diǎn)：取陰囊皮作為供皮區(qū)有一定局限性，如色澤較深，長毛，外觀欠佳。

綜上所述，眼瞼由皮膚、皮下組織、眼輪匝肌和上瞼提肌、瞼板、瞼結(jié)膜組成，當(dāng)面部燒傷時(shí)常伴有眼的燒傷，眼瞼外翻是深度燒傷后常見的一種并發(fā)癥[11]。全身大面積嚴(yán)重?zé)齻颊呔戎螘r(shí)，早期的治療多把重點(diǎn)放在搶救生命上，忽略了對眼瞼部創(chuàng)面的處理，進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)面愈合后形成嚴(yán)重的瘢痕攣縮，眼瞼外翻，需要松解植皮使其復(fù)位[12]。但是，大面積燒傷患者全身正常皮膚較少，在缺乏供皮區(qū)修復(fù)瞼外翻畸形的情況下，陰囊皮可以作為一種選擇，用于早期修復(fù)瞼外翻畸形，避免因角膜長期暴露而導(dǎo)致穿孔等一系列并發(fā)癥。