高遠(yuǎn) 李潔 馬繼光

【提要】 面部脂肪室在衰老過(guò)程中位面部置下移、容積發(fā)生變化，相關(guān)研究更新了對(duì)面部解剖及面部衰老機(jī)制的認(rèn)識(shí)。針對(duì)脂肪室進(jìn)行容積填充和位置提升，可有效改善面部的衰老表現(xiàn)。本文就中面部脂肪室的解剖，及其在衰老過(guò)程中位置和容積的變化，以及相關(guān)的填充和提升手術(shù)的效果進(jìn)行綜述。

提升下垂的軟組織及補(bǔ)充面部容量是面部年輕化的重要方法。面部脂肪室的研究更新了對(duì)面部解剖及面部衰老機(jī)制的認(rèn)識(shí)。本文聚焦于中面部脂肪室，就其解剖、在衰老過(guò)程中位置和容積的變化，以及針對(duì)中面部脂肪室進(jìn)行的填充和提升手術(shù)取得的效果進(jìn)行綜述。

1 中面部脂肪室及其解剖

Rohrich 在2007 年最早提出脂肪室的概念：面部皮下脂肪并不是均一的整體，而是被隔膜、筋膜、韌帶和肌肉分為多個(gè)獨(dú)立的間隔，稱(chēng)為脂肪室（Fat compartments）[1]。面部的脂肪室被淺表肌肉腱膜系統(tǒng)（Superficial musculo-aponeurotic system，SMAS）分隔為淺層和深層脂肪室，淺層脂肪室位于皮膚和SMAS 之間，而深層脂肪室則位于SMAS 的深面。

1.1 淺層脂肪室

中面部的淺層脂肪室主要包括鼻唇溝脂肪室、頰內(nèi)側(cè)脂肪室、頰中部脂肪室和顳頰外側(cè)脂肪室。鼻唇溝脂肪室：位于鼻唇溝的外側(cè)，顴大肌的下緣就附著在鼻唇溝脂肪室上。鼻唇溝脂肪室的上界為眼輪匝肌支持韌帶，位于眼輪匝肌下脂肪室（Sub-orbicularis oculi fat compartment，SOOF）深面內(nèi)側(cè)[2]；下界通過(guò)鼻唇隔與上唇分開(kāi)。角動(dòng)脈的穿支血管在鼻唇隔中向淺層走行[3]。

頰內(nèi)側(cè)脂肪室：位于鼻唇溝脂肪室的外側(cè)，上界為眼輪匝肌支持韌帶和SOOF，下界為下頜脂肪墊。面靜脈走行于頰內(nèi)側(cè)淺層脂肪室的深面[3]。

頰中部脂肪室：位于腮腺前方的淺表位置，其上部部分附著于顴大肌上，頰部各脂肪室間隔的匯聚處即通常所描述的顴弓韌帶；頰內(nèi)側(cè)脂肪室、頰中部脂肪室與顳頰外側(cè)脂肪室的連接處則與腮腺咬肌韌帶相連[4]；其內(nèi)側(cè)界為頰中隔，其中走行面橫動(dòng)脈的穿支分支[3]。

顳頰外側(cè)脂肪室：位于腮腺淺表，連接顳頂部脂肪與頸部皮下脂肪[4]；顳淺動(dòng)脈的穿支動(dòng)脈分支在它的內(nèi)側(cè)匯聚形成動(dòng)脈弓[3]。

1.2 深層脂肪室

中面部深層脂肪室包括眼輪匝肌下脂肪(Suborbiculars oculi fat,SOOF)、頰內(nèi)側(cè)深部脂肪室以及梨狀孔間隙脂肪室[5]。

SOOF：分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)兩個(gè)部分，上界為雙層眼輪匝肌支持韌帶，下界為顴皮韌帶或顴小肌，內(nèi)側(cè)界一直延伸到瞳孔內(nèi)側(cè)的垂直線(xiàn)，不與淚槽直接連接。角靜脈走行于SOOF內(nèi)側(cè)界深面，并沿著淚槽進(jìn)入內(nèi)側(cè)眼角。脂肪室的外側(cè)界則是開(kāi)放的，與顳下脂肪室相連通[4-6]。

頰內(nèi)側(cè)深部脂肪室：分為內(nèi)側(cè)部及外側(cè)部。外側(cè)部呈倒三角形，覆蓋在上頜-顴骨交界并與骨骼直接連接，上界為顴皮韌帶或顴小肌，內(nèi)側(cè)為包繞角動(dòng)脈的結(jié)締組織，外側(cè)界和下界由顴大肌和面橫隔構(gòu)成，前壁則是眼輪匝肌眶部以及中面頰的SMAS，與頰脂肪墊沒(méi)有直接連接[5]。內(nèi)側(cè)部位于提口角肌和提上唇鼻翼肌之間，與梨狀間隙脂肪室位于同一平面，其內(nèi)側(cè)為包繞眶下神經(jīng)血管束的筋膜，上界為提上唇鼻翼肌的骨性附著部，下界內(nèi)側(cè)為提上唇鼻翼肌和提口角肌的融合，下界外側(cè)則是面橫隔[5]。面靜脈走行于頰內(nèi)側(cè)深部脂肪室的深面[3]。

梨狀孔間隙脂肪室：位于提口角肌和提上唇鼻翼肌之間，內(nèi)側(cè)被鼻外側(cè)壁上部和鼻中隔降肌下部包圍，包繞眶下神經(jīng)血管束的筋膜組織形成其外側(cè)壁[5，7]。

2 衰老引起的中面部脂肪室變化

2.1 脂肪室的位置變化

中面部是最先出現(xiàn)衰老痕跡的部位之一。在衰老過(guò)程中，面部支持韌帶松弛，中面部的脂肪失去足夠的支撐而發(fā)生下垂。有研究通過(guò)CT 影像對(duì)比青年人和老年人的中面部脂肪室相對(duì)眶緣的位置，結(jié)果顯示老年人的鼻唇溝脂肪室、頰內(nèi)側(cè)淺層脂肪室、頰中部脂肪室以及頰內(nèi)側(cè)深部脂肪室的相對(duì)位置都比年輕人更低，提示中面部脂肪室在衰老過(guò)程中發(fā)生了下垂[8-11]。

2.2 脂肪室的容積變化

早期研究指出，深部脂肪室在衰老過(guò)程中出現(xiàn)體積萎縮[9-10，12-13]，這一發(fā)現(xiàn)與既往的面部組織萎縮下垂的經(jīng)典理論相一致。

近年來(lái)的研究應(yīng)用CT、MR 以及3D 重建技術(shù)，測(cè)量各脂肪室在不同年齡段的容積，發(fā)現(xiàn)隨年齡增長(zhǎng)，中面部淺表脂肪室容積并無(wú)明顯變化，而深部脂肪室的容積增加[14]。在東亞女性的面部，眶下區(qū)的深層與淺層脂肪均隨著年齡增長(zhǎng)而增厚，臨床上也觀(guān)察到了鼻唇區(qū)域的脂肪隨年齡增長(zhǎng)而增厚，引起鼻唇溝加深和下垂外觀(guān)（Sagging appearance）[15-16]。這些研究提示，脂肪室在衰老過(guò)程中發(fā)生的變化可能與早先的理論并不一致，深部脂肪室的填充并不一定能產(chǎn)生預(yù)期的年輕化效果。

2.3 面部溝壑的改變

中面部的衰老通常體現(xiàn)在：淚溝（Tear trough）成型加深、鼻唇溝加深和蘋(píng)果肌下垂等。

淚溝位于頰部和下眼瞼交界處，導(dǎo)致淚溝形成的因素包括眶緣下降、顴骨后縮、眶隔松弛引起脂肪膨出[17]。

通常所稱(chēng)的蘋(píng)果肌，包括了顴脂肪墊、SMAS 以及顴前間隙、上頜前間隙等多個(gè)結(jié)構(gòu)[18]。顴脂肪墊在老化過(guò)程中向前向下滑動(dòng)，引起顴部軟組織下垂，導(dǎo)致面容老化、疲憊[19-20]。再加上SOOF 下垂和上頜骨老化吸收，可出現(xiàn)明顯的顴骨下方凹陷，引起蘋(píng)果肌下垂和鼻唇溝加深，這一現(xiàn)象多見(jiàn)于體脂率比較低的患者群體[21]。

鼻唇溝區(qū)域的褶皺加深與多種因素相關(guān)，包括皮膚老化、肌肉收縮、骨骼退變等。中面部脂肪室，特別是顴脂肪墊和SOOF 的下垂、梨狀孔間隙的重構(gòu)都可導(dǎo)致鼻唇溝加深[22]。

3 結(jié)合脂肪室概念的面部年輕化手術(shù)

3.1 填充自體脂肪和其他材料

填充術(shù)是對(duì)脂肪室容積最直觀(guān)的補(bǔ)充方式。目前常用的填充材料包括自體脂肪和透明質(zhì)酸等[23-26]。

研究表明，自體脂肪移植在改善皮膚紋理及減輕術(shù)后并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[27-30]。對(duì)眼輪匝肌后脂肪室（Retroorbicularis oculi fat，ROOF）、SOOF 以及眼輪匝肌支持韌帶間隙中的骨膜前脂肪進(jìn)行注射填充，可以改善眼眶突出和眼窩凹陷[26]。多層次填充SOOF、頰內(nèi)側(cè)深部脂肪室、鼻基底和上唇，可改善蘋(píng)果肌下垂，減輕法令紋[31]。下瞼眶隔脂肪的切除，聯(lián)合SOOF 和顴脂肪墊的填充，可有效改善淚溝畸形和瞼頰溝凹陷[32-33]。

透明質(zhì)酸填充淚槽和鼻唇溝在短期內(nèi)可獲得良好效果[26，34-35]，但長(zhǎng)期效果不理想[34]。采用覆蓋上頜骨和顴骨的可塑形硅膠假體，可彌補(bǔ)脂肪組織下垂引起的顴骨下方凹陷，改善蘋(píng)果肌下垂、淚溝加深等問(wèn)題[21]。

3.2 針對(duì)中面部脂肪室的填充和復(fù)位提升術(shù)

單純脂肪室填充并不能獲得理想的年輕化效果，需要聯(lián)合除皺手術(shù)。核心的思路主要是通過(guò)填充和提升，減輕組織間的溝壑及過(guò)渡感。中面部除皺通常進(jìn)行的調(diào)整包括修飾和提升蘋(píng)果肌，消除法令紋和印第安紋，以及填充修飾淚溝。

Rohrich 提出了Lift-fill 面部提升手術(shù)概念，即在進(jìn)行SMAS 提升和切除冗余皮膚之前，先進(jìn)行自體脂肪移植。首先注射頰內(nèi)側(cè)脂肪室內(nèi)側(cè)部，其次是鼻唇溝脂肪室和頰內(nèi)側(cè)深部脂肪室的外側(cè)部[4，36]。原則上優(yōu)先選擇頰部深面的脂肪室進(jìn)行填充，最后填充淺層脂肪室。再結(jié)合SMAS 手術(shù)，提升顴部的蘋(píng)果肌高光點(diǎn)并減輕鼻頰溝[4]。

除了輔助性的填充，針對(duì)脂肪室引起的老化采取的手術(shù)方法還包括：①對(duì)于臉型較窄，需要填充和加寬的患者，將SMAS 分離折疊，填充顴下產(chǎn)生的空隙，加強(qiáng)深部頰內(nèi)側(cè)脂肪室和顳頰外側(cè)淺表脂肪室之間的輪廓效應(yīng)，使蘋(píng)果肌飽滿(mǎn)、高光點(diǎn)上移[4]；②改變傳統(tǒng)的SMAS 提升懸吊，通過(guò)對(duì)關(guān)鍵支撐點(diǎn)的重新設(shè)計(jì)，不僅提升SMAS，同時(shí)提升SOOF 和顴脂肪墊，增強(qiáng)下眼瞼的支撐，改善中面部的老化外觀(guān)[20，37]；③在內(nèi)鏡下將SOOF 及中外側(cè)的淺層脂肪室游離成皮瓣，向顳部淺筋膜懸吊，將中面部組織向垂直方向提升以減輕瞼頰溝，再將皮下的筋膜韌帶分離，向水平方向懸吊，兩種懸吊最終合成所需的升力，完成對(duì)SOOF 和頰內(nèi)側(cè)脂肪室的提升，減輕鼻唇溝、提升口角并減輕瞼頰溝[38]。上述方法均能取得了明顯的年輕化效果。

除了經(jīng)典的SMAS 提升術(shù)，埋線(xiàn)提升也是常用術(shù)式。外科醫(yī)師基于脂肪室的概念，改進(jìn)了埋線(xiàn)的錨點(diǎn)，減輕了牽拉和切割，短期效果有改善，但是術(shù)后長(zhǎng)期效果仍不理想[39-40]。

4 總結(jié)與展望

面部脂肪室的研究更新了對(duì)面部解剖及面部衰老機(jī)制的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)階段的年輕化手術(shù)主要聚焦于深部脂肪室的填充和淺表脂肪室的提升。針對(duì)脂肪室進(jìn)行的填充或懸吊提升，可以較小的創(chuàng)傷獲得更好的年輕化效果。研究表明，脂肪室隨衰老發(fā)生了下垂和容積變化，但仍需進(jìn)一步研究中面部各脂肪室在衰老過(guò)程中的變化差異以及不同性別間的變化差異。目前對(duì)于面部脂肪室填充效果的研究仍局限于尸體實(shí)驗(yàn)，缺乏臨床驗(yàn)證；針對(duì)性提升不同脂肪室的手術(shù)效果的對(duì)比和討論同樣不足。因此，需要更多臨床研究來(lái)探索不同人種的面部脂肪室變化規(guī)律，并通過(guò)CT、3D 重建等技術(shù)精確測(cè)量年輕化手術(shù)的臨床效果。