零剛新，黃春東

（高州市人民醫(yī)院 放射科，廣東 高州 525200）

對(duì)于下頜阻生第三磨牙（IMTM）臨床上一般采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，但由于第三磨牙與下頜神經(jīng)管位置緊密相連，因此術(shù)中易對(duì)下頜管內(nèi)神經(jīng)及血管造成意外損傷，引發(fā)下唇麻木、出血等一系列并發(fā)癥［1-2］。針對(duì)這種情況，術(shù)前需要經(jīng)影像學(xué)檢查對(duì)患者IMTM 與下頜神經(jīng)管位置進(jìn)行全面評(píng)估［3］。曲面斷層片是臨床觀察評(píng)估該疾病的常用方法，但由于其為二維影像，因此在實(shí)際的應(yīng)用中容易因?yàn)閺?fù)雜的牙根情況而出現(xiàn)影像不清、牙根重疊影等問題，從而對(duì)術(shù)前評(píng)估造成不良影響，導(dǎo)致手術(shù)治療后出現(xiàn)一系列并發(fā)癥［4］。錐形束CT（CBCT）是一種新型影像學(xué)技術(shù)，利用該技術(shù)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，能夠?yàn)榕R床上提供清晰的三維影像，使手術(shù)醫(yī)師對(duì)IMTM 的形態(tài)及其與下頜神經(jīng)管之間的位置關(guān)系進(jìn)行更為準(zhǔn)確地把握，為手術(shù)治療的有效性與安全性提供保障，從而降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后［5］?；诖?，為進(jìn)一步驗(yàn)證曲面斷層片與CBCT 的效果，本文以60 例IMTM 患者為例進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究共納入2020 年1 月至2022 年5 月在高州市人民醫(yī)院放射科拍攝曲面斷層片與CBCT的60 例IMTM 患者作為研究對(duì)象?；颊吣小⑴?0 例，年齡25～50 歲，平均（37.50±7.13）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為18～26 kg/m2，平 均（23.28±1.36）kg/m2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～50 歲；②認(rèn)知正常、能立或且坐位；③已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①下頜雙側(cè)后牙牙列殘缺者；②有正畸及正頜治療史者；③精神異常者。

1.2 檢查方法

1.2.1 曲面斷層片檢查 使用芬蘭產(chǎn)的口腔全景X 射線機(jī)進(jìn)行投照，檢查前先讓患者穿好防護(hù)服，摘除耳環(huán)等金屬飾物，指導(dǎo)患者保持正確體位，曝光時(shí)間為10～12 s。指導(dǎo)患者在X 線機(jī)下頜托架上放置下頜，同時(shí)上下門牙咬住咬合塊，使頸部保持垂直，儀器兩旁手柄用雙手握住，告知患者檢查時(shí)使頭部保持穩(wěn)定，雙眼直視正前方，同時(shí)不要出現(xiàn)吞咽動(dòng)作，舌尖頂住上腭。完成掃描檢查后用專業(yè)軟件分析處理數(shù)據(jù)并生成二維圖像。

1.2.2 CBCT 檢查 指導(dǎo)患者取端坐位，將頭部固定，使頭矢狀面垂直于地面，眶耳平面平行于地面，使用芬蘭英邁杰OP300 口腔CT 進(jìn)行檢查，電流10 mA，曝光時(shí)間為3～6 s。檢查開始后指導(dǎo)患者在CT 機(jī)下頜托架上放置下頜，使頸部保持垂直，檢查過程中保持頭部穩(wěn)定，如果患者站立不穩(wěn)可以坐位檢查。完成檢查后利用自帶的三維重建軟件能對(duì)圖像進(jìn)行多平面重建，通過橫斷面、矢狀面及冠狀面圖像對(duì)下頜神經(jīng)管位置進(jìn)行精確定位。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 曲面斷層片 觀察判斷是否能夠清晰辨別阻生磨牙與下頜神經(jīng)管的垂直向分類與牙周膜間隙及下頜骨白線，垂直向分類主要包括三種類型，即下頜神經(jīng)管的上、下1/2 處及超出下頜神經(jīng)管下緣。

1.3.2 CBCT 對(duì)冠狀面阻生磨牙牙根與下頜神經(jīng)管之間的相對(duì)位置進(jìn)行仔細(xì)觀察，判斷牙根是否接觸下頜神經(jīng)管，兩者的位置關(guān)系主要包括四種情況，即下頜神經(jīng)管位于牙根根尖下方、舌側(cè)、頰側(cè)及之間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 曲面斷層片檢查結(jié)果

曲面斷層片檢查結(jié)果顯示：與下頜神經(jīng)管有影像重疊的IMTM 共92 顆，其中32 顆牙根位于下頜神經(jīng)管上1/2 處，占比34.78%；34 顆牙根位于下頜神經(jīng)管下1/2 處，占比36.96%；26 顆牙根超出下頜神經(jīng)管下緣，占比28.26%。32 顆牙根位于下頜神經(jīng)管上1/2 處的IMTM 中，20 顆清楚可見，占比62.50%，12 顆影像模糊，占比37.50%；34 顆牙根位于下頜神經(jīng)管下1/2 處的IMTM 中，13 例清楚可見，占比38.24%，21 顆影像模糊，占比61.76%；26 顆牙根超出下頜神經(jīng)管下緣的IMTM 中，6 例清楚可見，占比23.08%，20 顆影像模糊，占比76.92%。見表1。

表1 曲面斷層片檢查結(jié)果［n(%)］

2.2 CBCT 檢查結(jié)果

CBCT 檢查結(jié)果顯示：92 顆IMTM 中，共有61 顆牙牙根接觸下頜神經(jīng)管，占比66.30%。其中，30 顆牙根頰側(cè)中，14 顆牙與下頜神經(jīng)管接觸，占比46.67%；19 顆牙根舌側(cè)中，15 顆牙與下頜神經(jīng)管接觸，占比78.95%；3 顆多牙根之間中，均與下頜神經(jīng)管接觸，占比100.00%；40 顆根尖下方中，29 顆牙與下頜神經(jīng)管接觸，占比72.50%。見表2、圖1。

表2 CBCT 檢查結(jié)果

圖1 不同部位下頜神經(jīng)管接觸情況

3 討論

現(xiàn)代社會(huì)人們?nèi)粘Ｉ钪兴缘氖澄镌絹碓骄?xì)化，咀嚼強(qiáng)度下降在一定程度上減弱了咀嚼功能，并導(dǎo)致咀嚼肌、頜骨等組織結(jié)構(gòu)功能發(fā)生退化，從而使下頜第三磨牙阻生發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大幅上升［6］。這一方面會(huì)使患者產(chǎn)生明顯的不適感，另一方面還會(huì)引發(fā)磨牙齲壞等并發(fā)癥，并且還會(huì)影響第二磨牙牙旁組織［7］。目前，臨床上對(duì)于IMTM以手術(shù)治療為主，曲面斷層片是臨床上手術(shù)治療IMTM 前進(jìn)行影像學(xué)檢查的常用方法，利用該技術(shù)能夠?qū)颊邇蓚?cè)智齒與周圍組織之間的解剖關(guān)系進(jìn)行較為全面的顯示。在IMTM 根尖區(qū)，通過曲面斷層片對(duì)下頜神經(jīng)管下緣的辨別清晰度一般高于上緣，但由于只能獲得相關(guān)部位的二維圖像，難以清晰辨別牙根頰舌向位置，因此當(dāng)牙根與下頜神經(jīng)管處于不同橫切面時(shí)，能夠較為清晰地顯示其相互位置關(guān)系；若兩者處于同一橫切面，則會(huì)出現(xiàn)影像重疊、變形、失真等問題，從而導(dǎo)致難以對(duì)兩者位置關(guān)系進(jìn)行有效評(píng)估［8］。

CBCT 具有三維成像功能，能夠在較短的時(shí)間內(nèi)通過掃描檢查獲取相應(yīng)部位的數(shù)據(jù)構(gòu)建出三維圖像，且其分辨度較常規(guī)CT 更高，同時(shí)其放射量相對(duì)較低，能夠有效減輕對(duì)人體的傷害［9］。利用CBCT 的三維成像功能對(duì)IMTM 與下頜神經(jīng)管之間的位置關(guān)系進(jìn)行分析評(píng)估，能夠?yàn)榕R床手術(shù)治療IMTM 提供詳細(xì)、準(zhǔn)確的影像資料，從而幫助手術(shù)醫(yī)師更好地制定手術(shù)方案，從而避免對(duì)下頜神經(jīng)管造成意外損傷，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10］。在本次研究中，曲面斷層片檢查發(fā)現(xiàn)92 顆IMTM與下頜神經(jīng)管有影像重疊，其中圖像較為模糊者共53 顆（57.61%），CBCT 檢查發(fā)現(xiàn)61 顆牙牙根接觸下頜神經(jīng)管，占比66.3%。由此可見，僅通過曲面斷層片難以對(duì)IMTM 與下頜神經(jīng)管之間的位置關(guān)系進(jìn)行十分準(zhǔn)確的評(píng)估，在臨床實(shí)踐中可利用CBCT 對(duì)位置關(guān)系模糊不清的IMTM 與下頜神經(jīng)管進(jìn)行進(jìn)一步的檢查評(píng)估，以辨別清楚曲面斷層片中的重疊影像。

在臨床手術(shù)治療IMTM 之前，通過CBCT 檢查獲取患者相應(yīng)部位三維圖像還能夠發(fā)現(xiàn)不同患者下頜第三磨牙阻生深度也存在一定差異，且下頜第三磨牙牙根也會(huì)發(fā)生較為明顯的變異，其中較為常見的變異類型主要包括多牙根、牙根肥大等［11］。臨床醫(yī)師可通過觀察三維影像分析評(píng)估患者牙根變異情況，從而制定針對(duì)性的拔牙方法［12］。若多根牙根可通過分根法進(jìn)行治療，能夠使拔除時(shí)的阻力有效減小；若牙根彎曲，可利用CBCT的多平面成像功能對(duì)牙根彎曲方向加以明確，之后使用牙挺順應(yīng)牙根彎曲的方向?qū)⒀栏纬?，從而避免發(fā)生斷根，損傷下牙槽神經(jīng)。對(duì)于CBCT影像中阻生深度不同的下頜第三磨牙，也應(yīng)根據(jù)其影像特點(diǎn)采取不同的拔除方式［13-14］。如若為低位阻生牙，可通過傳統(tǒng)劈冠法或微創(chuàng)拔牙法進(jìn)行治療，術(shù)中注意根據(jù)CBCT 影像中IMTM 與下頜神經(jīng)管的位置關(guān)系對(duì)下牙槽神經(jīng)加以保護(hù)［15］。

綜上所述，CBCT 檢查能夠?qū)MTM 與下頜神經(jīng)管的位置關(guān)系進(jìn)行更加清楚、準(zhǔn)確地顯示，效果較曲面斷層片更佳，值得推廣應(yīng)用。